§

Новости

Федор Михайлов: оплата «по услуге» в системе ОМС — это грабли
17 Марта 2014 г.

Развернувшиеся в СМИ споры о системе обязательного медицинского страхования (ОМС) превратились в нескончаемый поток взаимных претензий. Они подвигли заместителя председателя Ассоциации страховых медицинских организаций Петербурга Федора Михайлова изложить свое видение необходимых изменений в системе ОМС, которое он опубликовал в блоге на сайте «Доктор Питер».

 

В посте, опубликованном на сайте, Федор Михайлов говорит о том, что дискуссии о системе обязательного медицинского страхования ведутся не только на страницах СМИ. И отвечает «очень ответственным лицам», предложивших ему сформулировать: «Что у нас не так и что нужно делать?». 

- Буквально накануне я отвечал на несколько очень узких вопросов корреспондента «Доктор Питер», и он правильно изложил мои ответы на его вопросы в статье, но главные проблемы остались без внимания, поэтому формулирую здесь: 

1. Главной проблемой эффективного использования средств ОМС является широко применяемая, но ошибочная оплата «за услуги». Вдвойне ошибочно выделять в отдельные тарифы и отдельно оплачивать лабораторные анализы и диагностические исследования. 

Оплата «по услуге» в бесплатном здравоохранении – это «грабли», которые описаны в десятках зарубежных научных трудов 20-30-летней давности, но мы исправно на них наступаем. 

От этого способа оплаты давным-давно отказались все передовые страны, потому что «Внедрение способа оплаты по услуге приводит к значительному росту количества выполняемых услуг». Проконтролировать обоснованность таких «услуг» не смогли куда более богатые экономики… 

2. Главной причиной негативных взаимоотношений между страховым и медицинским сообществами являются пресловутые «штрафы» и экспертиза качества медицинской помощи. Но они заложены в нормативных документах, которые сегодня все обязаны соблюдать. 

По моему мнению, контроль качества медицинской помощи путем проведения экспертиз не может быть функцией страховой компании. Страховые компании и вообще страховая модель здравоохранения нужны совершенно для другого. Они нужны, как инструмент оптимальной организации и эффективного расходования выделяемых государственных средств в конкурентной среде медицинских организаций. Конечно, страховщики должны проверять предъявляемые им счета и их соответствие реально оказанным услугам (объему помощи), но без «нравоучений» по поводу того «почему сделано это, а не это, почему так, а не сяк и т.п.».

 

Что же касается оценки качества медицинской помощи, то этим могут заниматься только профессиональные медицинские структуры: в стратегических вопросах – это профессиональные медицинские ассоциации, а в острых сиюминутных – судебно-медицинские организации. Потому что качество и удовлетворенность достигаются не числом экспертных проверок, а созданием конкурентной среды. 

Два слова о «штрафах»: на мой взгляд, в условиях крайне ограниченных ресурсов, а тем более на этапе создания и становления системы, их вообще не должно быть. Может быть, только оплата за «сделано то, что надо» или неоплата за «не сделано» или «сделано не то». 

Нельзя платить просто за то, что сделано. Всегда надо платить за то, что нужно. Но необходимо четко определить, что же нужно и это вовсе не сегодняшние стандарты (МЭСы, КЭСы и т.п.). Сегодня все стандарты и протоколы разрабатываются по нозологиям. То есть, речь идет о стандарте, когда подразумевается, что диагноз уже известен. Фактически это формализация информации, содержащейся в учебниках и научных трудах. Конечно, такие материалы тоже не лишни, но куда важнее определить и формализовать, что должно быть сделано, когда диагноза еще нет, когда есть некий набор жалоб и результаты первичного осмотра. Когда врач на свое усмотрение решает, что назначить, что порекомендовать, а что просто посоветовать. Если решить эту задачу, то будет устранена причина массы конфликтных ситуаций, а главное, это действительно повлияет на качество помощи и ее результаты.

 

3. Очень серьезной проблемой системы ОМС мне видится то, что ее начали создавать с формулирования и активного внедрения санкций (штрафов). Еще страховой модели, как таковой нет, а санкции уже есть, причем не только во взаимоотношениях ЛПУ со страховыми компаниями, но и между другими участниками ОМС. 

Практически вся система ОМС пронизана штрафами или их смысловыми аналогами. Но «штрафы», как способ управления – это показатель дефектности модели. Это говорит о том, что ни у одного из участников модели собственные цели не совпадают с целью модели. А задачи модели и способы их решения формулируются вопреки причинно-следственным связям, поэтому требуют столь грубого административного вмешательства, как штраф. 

Получается, что без штрафных санкций такая модель функционировать не может. В долгосрочной перспективе такие «штрафы» перестают быть «штрафами», становясь «прогнозируемыми потерями». Они перестают нести мотивационный смысл в масштабах всей медицинской организации, но используются внутри организации для создания и поддержания образа внешнего «причинителя всех бед». Иногда это выгодно для внутреннего управления, т.к. можно списать внутренние проблемы на внешнего агента. Что же касается экономических потерь ЛПУ непосредственно от «штрафов», то они иллюзорны, т.к. восполняются иными способами и в результате медицинская организация получает ровно столько, сколько ей распределено, вне зависимости от того были «штрафы» или нет. Однако, участвуя в этой системе, медицинская организация вынуждена внутри себя отвлекать немалые ресурсы на создание и функционирование специальных служб, обеспечивающих взаимодействие с системой. 

С точки зрения организации медицинского обеспечения – это неправильная модель, т.к. она не соответствует интересам государства (общества), она не удовлетворяет потребности граждан (пациентов) и многим непонятна, она негативно воспринимается медицинским сообществом, она справедливо критикуется специалистами по страхованию, поскольку не является «страховой» и лишь ее администраторы убеждают всех в обратном. 

Система должна быть иной: 

1. Государство определяет программу и устанавливает все тарифы, контролирует целевое использование выделяемых средств. 

2. Страховые компании организуют медицинское обеспечение и сопровождают своего застрахованного. Для этого страховые компании должны стать «разными». Программа и тарифы едины, но перечень учреждений, где можно лечиться, особенности доступа к этой помощи – разные («с направлением» или «без направления», «только в эту поликлинику» или «в любую» и многие другие нюансы). 

3. Медицинские организации оказывают помощь в соответствии с договорами со страховыми компаниями и получают оплату по установленным государством тарифам. Условия приема пациентов по этим договорам должны быть публично доступны.

 

4. Страховые компании не проводят экспертизы качества, они и так знают, где лучше, а где хуже. Вопросы «качества» регулируются договорными отношениями: если к медицинской организации есть претензии, то с ней в целом или на какие-то отдельные виды деятельности просто не заключается договор. Штрафов нет. 

5. Граждане осознанно выбирают страховую компанию, понимая разницу между ними в последующих возможностях доступа к медицинской помощи.

 

6. Страховые компании не получают вознаграждений от штрафов, потому что их нет, но претендуют на процент от сэкономленных средств.

 


 

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей