Новости

Петербуржцы перестали жаловаться на взимание денег в городских клиниках

Как в ОМС проникает настоящая страховая медицина и нужны ли пациентам страховые поверенные? На этот и другие вопросы «Доктора Питера» отвечает Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада, генеральный директор компании «Капитал Полис».

 

- Алексей Николаевич, Минздрав ввел в систему ОМС новую должность — страхового представителя. Как ваши страховые представители работают с пациентами и насколько целесообразно было введение этой должности?

- Когда, по новым правилам, потребовалось ввести страховых представителей, ими стали специалисты, которые и прежде работали с пациентами. Только их задачи в части защиты прав застрахованных стали намного шире и сложнее. Могу точно сказать, что наши услуги не стали хуже с их появлением. Наоборот, статистика показывает, что со второго квартала, когда мы ввели страховых представителей, у нас даже количество жалоб сократилось: если в первом было 204 зафиксированных жалобы (из них 17 - на качество медицинской помощи, обоснованными признаны 13), то во втором квартале — 119 жалоб, из них на качество — 4, обоснованными признаны 3). Теоретически так и должно быть. Но на основе данных по двум кварталам однозначные выводы делать нельзя, пока мы просто смотрим на цифры. Надо время, чтобы понять, что на них повлияло: работа страхового представителя или работа по экспертизе качества, которую мы проводим из года в год. Например, в 2015 году мы провели 50 тысяч экспертиз, в том числе качества медпомощи. Причем экспертизы не только плановые, но и по жалобам пациентов. Мы заинтересованы в том, чтобы наши застрахованные были довольны лечением, поэтому регулярно их опрашиваем - выясняем удовлетворены ли они медицинской помощью (по телефону или с помощью анкетирования). На основании полученной информации даем рекомендации руководству больниц и поликлиник.

Читайте также: Как обследуют петербуржев с полисом ОМС в центрах здоровья

А в целом система страховых представителей для Петербурга не ноу-хау, она давно работает во всех крупных стационарах: там представитель одной из страховых медицинских организаций (СМО) следит за соблюдением прав всех застрахованных в системе ОМС при получении медицинских услуг, наша зона ответственности — Покровская больница.

- Все ли жалобы обоснованы? На что жалуются чаще всего?

- Обоснованными признаются около 80% жалоб. Чаще всего жалуются на организацию медицинской помощи в поликлиниках. Жалоб на длительные сроки при плановой госпитализации практически нет — наших застрахованных госпитализируют своевременно.

- Под «организацией медпомощи» вы понимаете и срыв сроков своевременной диагностики?

- Жалобы на предоставление КТ или МРТ-диагностики, действительно, бывают. В сроки, установленные законодательно, клиники иногда не укладываются, поскольку в этом году они были сокращены: для КТ, например, с 30 до 20 рабочих дней, а при подозрении на онкологию - до 10 рабочих дней. Но мы оперативно реагируем на эти жалобы и справляемся с проблемой.

- Человек поступает в больницу с пиелонефритом, но просит (раз уж все равно оказался в больнице) сделать диагностику, скажем, шейного отдела позвоночника. Клиника отказывает, он жалуется в СМО. Как реагируют на такие жалобы страховщики?

- Есть четко прописанные процедуры, по которым, в соответствии с клинико-статистическими группами (КСГ), назначается обследование и лечение. Если услуга, о которой просит пациент, не входит в стандарты оказания медицинской помощи, действующие для его диагноза, то никакая страховая компания ее не согласует. А если медучреждение эту услугу все-таки окажет без весомых аргументов в ее необходимости, и эксперты СМО выяснят это в ходе проверки, то клинике откажут в ее оплате.

- Терфонд ОМС утверждает, что в стационарах есть (должны быть) все необходимые препараты для лечения, а если какое-либо лекарство или расходные материалы предлагают приобрести, не предложив бесплатной альтернативы, надо сразу обращаться в страховую компанию. Но лекарство нужно здесь и сейчас, а клиники в кризис не всегда могут покупать современные препараты. Что лучше для исхода лечения — жаловаться в страховую и когда-нибудь получить лекарство или купить его самому?

- Если есть жалобы на отсутствие препаратов, страховщик обращается в клинику, и они там находятся. Сейчас везде экономическая ситуация непростая, и в государственных клиниках и в частных. Мое мнение: если руководство не понимает, как сделать так, чтобы минимальный набор препаратов был в больнице всегда, то это проблема не системы здравоохранения, а конкретного управленца. Финансирование больниц достаточное, чтобы обеспечить хотя бы минимально необходимым набором лекарств и диагностикой. Да, сверхсовременными лекарствами, возможно, они обеспечить не могут, не во всех больницах есть МРТ, не везде есть комфортные палаты и хорошее питание. Но тот минимум лекарств, который от них ожидают, должен быть. В конце концов, государственным клиникам разрешается зарабатывать на платных услугах и расходовать заработанное на те же лекарства.

- Но есть ситуации, в которых врач честно предлагает альтернативу: либо не очень современный препарат - бесплатно, либо высокоэффективный - за свой счет. Пациент (родственники) выбирает «хороший», а потом жалуется в свою СМО, что его «заставили» купить дорогое лекарство. Как СМО относится к этому?

- Я считаю, что это нормальная практика, когда пациенту предоставляют право выбора. Нужно просто все правильно оформить. Если такого оформления нет, мы вынуждены принимать меры — учреждение должно будет вернуть деньги пациенту. Но я могу вам сказать, что за последние два года такие жалобы исчезли совсем. Их нет. Здесь, вероятно, две причины. Первая - деньги перестали брать «на ровном месте». Вторая - видимо, пациенты (их родственники) понимают, что предложение звучит не потому, что врач хочет на этом лекарстве нажиться, а потому что оно более эффективное.

Читайте также: Топ-10 бесплатных медуслуг, за которые незаконно требуют деньги

- Если пациент с полисом добровольного медицинского страхования (ДМС) госпитализируется в государственную клинику, у него будут проблемы с лекарствами, задержкой обследований?

- Если страховая программа предусматривает покрытие всех необходимых во время лечения  расходов, то он лишен любых проблем. Лечится он препаратами, предусмотренными стандартами, решение о необходимости их использования принимает врач, ограничений, по сути, нет. Если требуется дорогой препарат, который клиника не закупает, и он действительно необходим пациенту по показаниям, врач связывается со страховой компанией и мы его привозим.

- Когда завершалась программа модернизации системы здравоохранения, в ОМС говорили, что добровольное медицинское страхование и частная медицина станут невостребованными, поскольку оборудование и уровень обслуживания в государственной системе здравоохранения будут сопоставимы с тем, что обеспечивает полис ДМС и частные клиники.

- Отчасти эти надежды оправдались - в плане возможностей государственная медицина сделала большой шаг вперед. В Петербурге есть районные поликлиники, которые по своему оснащению и антуражу не уступают частным клиникам. Но при выборе пациенты оценивают не только рациональные, но и эмоциональные аргументы. Показательный пример: в некоторых регионах чиновники имеют полисы ДМС в соцпакете. У них спрашивают: «Зачем вам ДМС, когда есть ОМС?». По-моему, ответ очевиден.  

И кроме того, говоря о необходимости предоставлять помощь бесплатно, чиновники сами подталкивают государственные учреждения к наращиванию объемов платных услуг. Много ли найдется пациентов, готовых оплатить, скажем, высоко-технологичное лечение из своего кармана? А деньги зарабатывать надо, значит, большие заработки учреждению может обеспечить только ДМС.

- Что для страховой компании более прибыльно ДМС или ОМС?

- Говорить о прибыльности в системе ОМС нет смысла: прибыль равна нулю, мы работаем без прибыли — все уходит на покрытие необходимых затрат. Кроме того, мы всегда участвуем в социально значимых городских проектах – создании сall-центров, пунктов забора биоматериалов, «вежливых регистратур»… Это тоже солидные расходы.

- Чем в кризис отличаются сложности в системе ДМС и ОМС?

- Отличий немного. В системе ОМС, где работают в основном государственные клиники, главная проблема – недофинансирование. Хотя нельзя сказать, что оно критичное, по большому счету они финансируются неплохо, нам есть с чем сравнивать. В ДМС много частных клиник, но и у них та же проблема – деньги. Стоимость медуслуг растет, они ищут пациентов, а их число сейчас сокращается, потому что сокращается платежеспособность пациентов. А в кризисные времена, если есть возможность получать бесплатный не очень вкусный хлеб в государственной булочной, человек не станет тратить деньги на вкусный хлеб в коммерческом магазине.

Для страховщиков это тоже проблема – с ростом стоимости медицинских услуг в медицине мы должны увеличивать стоимость полисов.

- Как она вырастет в 2017 году?

- Цена полиса ДМС растет медленнее, чем цены в клиниках: если медицинские услуги в целом дорожают на 20%, стоимость полиса вырастает в среднем на 5-10%. В 2017 году, мы прогнозируем такой же рост. Причем при формировании цены страховщики ориентируются на рост стоимости медуслуг в текущем году, не заглядывая в будущее, иначе стоимость полиса может вырасти так, что клиент эти суммы осилить не сможет.

-  Вы можете сделать прогноз ситуации на рынке медицинского страхования на будущий год?

- Результат первого полугодия 2016 года — рынок в Петербурге стагнирует, то есть не растет не падает: 0,1% роста. А в целом по России рынок немного растет - +4%, в Москве рост составил 14%. И эти показатели сохраняются второй год подряд. В 2017 году ситуация не сильно изменится, рынок добровольного медицинского страхования будет продолжать стагнировать. Если он не будет падать, это будет уже неплохо, если вырастет на 5% - очень хорошо.

- В петербургской системе ОМС осталось всего две городские (региональные) компании. Испытываете ли вы давление со стороны всероссийских страховых компаний? Поддерживает ли свои компании город?

- Город, конечно, мог бы поддержать, но этого не происходит. Например, для нас — огромная проблема открыть пункт выдачи полисов в районной поликлинике, потому что изначально у нашей компании не было районов, мы работали по производственному принципу. Но никакой поддержки мы не находим. А то, что отсутствие поддержки региональных компаний чревато последствиями, стало понятно после ухода с рынка «Авесты» и «АСК-меда». Такими темпами в Петербурге все страховые организации станут московским. Дальше дело дойдет до того, что медучреждения станут московскими филиалами? Доживем и до времен, когда комитет по здравоохранению тоже московским станет?

При этом все понимают, что чем меньше страховщиков, тем меньше конкуренции между участниками рынка, а в результате — качество лечения ухудшается, растут цены.

Что касается давления, то региональные компании испытывают его не только со стороны крупных федеральных страховщиков, у которых есть деньги на масштабную агрессивную рекламу, на открытие дополнительных площадок. На первом месте по силе давления - Центробанк, ужесточающий нормы и правила, которым необходимо соответствовать. Нас заставляют вступать в саморегулируемую организацию, содержание которой стоит денег, вводят новый план счетов, который требует серьезных затрат на обновление IT-платформы, принимают новые правила по увеличению уставного капитала. Совершенно непонятно, зачем компании, работающей в системе ОМС, уставный капитал в 120 млн рублей? Ужесточаются нормативы по размещению собственных средств и резервов, тем самым сокращаются возможности, с помощью которых можно покрывать расходы, и усложняется ситуация на рынке.

- С другой стороны, «Капитал Полис», хоть и региональная, но не такая уж и маленькая компания.

- Для Петербурга – да, если не крупная, то одна из крупных региональных компаний. Из 260 российских страховых компаний по итогам полугодия 2016 года мы — на 76-м месте. То есть - крепкий середняк. Но страховой рынок, как ОМС, так и ДМС сильно сконцентрирован, первые 20 компаний контролируют около 80% рынка. А первые чуть ли не 100 — чуть ли не 99%.

- Не стоит ли в таком случае с ДМС идти в регионы, где рынок все-таки растет?

- Для региональных компаний, таких, как наша, главное - не распыляться. Мы всегда были сконцентрированы на Петербурге и в другие регионы идем только за нашим клиентом — петербургской компанией, которая открывает филиалы в других регионах страны и заключает договор с «Капитал Полис». Мы создали службу ассистанса, заключили договоры с ведущими медицинскими учреждениями в стране по всем регионам и можем организовать добровольное медицинское страхование в любом городе России. Но при этом мы не открываем там филиалы и не продаем там наши полисы, мы обслуживаем только петербургские компании. Думаю, что это и есть путь к успеху для регионального страхового бизнеса: «Макдональдсы» и «Кока-кола» есть во всех городах мира, но рядом с ними всегда есть местные бренды, которые пользуются популярностью.

Валентин Сорокин

 

---

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей