§

Форум

За консультациями обращайтесь по тел. 8-(800)-100-2-765, liga@ligap.ru
Форум предназначен для обсуждения общих проблем здравоохранения!

Штрафы для ЛПУ

23 Декабря 2015
08:12

Здравствуйте,Лига защитников пациентов, скажите, пож-ста, какие штрафы предусмотрены по действующему законодательству для ЛПУ  и в какой бюджет или учреждению они платятся?



Ответить

Уважаемая Алина, в соответсвии со ст. 41 ФЗ №326 Страховая компания не оплачивает медицинскцю помощь, которая по результам экспертизы, оказалась не качественной, накладывает штраф, а не потраченные средства передает в Территориальный фонд (бюджет субъекта), он ведет учет расходования средств на оплату медицинской помощи каждой старховой медицинской организацией.



Ответить

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 г. Москва


Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"


Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля


65. На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.


66. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:


а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:


исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;


уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;


возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;


б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи).


67. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.


68. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.


Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


69. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).


70. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.


71. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.


72. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом.


 


Ответить

Спасибо за ответ, а дефекты в действующем законодательстве РФ как-то классифицируются?



Ответить

  


В соответствии с приложением №8  Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230


"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"


1.1.        Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:


1.1.1.     на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;


1.1.2      на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;


1.1.3.     нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.


1.2.        Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:


1.2.1.     не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;


1.2.2.     повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;


1.3.        Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:


1.3.1.     не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;


1.3.2.     повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).


(п. 1.3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)


1.4.        Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.


(п. 1.4 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)


1.5.        Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.


(п. 1.5 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)


Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения


2.1.        Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.


2.2.        Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:


2.2.1.     о режиме работы медицинской организации;


2.2.2.     об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;


2.2.3.     о видах оказываемой медицинской помощи;


2.2.4.     о показателях доступности и качества медицинской помощи;


2.2.5.     о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.2.6.     о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


2.3.        Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.


2.4.        Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:


2.4.1.     о режиме работы медицинской организации;


2.4.2.     об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;


2.4.3.     о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;


2.4.4.     о показателях доступности и качества медицинской помощи;


2.4.5.     о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.4.6.     о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи


3.1.        Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).


3.2.        Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:


(п. 3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)


3.2.1.     не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;


3.2.2.     приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);


3.2.3.     приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


3.2.4.     приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


3.2.5.     приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).


3.3.        Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:


(п. 3.3 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)


3.3.1.     исключен. - Приказ ФФОМС от 29.12.2015 N 277;


3.3.2.     приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).


3.4.        Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).


3.5.        Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).


3.6.        Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.


3.7.        Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.


3.8.        Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.


3.9.        Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.


3.10.      Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.


3.11.      Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).


(п. 3.11 в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)


3.12       Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.


3.13.      Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.


3.14.      Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.


(п. 3.14 в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)


Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации


4.1.        Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.


4.2.        Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).


4.3.        Отсутствие в первичной документации:


информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.


4.4.        Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).


(п. 4.4 в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)


4.5.        Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).


4.6.        Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.


(п. 4.6 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)


4.6.1 - 4.6.2.       утратили силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130;


4.6.1.     Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы.


(п. 4.6.1 введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)


Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов


5.1.        Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:


5.1.1.     наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;


5.1.2.     сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;


5.1.3.     наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;


5.1.4.     некорректное заполнение полей реестра счетов;


5.1.5.     заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);


5.1.6.     дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.


5.2.        Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:


5.2.1.     включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;


5.2.2.     введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);


5.2.3.     включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;


5.2.4.     наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;


5.2.5.     включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.


5.3.        Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:


5.3.1.     Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;


5.3.2.     Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;


5.3.3.     Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).


5.4.        Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:


5.4.1.     Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;


5.4.2.     Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.


5.5.        Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:


5.5.1.     Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;


5.5.2.     Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;


5.5.3.     Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).


5.6.        Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.


5.7.        Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:


5.7.1.     Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);


5.7.2.     Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;


5.7.3.     Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;


5.7.4.     Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.


5.7.5.     Включения в реестр счетов медицинской помощи:


- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);


- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).


5.7.6.     Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.



Ответить

Разве это действующий перечень дефектов? я думала, что должен быть какой-тореестр с кодом дефекта и процентом штрафа, а этот перечень дефектов.. как бы сказать ни к чему не обязывает..



Ответить

 В этом же документе, только в другой главе. Очень сложные формулы для рассчета. Я не буду их выкладывать, а то форум обрушу. 



Ответить

Создалось ощущение, что как-то вы уклончиво говорите на Лиге защитнеков пациентов... Приложение к дополнительному соглашению № 5 к Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области «Приложение Перечень дефектов оказания медицинской помощи и меры экономической ответственности нашла такой перечень, а в Федеральном значении такого перечня не существует?



Ответить

нашла вот такой федеральный перечень, Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а какой расчет, регионы сами устанавливают % санкции, не могу понять, слова-слова, а конкретика в виде фиксированной суммы или % штрафа существует?


Приложение N 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) С изменениями и дополнениями от: 21 июля, 29 декабря 2015 г.


Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц


1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:


1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;


1.1.2 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;


1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.


1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:


1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:


1.2.2 повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;


1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:


1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:


1.3.2. Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).


1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.


1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.


Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения


2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.


2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:


2.2.1. о режиме работы медицинской организации;


2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи:


2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи;


2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;


2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.


2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:


2.4.1. о режиме работы медицинской организации;


2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;


2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;


2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;


2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи


3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).


3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:


3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;


3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);


3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).


3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:


3.3.1. исключен; Информация об изменениях:


См. текст пункта 3.3.1 3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).


3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).


3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).


3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.


3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.


3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.


3.9. Утратил силу. Информация об изменениях:


См. текст пункта 3.9 3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.


3.11. Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).


3.12 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.


3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.


3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.


Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации


4.1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.


4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).


4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.


4.4. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).


4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).


4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.


4.6.1. Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы.


4.6.2. утратил силу; Информация об изменениях:


См. текст пункта 4.6.2


Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов


5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:


5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета:


5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; 5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;


5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов;


5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);


5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.


5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:


5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;


5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);


5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;


5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;


5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.


5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:


5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;


5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;


5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).


5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:


5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;


5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.


5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:


5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;


5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации:


5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).


5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.


5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:


5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);


5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;


5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;


5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.


5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).


5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.


Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/12182428/#ixzz41uSB91T8



Ответить

 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н

"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" глава 11



Ответить

Наконец-то увидела, в этом приказе есть формула 127.4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:


H=PT*K где: РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;


K - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля, этот перечень находится там же Приложение N 8 и из этого перечня как раз и определяется коэффициент К по соответствию с нарушениями из перечня, то есть если услугаОМС стоила для государства например 1000, то если обнаружен дефект из перечня по коду 4.2, то смотрим чему К соответствует по коду дефекта Размер Код дефекта согласно Перечню оснований К=0,1 3.1; 3.2.1; 4.2; 4.3 К=0,3 3.2.2; 3.12; 3.13 К=0,4 3.2.3; 3.3.2 К=0,5 1.5; 3.4; 3.5 К=0,6 3.8 К=0,7 3.7 К=0,8 3.8 К=0,9 3.2.4; 3.11; 3.14; 4.4 К=1,0 1.4; 3.2.5; 3.10; 4.1; 4.5; 4.6; раздел 5 Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц


1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:


1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;


1.1.2 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;


1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.


1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: 1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:


1.2.2 повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;


1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:


1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:


1.3.2. Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).


1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.


1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.


Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения


2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.


2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: 2.2.1. о режиме работы медицинской организации;


2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи:


2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи;


2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи;


2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.


2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:


2.4.1. о режиме работы медицинской организации;


2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;


2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;


2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи; 2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи


3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).


3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:


3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;


3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).


3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:


3.3.1. исключен; Информация об изменениях: См. текст пункта 3.3.1 3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).


3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).


3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).


3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.


3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.


3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.


3.9. Утратил силу. Информация об изменениях: См. текст пункта 3.9 3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.


3.11. Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). 3.12 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.


3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.


3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.


Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации 4.1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.


4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).


4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.


4.4. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).


4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).


4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.


4.6.1. Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы.


4.6.2. утратил силу; Информация об изменениях: См. текст пункта 4.6.2 Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов


5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:


5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета:


5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;


5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;


5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов;


5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);


5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.


5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:


5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;


5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);


5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;


5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; 5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.


5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:


5.3.1. Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;


5.3.2. Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;


5.3.3. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).


5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: 5.4.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;


5.4.2. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.


5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:


5.5.1. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;


5.5.2. Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации:


5.5.3. Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).


5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. 5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: 5.7.1. Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);


5.7.2. Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; 5.7.3. Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;


5.7.4. Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.


5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).


5.7.6. Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.



Ответить

то есть 1000*0,1=100, а 900 лпу вернет уплаченных ранее государственных денег государству. санкция для лпу в данном случаи в уменьшении оплаты. Там же есть формула для расчета штрафа..



Ответить

А при наличии нескольких дефектов, и определении нескольких коэффициентов К, как ведется расчет, выбирается наибольший коэффициент или коэффициенты суммируются?



Ответить

 Эти вопросы решают эксперты страховой компании, основываясь на подзаконных актах, в том числе внутренних. 



Ответить