§

Новости

Юрий Комаров: Почему система ОМС полностью не подходит России?
13 Июля 2015 г.

Аналитическая записка для Администрации Президента РФ и для Правительства РФ.

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив     

                                                                 

Содержание.

1.Введение. В чем иллюзорная привлекательность ОМС?

2.Кратко о медицинском страховании в Германии

3.Кратко о медицинском страховании в Нидерландах

4.Кратко об обязательном медицинском страховании в России

5.Общие выводы по системе ОМС

6.Почему это произошло?

7.Можно ли усовершенствовать и улучшить модель ОМС в России?

8.Альтернатива всегда есть

9.Финансирование медицинских услуг

10.Выводы и предложения

 

1.Введение. В чем иллюзорная привлекательность ОМС?

Вообще-то, страхование по своей сути- это возмещение возможных потерь (затрат) застрахованного при наступлении для него страхового события, а обязательное медицинское страхование (ОМС)- это возмещение затрат застрахованного на медицинскую помощь при наступлении страхового события. И тут не столь важно, кто и как оплачивает эти затраты, а важно, что именно это возмещение осуществляется за счет застрахованного из фонда оплаты труда и выплаченных ими налогов.

О системе ОМС и в России, и в некоторых зарубежных странах написано немало. Но беда в том, что у лиц принимающих кардинальные решения, даже в сфере здравоохранения, времени на прочтение отдельных работ нет, нет времени на то, чтобы детально вникнуть в суть проблем, и они, как правило, руководствуются в своей деятельности общими взглядами и мнениями ближайших соратников, которые, к сожалению, не всегда объективны и полностью компетентны. В этом отношении показательным примером является «команда» недоброжелателя нашей страны Президента США Р.Рейгана, составленная из самостоятельных и инициативных Нобелевских лауреатов, предложивших модель «рейганомики». Сам видел, как Рейгану, выступавшему по ТВ, задавали вопросы и он говорил, что, конечно сам может ответить, но лучше его проблему знает такой-то специалист и представлял его телезрителям. Это показывало наличие команды.

Зародилась система ОМС в странах, которые исторически ориентировались на систему социального страхования, и это очень важно.  Успешный опыт этих отдельных стран по развитию страхового механизма, когда осуществляется конкуренция между страховщиками и между медицинскими учреждениями в сочетании с соплатежами населения и общественно-частным партнерством (Public-privat partnership), создал иллюзию, что его применение в России повысит качество и доступность медицинской помощи и, что особенно было важным для властей, сделает всю медицинскую инфраструктуру самоокупаемой без дотаций со стороны бюджета.

 С высоты орлиного полета система ОМС, как конкурентно-рисковая модель, выглядит достаточно привлекательно, поскольку:

-ОМС является  государственной системой и как бы  не снимает государственной ответственности за оказание медицинской помощи гражданам, хотя в РФ денежные средства идут через частные коммерческие страховые организации

-снижается финансовая нагрузка на бюджеты всех уровней, а так называемые «страховые взносы» изымаются из фондов оплаты труда и их плательщиками по сути являются работники из-за неполной оплаты их труда; страхование в настоящее время- это действующая государственная политика, однако роль государства в реализации страхового процесса второстепенная (оно контролирует соблюдение законодательно закрепленных норм и правил), что диссонирует с государственной ответственностью

-создается видимость социальной справедливости: богатый платит за бедного, работающий- за неработающего, здоровый- за больного

-медицинское страхование-это процесс социальной защиты застрахованных при наступлении страхового события, осуществляемый страховщиком

-плательщики медицинских услуг отделены от тех, кто их оказывает, что как бы исключает коррупционную составляющую; функции заказчика, исполнителя и контроля за исполнением медицинских услуг разделены

-ОМС- это рыночная модель, в которой товаром является не здоровье и не медицинская помощь, а медицинская услуга, что автоматически относит здравоохранение к сфере обслуживания, где, как и в экономике, рыночные отношения преобладают; пациенты становятся клиентами и т.д.

-оплата медицинских услуг- это страховое обеспечение застрахованных граждан, реализуемое при наступлении страхового события (заболевания или травмы); отказать медицинскому учреждению в оплате медицинской помощи означает отказать застрахованному в страховом обеспечении

-ОМС- это безлимитный  законом установленный вид страхования, и обязательства страховщика должны быть реализованы вне зависимости от его финансового обеспечения; при этом возмещаются затраты, понесенные конкретным застрахованным пропорционально размеру нанесенного ущерба, строго пропорционально затратам на медицинские услуги

-основной финансовый риск дисбаланса между реальной стоимость и объемом гарантированной медицинской помощи ложится на страховщика, а государство здесь не причем

-квотирование объемов гарантированной медицинской помощи определяется через страховую сумму, на которую застрахованный вправе рассчитывать

-в основе страховой модели находится договорной процесс между всеми участниками и субъектами ОМС и им определяются взаимовыгодность и возмездность

-застрахованные по ОМС граждане обладают равными правами на возмещение страхового события и потому вправе рассчитывать на равное страховое обеспечение в идентичных случаях, а разная цена на одни и те же медицинские услуги в разных медицинских учреждениях нарушает этот принцип

-между пациентом и медицинским учреждением появляется посредник, в задачи которого должны входить обеспечение прав застрахованного, контроль за объемами и качеством медицинской помощи, защита интересов пациентов.

Казалось бы, создается саморегулируемая солидарная  и самодостаточная система соотношения спроса и предложения, финансового наполнения с установленными правилами  и порядками взаимодействия субъектов, функционирующая при минимальном вмешательстве со стороны государства, устанавливающим правила  работы системы в целом и ценообразования, и в этом ее особенная привлекательность для руководства страной.

Особенно остро проблемы ОМС возникали несколько раз. В первый раз это было в конце 1980-х- начале 1900-х годов, когда «рухнул» бюджет страны и нужно было изыскивать какие-то хотя бы временные меры по финансовой поддержке здравоохранения. К сожалению, тогда никто не стал вникать в существо процесса медицинского страхования, решили создать бюджетно-страховой гибрид и при подготовке соответствующего законопроекта споры велись, главным образом, вокруг размеров «страхового взноса». Второй раз- спустя двадцатилетие, когда стало ясно, что мы создали что-то не то и ожидаемые преимущества медицинского страхования так и не проявились. Президент РФ неоднократно ставил вопрос о необходимости коренных изменений в системе ОМС, даже не рассматривая альтернативные варианты, которые на самом деле никто не предлагал. Правда, периодически возникал совершенно провальный и неприемлемый вариант возвращения к советской бюджетной системе, мотивируя это тем, что тогда получаемые результаты корреспондировали с затратами, формировавшимися по остаточному принципу. Нужно сказать, что в то время в здравоохранении были свои дефекты и достоинства; дефекты нужно было бы ликвидировать, а достоинства- сохранить и развить. Но было разрушено все, и частично только сейчас кое-что восстанавливается, но не в лучшем виде. При этом тогда как бы соблюдалось равенство в бедности. Говорили также, что эта система базировалась на прогрессивных семашкинских принципах, одобренных ВОЗ. Однако эти принципы так и не были до конца внедренными, а один из них (участие широких масс трудящихся в решении проблем здравоохранения) так и не получил в условиях тоталитарности своего внедрения в силу своей демократичности. Некоторые утверждали, что Алма-Атинская конференция 1978 г. подтвердила тот факт, что советская система здравоохранения была наилучшей. Однако это не так, и в этом можно убедиться, если внимательно прочитать Алма-Атинскую декларацию. Таким образом, реальной альтернативы ОМС до недавнего времени в стране не было. В тоже время получившаяся в России модель ничего общего со страхованием не имеет, но об этом в деталях позже.

И это происходит на фоне выраженного систематического государственного контроля и государственной поддержки здравоохранения и системы ОМС. Так, были выделены немалые средства на национальный проект «Здоровье», который, однако, не привел к параллельному улучшению здоровья граждан, поскольку клиническими руководителями отрасли он был ориентирован на оказание «тыловой» медицинской помощи, а не на улучшение здоровья или развитие ПМСП. Кстати, если в развитых странах формируются и реализуются программы улучшения здоровья, то в нашей стране- программы развития здравоохранения, что далеко не одно и тоже. К сожалению, до сих пор считается, что хороший врач или клинический исследователь может стать хорошим руководителем территориального здравоохранения и простого врачебного опыта достаточно, чтобы реализовать медицинское страхование и правильно организовать медицинскую помощь. Между тем, для этого нужны специальные знания и умения, которыми даже не обладают главные врачи, не говоря уже о лечащих врачах. Например, как организовать систему охраны здоровья при межсекторальном подходе и медицинскую помощь при взаимодействии различных медицинских учреждений, этапность и многоуровневость медицинской помощи, маршрутизацию пациентов, профилактическую работу на территории, оценку результатов по управляемым показателям здоровья (например, по предотвратимой смертности) и т.д.- это прерогатива не клиницистов, а специалистов по общественному здоровью и организации здравоохранения. Именно с непрофессионализмом чиновников от медицины связаны все нарастающие дефекты в организации медицинской помощи, в ее доступности, в законодательной поддержке, в дискредитации основополагающих принципов здравоохранения, в постоянных шараханиях и в предлагаемых ничем не обоснованных мероприятиях, что ведет к ухудшению здоровья и неудовлетворенности пациентов и медицинских работников. Так,74% врачей почему-то не приемлют эту систему, доступность медицинской помощи  с  развитием системы ОМС систематически снижается, а пациенты не становятся удовлетворенными.

Между тем, на «модернизацию» здравоохранения впервые были выделены значительные суммы (629 млрд. руб., в том числе 460 млрд. нам 2 года за счет повышения ставки ОМС до 5.1%).На эти средства было закуплено чрезмерное число дорогостоящей техники, и отдельные медицинские клиники были приведены в порядок. Теперь у нас в Москве непонятно зачем больше компьютерных томографов, чем во всей Германии, что свидетельствует о нерациональности произведенных затрат и отсутствии представлений об этапности медицинской помощи, включая многоуровневые обследование, обеспечение медикаментами, оказание лечебной и реабилитационной помощи. При этом по данным Росздравнадзора приобретенная новая дорогостоящая  техника (МРТ, КТ, маммографические аппараты, флюорологическое оборудование, УЗ-аппараты, ангиографические комплексы и др.) используется в течение суток в несколько раз менее активно, чем в сопоставимых странах и частных клиниках, что свидетельствует либо о не налаженном потоке пациентов, либо о завышенных заявках. И в том, и в другом случае- на лицо не эффективное расходование выделенных средств.

 Возникает вопрос, почему вроде бы успешная для некоторых стран модель медицинского страхования не только не состоялась в России, но и по своей логике привела к значительным дефектам в организации медицинской помощи, обусловленным негласным переводом здравоохранения из социальной сферы (под протекцией государства) в экономическую (как бы самодостаточную).  И тут дело не в отсутствии в стране многолетних традиций социального страхования и не в значительном искажении страховых принципов и основ, а в том, что эта система полностью не подходит к условиям России и менталитету россиян. Но об этом далее.

Возвращаясь к проблеме смертности, нужно сказать, что стала расти смертность в возрастах 35-44 года, никак не связанная со старением населения и традиционно значимыми причинами смерти (болезни системы кровообращения, новообразования, травмы), а от относительно легко предотвратимых причин. Это данные Счетной палаты РФ и ВОЗ, которые Минздрав РФ категорически отвергает. Одновременно стала расти больничная летальность (и смертность после выписки), что никак нельзя объяснить постарением населения хотя бы потому, что пожилых людей госпитализируют неохотно.

Видимо, настала пора разобраться со всем этим и в итоге ответить, как минимум, на 2 вопроса: создали ли мы в России систему обязательного медицинского страхования и каковы перспективы ОМС вообще, и в РФ в частности. Этому и будет посвящена аналитическая записка. Она составлена по разным материалам так, что с ней можно ознакомиться как в целом, так и по отдельным частям. Надо сказать, что в мировой практике система ОМС не продемонстрировала своих преимуществ. Напротив, ее крупные недостатки способствовали присоединению  целого ряда стран (Дания, Финляндия, Швеция, Норвегия, Португалия, Испания, Италия, Греция, Ирландия, Казахстан) к странам с бюджетным финансированием (Великобритания, Австралия, Канада, Новая Зеландия, Белоруссия, Украина), т.е. к государственно-бюджетной системе. Единственная страна (помимо России) перешедшая из бюджетного финансирования в систему ОМС- это Израиль. Кстати, специалисты именно из этой страны способствовали становлению ОМС в России в ее нынешнем виде. В подавляющем большинстве стран с медицинским страхованием за счет страхования оплачиваются все виды медицинской помощи (поэтому программ ОМС там нет), за исключением некоторых видов, внесенных в специальный список. В этот список занесены все косметические услуги,  частично услуги стоматолога (как правило, до 18 лет бесплатные) и приобретение некоторых лекарственных препаратов вне установленного перечня лекарственных средств. В Прибалтийских странах и странах Восточной Европы также стало развиваться медицинское страхование, что вызывает периодические протесты со стороны пациентов и врачей. Но вначале немного представим себе систему страхования в некоторых наиболее продвинутых странах. Здравоохранение в США рассматривать не будем, т.к. это самая затратная модель (15% ВВП и свыше 10 тыс. долл. на человека в год), страховые медицинские организации являются частными и коммерческими, т.е. извлекающими прибыль из лечения и пытаются капитализировать здоровье человека, в состав наиболее крупных из них входят подчиненные им медицинские учреждения, что ограничивает возможность их конкуренции. Основными принципами в США является «бизнес на болезнях» и «перевод острой боли в хроническую», т.е. все хотят «заработать» на болезнях, излишних консультациях и назначениях, независимо от оплаты- за счет пациента или от страховых организаций из программы помощи пожилым и малоимущим. Наиболее продвинутыми в системе ОМС являются Германия, первая вступившая на эти рельсы, и Нидерланды, формирующие систему с учетом мирового опыта. Начнем с их описания.

2. Кратко о медицинском страховании в Германии.

Германия одна из самых развитых стран мира, на ее долю приходится более 8% мирового ВВП и свыше 30% европейского ВВП, и  она одна из самых густонаселенных стран с населением в 83 млн. человек. И хотя темпы роста затрат на здравоохранение опережают темпы прироста ВВП, однако впервые с 1969 г. в Германии не предусматривается рост государственного долга, который сейчас составляет 76% ВВП.

О бисмарковской модели, внедренной в 1883 г. по специальному закону, написано немало. К этому можно добавить лишь отдельные штрихи. Доля затрат на здравоохранение в Германии достаточно высока и составляет 11.5% ВВП. Однако, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты Бундестага. Растет число жалоб граждан, что подтверждает недавно проведенное исследование в земле Нижняя Саксония, страховые организации стремятся сократить расходы на оказание медицинской помощи и увеличить поступления в виде взносов, идет систематическое сокращение перечня бесплатных медицинских услуг и медикаментов, страховщики систематически сокращают расходы на профилактику как невыгодные. Доля пенсионеров в Германии сейчас составляет 18%, а к 2035 г. она возрастет до 35%. В связи с достаточно высокой продолжительностью жизни и в целях уменьшения нагрузки на пенсионную систему возраст выхода на пенсию в Германии в 2008 г. был повышен до 67 лет. Согласно системе обязательного пенсионного страхования работник, имеющий средний по стране заработок, при выходе на пенсию будет получать ежемесячно 1000 евро, к которым 25-40% будет доплачивать предприятие. Именно в Германии в явном виде проявилось несовпадение между временем, когда люди могут позволить себе оплатить услуги здравоохранения (работающие, в зрелом возрасте) и когда они в них действительно нуждаются (в начале и в конце жизни, нетрудоспособные). Поэтому солидарность рассматривалась там не только с этических позиций равного доступа к медицинской помощи, но и как наиболее рациональный способ в рыночных условиях распределения оплаты медицинских услуг в течение всей жизни каждого человека с учетом элементов риска и с потенциальным покрытием катастрофически растущих расходов на некоторые медицинские вмешательства. Там в связи с ростом ОПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не те, кто работает, а дети, инвалиды и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь по системе ОМС в течение последних 15–20 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить размер страховых взносов, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты, где мне довелось присутствовать, обсудив это предложение правительства в деталях, врачи его отвергли. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные и дешевые стандарты лечения. Но пожилые люди расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. Несмотря на то, что немецкая система оказания медицинской помощи по праву считается одной из лучших в мире по эффективности (т.е. по соотношению между результатами и затратами), по уровню медицинского сервиса Германия занимает только 6 место в Европе после Нидерландов, Дании, Австрии, Люксембурга и Швеции. В Германии, по данным организации Health Consumer Powerhouse, уровень прав пациентов недостаточен, даже в условиях относительно свободного выбора врача, растет число судебных вмешательств при достаточно низкой доле врачебных ошибок -всего 0.35% от числа обращений к врачам.  В Германии финансовыми органами являются больничные кассы (промышленные, территориальные, для ремесленников, для с/х рабочих, для служащих и т.д.), они самоуправляемые и независимые от государства. Взносы платят как работодатели, так и работники. Больничные кассы работают с врачами по договору, а с Немецкой врачебной палатой ведут переговоры по тарифам. В целом, это модель всеобщего медицинского страхования с целевым отсутствием прибыли у страховых частных, но не коммерческих организаций. За последние 20 лет немецкая система здравоохранения реформировалась 15 раз, целью этих реформ было намерение затормозить стремительный рост медицинских расходов в достаточно затратной системе медицинского страхования с быстро стареющим населением. При этом постоянно растут бюджетные дотации в систему страхования. В уникальном немецком здравоохранении параллельно существуют как бы 2 системы: частные медицинские  некоммерческие страховые организации и общественно-правовые или публичные больничные кассы, которые иногда неверно причисляют к государственному здравоохранению. Частное (или добровольное) страхование предназначено для состоятельных людей, и его стоимость зависит от многих параметров застрахованного. В частности, лица,   имеющие ежемесячный доход в 3500 евро и более (а это около 13% населения) обязаны застраховаться по системе частного страхования (ДМС), но при этом часть их взносов остается в системе ОМС. Частным страхованием занимаются 52 коммерческие страховые организации. Свыше 87% населения охвачено государственным обязательным медицинским страхованием, в том числе 45.0% составляют работающие граждане, 23%- члены их семей и 19%- пенсионеры. Взнос пенсионеров частично субсидируется пенсионным фондом, страхование детей покрывается за счет страхования работника, а за безработных взносы вносит фонд занятости. В настоящее время в Германии параллельно действуют 4 системы страхования: пенсионное, медицинское, от безработицы, от несчастных случаев на производстве. Всего в Германии действуют 355 больничных касс и прослеживается тенденция к их сокращению и укрупнению. Больничные кассы, действующие на федеральном уровне (эрзац-кассы) устанавливают единый размер страхового взноса по всей стране, и самой крупной такой кассой является эрзац-касса Бармер, на нее приходится около 13% всего страхового оборота, свыше 9 млн застрахованных и более 2400 предприятий. При этом штат кассы насчитывает почти 19 тысяч сотрудников. Эрзац-кассы охватывают 40% страхового поля, столько же приходится на долю территориальных касс и 20%- на долю производственных касс. Больничные кассы работают по принципу солидарности- молодых с пожилыми, мужчин с женщинами, здоровых с больными, состоятельных с малообеспеченными, работающих с неработающими. Дети и неработающая жена члена больничной кассы застрахованы бесплатно. Сейчас в больничные кассы деньги поступают из централизованного медицинского фонда, в котором аккумулируются три потока: средства застрахованных и работодателей- поровну (уровень отчислений и процент от зарплат застрахованных определяется правительством), а также поступления из госбюджета, которые непрерывно растут. В больничные кассы средства поступают не только в зависимости от числа застрахованных, но и с учетом их пола, возраста, состояния здоровья. Кроме того, при министре У.Шмидт произошло слияние и укрупнение больничных касс. Однако все это не решило проблемы медицинской помощи пожилым и детям, тем более, что в Германии отмечалось самое высокое в Европе число посещений к врачам- 17 на одного жителя в год. В связи с дефицитом средств правящей коалицией в жарких дискуссиях с профсоюзами было принято решение увеличить с 1 января 2011 г. размер страхового взноса с 14.9% до 15.5%, пополам от работников и работодателей.  Однако, это проблему дефицита средств не решает, а лишь слегка ее приглушает, и все равно требуется постоянное увеличение бюджетных ассигнований. Оппозиционные партии, работодатели и больничные кассы подвергли новую реформу резкой критике, полагая, что это не что иное, как "грабительский налет на кошельки малоимущих и людей со средним заработком". Что тогда говорить о нашей стране, где систематически «вытряхиваются» кошельки у 70% далеко не богатых граждан?  В Германии существует защита пациентов от некачественного лечения и врачей от несправедливых нареканий. Для этого в каждой из 16 земель помимо общественной врачебной палаты созданы комиссии по врачебным ошибкам в составе юристов и врачей, и в 90% случаев проблемы решаются в досудебном (не деликтном) порядке. Практически во всех землях Германии открыты Академии общественного здравоохранения, готовящие соответствующих специалистов.

 С января 2012 г. в Германии вступил в действие закон, способствующий привлечению молодых врачей общей практики и специалистов для работы в сельской местности, где нарастает доля пожилых людей и хронически больных. Особенно высока потребность в таких врачах в сельской местности Восточной Германии и в Северо-Западных районах страны. При этом главная проблема заключается в том, что большинство практикующих врачей не хотят больше работать по 24 часа в сутки и все 7 дней в неделю. По новому закону врачи могут не обязательно жить в зоне своей практики, а оплата будет осуществляться в зависимости от численности пациентов.

3. Кратко о медицинском страховании в Нидерландах.

 Поводом для более детального рассмотрения проблем ОМС в этой стране явилась организация семинара на данную тему посольством Нидерландов в Москве в конце 2014 г. с приглашением профессора по медицинскому страхованию из Эразмского университета Роттердама Wynand PMM van de Ven. Сразу же он сказал, что идеальных систем здравоохранения в мире нет, каждая страна выбирает наиболее подходящую для нее модель, медицинский рынок не должен быть свободным, а регулируемым государством и что настоящая и полноценная конкуренция, как основа медицинского страхования, может быть никогда не достигнута.

 В связи с тем, что даже в не  полностью завершенном виде голландская модель медицинского страхования считается образцовой, на ней следует кратко остановиться хотя бы в общем виде. Там даже до рубежного 1987 г. функционировали частнопрактикующие врачи общей практики, а из 156 больниц со средней мощностью в 360 коек только 8 университетских учебных клиник были в ведении государства, остальные 112 больниц общего назначения и 36 специализированных больниц представляли собой частные некоммерческие организации. Они финансировались, в основном, из специальных бюджетных фондов. Практиковались для оплаты такие методы, как DRGs (т.е. по однородным группам больных)  для стационаров и гонорар за услугу для амбулаторных пациентов. При оплате по принципу "гонорар за услугу" практически всегда можно найти лазейку для завышенных счетов и не только за счет предоставления излишних услуг, но путем увеличения числа посещений на один случай заболевания, назначения множества визитов при сочетанных заболеваниях и т.д. В результате возникает явление, известное в литературе как "спровоцированный врачами спрос". Однако, в Нидерландах сложилась уникальная система ответственности врачей общей практики за своих пациентов, где бы они не находились, в любой клинике. Это мне довелось наблюдать непосредственно.

 С 1987 г. в Нидерландах стала развиваться рыночная схема здравоохранения, когда коммерческая модель стала вытеснять государственную. В основу была положена идея Комитета Деккера, поддержанная правительством, о регулируемой конкуренции. Больничные фонды превратились в страховые медицинские организации с возможным риском утраты своих застрахованных. Каждый год застрахованные имеют право выбрать страховщика в соответствии с предлагаемыми им ценой и качеством медицинских услуг. В свою очередь страховщики, представляя интересы застрахованных, организует тендеры среди провайдеров медицинских услуг (все они имеют лицензию) по соотношению качество-цена, а также тендеры на приобретение лекарственных препаратов. Таким образом, осуществляется конкуренция среди частных некоммерческих (!) страховщиков (их выбирают пациенты) и среди провайдеров (выбирают страховщики, которые покупают услуги). Поэтому главным и ключевым звеном в системе медицинского страхования становится страховая медицинская организация, работники которой напрямую экономически не заинтересованы в получении прибыли.  Наверху всей пирамиды страхования находится потребитель медицинских услуг- застрахованное лицо. В центре системы находится страховщик, который первоначально набирает пакет медицинских услуг по принципу «цена-качество», заключая соответствующие договора с медицинскими учреждениями или отдельными их подразделениями. Затем этот пакет услуг выставляется на рынок для выбора потребителями тех или иных страховых организаций. После набора определенного числа застрахованных страховые организации обращаются в фонды за финансированием. Именно таким образом функционирует система медицинского страхования. Вначале планировалось провести все необходимые изменения за 3-4 года, но оказалось так много сложностей (в т.ч. в создании регулируемого, а не стихийного медицинского рынка,  в разработке и внедрении стандартизованного пакета медицинских услуг, в организации всех взаимодействий, в оплате за результат и др.), что работа эта продолжается уже больше 25 лет и для ее завершения требуется минимально еще лет 10. Правительство, что очень важно (если учесть негативный опыт Москвы), препятствует созданию картелей и укрупнению больниц, т.к. при этом конкуренция медицинских учреждений исчезает. И в Нидерландах, и в других странах с медицинским страхованием (где обязательно, а где желательно) введено направление к врачам специалистам и постоянное прикрепление к врачам общей практики. До 2006 г. обязательному медицинскому страхованию подлежали 67% граждан, имеющих доход  менее 3 тыс. долл. в месяц , а добровольным или частным медицинским страхованием пользовались 33% людей с более высоким доходом.  Все граждане старше  18 лет обязаны купить медицинскую страховку, при этом  работник платит за нее пополам с работодателем. В отличие от некоторых других стран, где страховые взносы собирают фонды или их объединения, специальные подконтрольные государству организации, в Нидерландах этим занимается налоговая служба. Средства на оплату всех видов медицинских услуг в Нидерландах, как и в Германии аккумулируются в национальном фонде, а в остальных странах с медицинским страхованием- в территориальных страховых фондах

В 2006 г. был введен новый закон о медицинском страховании, который узаконил основные принципы страхования и регулируемой конкуренции. При этом намечен выраженный отход от монополии государства с одновременным привлечением частных страховых компаний и частного капитала. Теперь государство не несет финансовой ответственности за обязательства частных больниц. Получилась как бы саморегулируемая система при минимальном вмешательстве государства. Были обозначены основные предпосылки дальнейшего развития медицинского страхования (их всего 10):

1.Свободный выбор потребителем страховщика с заполнением соответствующих форм.

2.Наличие доступной потребителям и прозрачной рыночной информации о страховщике и его договорах.

3.Риски покупателей и продавцов медицинских услуг при совершении ими ошибок.

4.Состязательность рынка, процедуры банкротства страховщиков и больниц, их замены

5.Свободное составление контрактов, переговоры о качестве и цене.

6.Эффективное регулирование конкуренции.

7.Регулирование возможных рисков.

8.Все должны вносить средства в фонд, не должно быть неплательщиков.

9.Надзор за качеством помощи, потребитель должен быть защищенным.

10.Всеобщий доступ к медицинским учреждениям на небольшом расстоянии.

    В целом, в Нидерландах есть все условия для организации регулируемой конкуренции медицинских учреждений и отделений: население- 16.8 млн. чел. со средней плотностью в 511 жителей на кв.км. Это 4 место в Европе после Монако, Ватикана и Мальты. В стране прекрасно развита информационная и транспортная инфраструктура с сетью современных дорог, имеются урбанизированные зоны, что позволяет создать конкуренцию медицинских организаций.

4. Кратко об обязательном медицинском страховании в России.

Здесь мы не будем рассматривать хорошо известные исторические вехи и предпосылки создания системы ОМС в стране, а остановимся лишь на достаточно крупных и принципиальных недостатках  сложившегося бюджетно-страхового гибрида, хотя все они представлены в ранее опубликованных (в том числе наших) работах. Система ОМС предназначена для солидарного функционирования в условиях рыночных отношений внутри здравоохранения с преимущественно частным (некоммерческие и коммерческие клиники, частнопрактикующие врачи общей практики) здравоохранением, однако даже при этом она демонстрирует свою значительную затратность и относительно невысокую результативность. Одновременно сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расходования средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с  оказанием медицинской помощи, расходуется до 14% и более из выделяемых средств ОМС, включая штрафные санкции. И это завышает расходы на здравоохранение. Свыше 20 лет работы на принципах медицинского страхования ни к чему хорошему не привели: затраты постоянно растут, результаты параллельно не улучшаются, медицинская помощь становится все менее доступной, удовлетворенность пациентов падает, напряжение в обществе нарастает.  За эти 20 лет по здравоохранению страны как бы прошелся Мамай, разрушив все, что можно было: ликвидировано огромное число медицинских организаций разного назначения, сокращено множество врачей и других медицинских работников. Об этом- в другой раз. Особенно в этом отношении пострадали жители малых городов и сельское население. И ранее многие медицинские учреждения были нерентабельными, но они существовали исходя из медицинской (а не экономической) целесообразности. Взятый курс на построение в стране модели медицинского страхования с преобразованием медицинской помощи в рыночный термин «медицинская услуга» внес сумятицу, последствия которой могут оказаться драматическими, и себя не оправдал ни с точки зрения пациентов, ни с позиции государства, ни со стороны медицинских организаций. Тем более, что законодательно запущен процесс ликвидации системы муниципального здравоохранения, т.е., в отличие от других стран, снимается ответственность с органов местного самоуправления за решение насущных и приземленных проблем охраны общественного здоровья. Использование страховой модели для финансирования общедоступной медицинской помощи в нашей стране- это управленческая ошибка, поскольку ведет к деградации инфраструктуры здравоохранения, к преобладанию финансового обеспечения над медицинской целесообразностью (вместо их баланса), к значительному снижению доступности медицинской помощи и удовлетворенности ею подавляющей части населения (возможно, кроме отдельных жителей крупных городов) даже на фоне роста расходов на здравоохранение.  Модель эта весьма затратная и внедряли ее в начале 1990-х годов как временную и вынужденную меру при «рухнувшем» бюджете, как вынужденный управленческий компромисс.

 По ФЗ №165- ФЗ о социальном страховании страховщики- это некоммерческие организации, а в ОМС, как в части социального страхования, функционируют коммерческие страховые организации. Согласно законодательству функции страховщика возложены на федеральный фонд ОМС, а страховые компании, предназначенные именно для страхования, выполняют лишь посредническую функцию.  Кстати, статья 6 п.3 ФЗ № 165 от 16.07.1999 г. «Об основах социального страхования» напрямую запрещает посредническую деятельность в системе социального страхования, а ведь система ОМС является ее составной частью. Это говорит о том, что работа страховых медицинских организаций (СМО) незаконна. К ним мы еще вернемся. Территориальные фонды ОМС как юридические лица, не являющиеся по закону страховщиками и не имеющие лицензии на страховую деятельность, и тем не менее они выполняют функции страховщика на территории субъекта федерации. Причем это осуществляется не приказом самого страховщика, а приказом Минздрава РФ №15-н от 21.01. 2011 г. Получается, что за исключением договорных отношений ТФОМС никакого отношения к страховщику т.е. к ФФОМС не имеют. И в этом заложено еще одно противоречие, ведущее к деградации системы ОМС в стране. По действующему законодательству выходит, что некоммерческие ТФОМС, создаваемые субъектами РФ,  являются также посредниками, деятельность которых в системе страхования опять же незаконна. Кроме того, финансовые потоки организованы таким образом, что вначале деньги двигаются вверх, аккумулируясь в ФФОМС, а потом непонятным образом перераспределяются вниз. В результате стоимость одних и тех же медицинских услуг (амбулаторных, больничных, скорой медицинской помощи) на территориях колоссально разнится и складывается впечатление, что мы живем не в единой стране. Это обусловлено тем, что тарифы (объемы и стоимость) устанавливаются территориальными комиссиями, а не страховщиком. Разные тарифы при одной и той же медицинской помощи (в случае идентичности страхового события) нарушает права застрахованных. Кстати, тарифы были и остаются неполными и экономически необоснованными, поскольку опираются не на реальную себестоимость медицинских услуг, а на фактические выплаты в медицинские учреждения за предшествующие годы, которые также не были обоснованы. Если тарифы не покрывают фактические расходы на медицинские услуги, то медицинское учреждение вынуждено заниматься платными услугами и приписками. Это приводит к необоснованным доходам и неэффективным расходам медицинских учреждений (завышение зарплаты администрации, приобретение ненужных техники и товаров и т.д.). Поскольку переход на подушевое финансирование несколько ограничивает возможность приписок, то это ведет к сокращению персонала и к реорганизации (слиянию, ликвидации) медицинских учреждений, и причиной тому является нерентабельность, а необоснованность тарифа на медицинские услуги. Если персонал не сокращают, то значительно увеличивают на него нагрузку без повышения (а, нередко, и при уменьшении) оплаты труда.   При наличии дефицита средств в системе ОМС страховщик (ТФОМС) резко ограничивает информированность застрахованных по принципу  «меньше знаешь- меньше потребляешь услуг», искусственно ограничивая спрос. Почему и кому это выгодно? Медицинские учреждения могут заняться платной деятельностью, а СМО расширить возможности ДМС. Считается грубым нарушением оплата медицинских услуг, входящих в программу ОМС, через кассу медицинского учреждения, но допустимым через кассу СМО в виде ДМС. Кстати, почти все, что оплачивается через ДМС входит в программу ОМС. К тому же, все бесплатные услуги медицинские учреждения легко переводят в платные следующим образом:

-не заявляя при вступлении в систему ОМС виды платной помощи

-все, что сверх установленных объемов помощи- платно

-без направления лечащего врача- платно

-вне очереди на получение медицинской помощи (обследование, лечение или реабилитация)- платно.

Кроме того, мотивировкой платности может быть как бы отсутствие врача или нужной аппаратуры, но при оплате помощь будет оказана тотчас же. В этом отношении платная деятельность медицинских учреждений конкурирует с ДМС, т.е. со СМО. Все это можно проверить лишь по жалобам осведомленных застрахованных. Считается, что есть три группы застрахованных. Одна группа (это 10%) не умеет пользоваться ОМС и за все платит самостоятельно, но за них при подушевом финансировании деньги поступают в медицинские учреждения без страхового события (!). Другая группа (это 20- 25%) готова периодически доплачивать за медицинскую помощь по программе ОМС (бесплатную), но она хотела бы знать, за что нужно доплачивать и сколько. Именно среди этих двух групп, как правило, проводятся опросы по степени удовлетворенности, на основании чего Минздравом РФ и предложена система ОМС+. Третья группа (это 65%-70%) готова потреблять все медицинские услуги бесплатно и в неограниченном количестве, представители этой группы часто и порой обоснованно жалуются на различные аспекты деятельности медицинских учреждений. Число страховых исков растет, в том числе из-за нарастающей коммерциализации здравоохранения, когда к пациенту относятся чисто потребительски и нередко пациент рассматривается в качестве источника для получения дохода.

   В США страховые организации имеют право на получение прибыли, что ведет к росту затрат. В принципе ОМС может успешно функционировать, когда имеется рынок медицинских услуг с конкуренцией и выбором, когда врач является субъектом права, т.е. обладает лицензией- разрешением на деятельность, когда медицинские учреждения (и страховщики) являются преимущественно частными- коммерческими или некоммерческими и таких, например, в Нидерландах- почти 100%, в Германии-74% и т.д.

 Как таковое страхование в России не получилось еще и потому, что вместо страхового взноса введен целевой налог без участия застрахованного, что не побуждает его к лучшему использованию страховых средств, не получилась и обязательная для такой модели конкуренция в регулируемом или нерегулируемом виде между страховыми медицинскими организациями (СМО) и среди медицинских учреждений (ЛПУ). А право выбора пациентом осталось на бумаге и на практике ничем не обеспечено. Большинство врачей страны не приемлют  систему ОМС и не понимают, зачем она нужна и что она дает пациентам и врачам со множеством посредников и расплодившейся бюрократией, а почти 90% врачей считают страховщиков лишним звеном в здравоохранении, поскольку они не защищают права пациентов, не обеспечивают должный уровень качества (для чего они и были предназначены), а являются лишь совершенно ненужными финансовыми посредниками при переводе средств из фондов ОМС в медицинские учреждения. Кроме того, целый ряд страховых организаций принадлежит зарубежным хозяевам. Так, от компании РОСНА не менее 15% собираемых взносов  с работодателей нашей страны оседает в Германии.

Тем более, что на  глазах этих же врачей происходит разрушение существующего здравоохранения, сокращение врачей, укрупнение медицинских учреждений, т.е. их монополизация, что резко снижает возможности конкуренции и доступность медицинской помощи. Кстати сказать, за доступность медицинской помощи у нас в стране никто прямо не отвечает, хотя система ОМС по закону должна создавать лишь условия для этого. Страховые медицинские компании, которые должны играть ведущую роль в системе ОМС, утратили функции страховщиков (эти функции переданы Федеральному фонду ОМС), превратились в посредников в передаче денег, т.е. в балласт и лишнее ненужное звено. Тем более, что они теперь по ФЗ №326, благодаря штрафным санкциям, СМО экономически  заинтересованы в плохой и некачественной работе медицинских учреждений. До 50% от суммы штрафов, предъявляемых медицинским учреждениям за выявленные или надуманные дефекты в ведении документации, аккумулируются на счетах СМО как их собственные заработанные средства. Фактически эти деньги изымаются из медицинской помощи застрахованным. Что же касается  контроля качества оказанной помощи, то СМО не имеют лицензии на этот вид деятельности и привлекают экспертов также без лицензии, зачастую  с более низким уровнем квалификации, чем те, кого они должны проверять. Тарифы на ОМС никак не связаны с риском страхового случая и не покрывают все расходы, что затрудняет проводимую политику по вовлечению частных клиник в систему ОМС. В России работодатель (страхователь) отчисляет 5.1% ФОТ в фонд ОМС, а за неработающее население поступают деньги также тот работающих, но за счет иных налогов. И все это представляет собой одноканальное финансирование. Получается, что 60 млн работающих граждан оплачивают медицинскую страховку за себя и за почти за 84 млн неработающих. При этом в системе всеобщего обязательного медицинского страхования права на получение медицинской помощи у всех застрахованных одинаковы. Все участники (субъекты) процесса  в ОМС заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но никак не заинтересованы в их результатах (лучше стало больному или хуже и т.д.), т.е. в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить. Главное, что деньги и время на лечение потрачены, а каков результат- это вторичное. Самым главным недостатком системы медицинского страхования в России, да и в других странах тоже, является заинтересованность всех участников этой системы в росте числа болезней и больных: чем больше больных (в т.ч. тяжелых), тем больше средств получит медицинское учреждение, тем больше лекарств они потребят, тем больше средств останется на нужды частных страховых компаний и фондов ОМС. Это вступает в противоречие с государством, которое логично должно быть заинтересовано в росте числа здоровых, а не больных. Иначе говоря, по этому принципу долгосрочные интересы государства по росту числа здоровых и сиюминутные меркантильные интересы лечебно-профилактических служб, включая фармацевтическую сеть, и всей системы ОМС диаметрально разнятся. Отсюда вытекает экономическая невыгодность профилактических мероприятий, хотя профилактический осмотр считается страховым событием. Не спасает положение и 80 млрд. руб., выделяемых на проведение периодических профилактических осмотров (которые ошибочно называют диспансеризацией) и аккумулированных в системе ОМС, в которую стараются включить все виды помощи, относившиеся к государственной ответственности. Правда, специалисты ФФОМС утверждают, что их обязали выделять средства на проведение профилактических осмотров, однако это не исключает общей материальной заинтересованности в увеличении числа больных и числа проведенных профилактических осмотров, приписки  числа которых приобрели по понятным причинам значимый характер. Совершенно нелепо выглядит полис ОМС на фоне 41 статьи Конституции РФ, где записано, что всем гражданам (а не только обладателям полиса) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должна быть оказана бесплатная медицинская помощь. Получается, что полис- это документ, необходимый для идентификации застрахованного и для расчетов между страховщиками и учреждениями. А причем здесь больной? Стоимость полиса ОМС застрахованному неизвестна, неизвестно, насколько полис обеспечен деньгами, застрахованный не понимает, что своим полисом, доставшимся ему как бы бесплатно, он рассчитывается за оказанную ему медицинскую помощь, стоимость которой также неизвестна. Застрахованный не знает размера своего страхового обеспечения и что (на какую сумму) ему положено по страховому полису. Независимо от уплаченных за застрахованного средств, он может по закону бесплатно получить медицинской помощи сколько угодно. Получается, что государство оплатило за застрахованных медицинским учреждениям и направляет их туда для бесплатного получения нужной медицинской помощи, которую врачи обязаны оказать по требованию застрахованного. Все это никакого отношения к страхованию не имеет. В российской модели ОМС полностью отсутствует связь между правами и обязанностями застрахованных, отсутствует и персонифицированный страховой лимит потребления, на создании которого в виде персональных медицинских счетов многие годы  наставал В.В.Гришин. Индивидуальные страховые лимиты потребления медицинской помощи должны коррелировать с размерами уплаченных страховых взносов, что позволит ликвидировать выявленный Счетной палатой РФ дисбаланс между доходами и расходами в системе ОМС. В целом же получается, что солидарная ответственность застрахованных, являющаяся одним из столпов системы страхования, в РФ отсутствует.

 В развитых странах с ОМС, например, в Нидерландах (а мне довелось какое-то время присутствовать там при работе врачей), больной просто подтверждает своей подписью ту помощь, которая ему была оказана. Поэтому полис у нас можно рассматривать как барьер при реализации конституционного права граждан.

Как же управляются деньги в системе ОМС, т.е. как ведется расчет с медицинскими учреждениями? С амбулаторно-поликлиническими учреждениями по так называемому «подушевому» финансированию за каждого прикрепленного или зарегистрированного застрахованного, независимо от того, обращается застрахованный за амбулаторной помощью или нет, т.е. оплата без какой-либо связи со страховым событием. Это является грубым нарушением всей страховой деятельности. Даже ранее существовавшая оплата по факту посещения имеет непосредственное отношение к нынешнему страховому событию. Другой вариант расчета осуществляется через лечащего врача (участкового), без направления которого (по приказу Минздрава) застрахованного нигде не примут. В Москве дошли до того, что стали резко ограничивать возможности направления лечащим врачом на обследования и консультации, а также снизили показания для скорой помощи на госпитализацию.  Кстати, в Москве  по данным Общероссийского народного фронта реорганизация (сокращение и укрупнение) сети стационарных медицинских учреждений обернулось снижением доступности специализированной помощи.

 Еще один вариант расчета с ограничениями- через план-задание, для чего предложено  так называемое «государственное задание» по ОМС. Во-первых, это задание (равно как и Программа государственных гарантий) не имеет какого-либо научного обоснования, поскольку Минздравом РФ десятилетиями не заказываются исследования по определению потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Во-вторых, такое задание противоречит принципам страхования, т.к. заранее распределяются не только страховое обеспечение, но и еще не возникшие страховые события вместе со временем и местом (т.е. медицинским учреждением) их возникновения, а также объемами медицинской помощи по месяцам, кварталам, полугодию и году. Такой план может быть от лукавого, поскольку требует значительных исследований и разработок, и даже при этом он не может быть заданием в системе страхования. Наступление страхового события- это вероятностная величина, на которой и строится вся экономика страхового процесса. В стационарах ряда стран оплата ведется по медико-экономическим стандартам или диагностически связанным группам (DRGs), т.е. по группам «однородных» или схожих пациентов.

Сложившийся в России бюджетно-страховой гибрид так или иначе требует ведущей роли государства и ответственности органов исполнительной власти, что противоречит сути страхования. По закону функции страховщика реализует ФФОМС, а на деле- Минздрав РФ.  Казалось бы, бюджетные и страховые принципы должны дополнять друг друга, но они стали носить антагонистический характер и бюджетные принципы оказывают существенно подавляющее воздействие  на развитие страхового процесса. Классическим примером этого является распределение так называемого государственного задания на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС, что представляет собой типичную бюджетно-сметную модель, распределяющую в данном случае бюджет фонда ОМС. Кстати, отсюда следует отказ частным клиникам, поскольку имеющегося бюджета на государственные клиники не хватает. В других странах с медицинским страхованием это расценивалось бы как страховое мошенничество. Частные клиники, насколько известно, за счет меньшей волокиты, более высокого качества и сопутствующего сервиса вполне готовы конкурировать с государственными медицинскими учреждениями, но не с исполнительной властью на местах в лице отраслевых органов управления здравоохранением.  Принцип «деньги следуют за застрахованным» в системе ОМС соблюдается, но куда направляться застрахованным решают именно органы управления.  Тем самым нарушается одна из основ медицинского страхования, определяющая связь оплаты медицинской помощи со свободой выбора места ее получения и свободой конкуренции- борьбы за застрахованных.

 Преобладание в ОМС бюджетных принципов над страховыми ведет ко многим противоречиям и дуализму в действиях: по сложившимся традициям или по закону (Рабцун Е.А., 2015). Если по традиции принято считать, что ОМС –это государственное страхование, то по закону ОМС- это вид социального страхования, а средства ОМС- страховые средства, аккумулируемые во внебюджетном страховом фонде, предназначенные для страховых выплат. Если, как это имеет место сейчас, средства ОМС традиционно служат для финансирования медицинских организаций, участвующих в ОМС, то по закону они предназначены для страхового возмещения затрат на медицинскую помощь застрахованному при наступлении страхового события. Поскольку ОМС- это страхование, то ведущая роль в этом процессе и в принятии решений должна принадлежать страховщикам, имеющим обязательства перед своими застрахованными.  Вместо распределения средств по государственному заданию объемы страхового возмещения должны устанавливаться на застрахованное лицо и находить место в программе ОМС. Если  сейчас ключевую роль в распределении объемов медицинской помощи осуществляют уполномоченные органы исполнительной власти, то в соответствии со страховыми принципами они не являются участниками или субъектами ОМС (статья 9 ФЗ №326). Если страховщиком является Федеральный фонд ОМС (статья 12 ФЗ №326)  и территориальные фонды являются юридическими лицами без лицензии на страховую деятельность, а страховые медицинские организации, имеющие такую лицензию, но не осуществляющие страховую деятельность и получающие вознаграждение за посреднические функции, то это является незаконным с позиции закона о социальном страховании, поскольку ОМС- это вид социального страхования. Получается, что ФФОМС и берет на себя обязательства за реализацию страхового обеспечения, и несет ответственность перед застрахованными, организует и оплачивает медицинскую помощь. Но целый ряд изложенных функций ФФОМС выполнить не может, да там и нет таких специалистов, равно как и работающих в ТФОМС и СМО. К сожалению, далеко не все специалисты в ОМС имеют полноценное профильное профессиональное образование при отсутствии профессионального стандарта и лицензионного разрешения на свою деятельность. Если традиционно в системе ОМС создается «согласительная комиссия» с представителями от исполнительной власти, ТФОМС, СМО, медицинских учреждений и профессиональных некоммерческих медицинских организаций, то антимонопольное законодательство запрещает согласованные действия субъектов РФ и внебюджетных фондов. Подобного рода примеров можно привести множество.

 В последнее время готовится новый вариант закона об ОМС в РФ, где, по мнению разработчиков, в центре внимания вместо медицинского учреждения появится застрахованный. Однако, если хорошо подумать, то это, во-первых, практически мало реально, поскольку все интересы сторон остаются неизменными, а, во-вторых, нисколько не улучшает все механизмы функционирования ОМС и ее рыночную сущность «бизнеса на болезнях».

5.Общие выводы по системе ОМС.

Приведенные выше краткие представления о некоторых системах медицинского страхования позволяют выделить как  недостатки, характерные для системы ОМС в целом, так и присущие только созданной в России модели. К недостаткам общего характера можно отнести:

-излишнюю затратность всей системы медицинского страхования, систематически требующей дополнительных финансовых вливаний при далеко не лучших управляемых результатах

-рыночную (или полу-рыночную) модель, когда экономические интересы являются довлеющими и не всегда совпадают с потребностями граждан в медицинской помощи

-экономическую заинтересованность в росте числа медицинских услуг, числа больных, но не здоровых, а, по большому счету, в росте числа записей о болезнях и приписок в профосмотрах

 -движение в сторону становления экономической модели и развития рыночных отношений неизбежно ведет к «бизнесу на болезнях», когда вместо простейших обследований больному назначают дорогостоящие, когда назначаются излишние консультации, когда течение болезни затягивается, а лечение становится длительным

-как бы для демократичности выбора пациентам предоставляется возможность использования услуг частного страхования или платных услуг, причем для незастрахованных пациентов стоимость медицинских услуг будет просто грабительской

-сложность и, нередко, запутанность системы взаимоотношений и расчетов в системе ОМС, которая может развиваться в непонятном направлении

-система ОМС не заинтересована в развитии профилактической работы, а долгосрочное планирование вообще не входит в функции ОМС.

К этим и еще целому ряду общих недостатков медицинского страхования в России добавились еще некоторые принципы, характерные для бюджетной модели, и специфические особенности, связанные с непониманием основ страхового дела.

6. Почему это произошло?

 А это произошло оттого, что в переходном периоде  было обостренное  и глубоко ошибочное желание полностью избавиться от всего предыдущего наследия, в результате чего была выбрана полностью не подходящая для страны модель здравоохранения и его финансирования. Произошло это из-за сильного влияния экономистов, слабо разбирающихся в проблемах здоровья и здравоохранения, когда экономическая мотивация  стала довлеющей над социальной и гуманной, что в здравоохранении недопустимо. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования  происходило и происходит в условиях, когда кроме ряда крупных городов в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора пациентами врача или ЛПУ, а без этого использование страховой системы полностью теряет свой смысл. Рыночная модель, даже при задействовании механизмов солидарности, всегда ведет к неравномерности потребления разными группами населения, что в здравоохранении недопустимо, ибо перед лицом болезни или смерти все равны. Иначе говоря, здравоохранение- это система социального выравнивания, особенно значима эта роль при неравенстве и поляризации населения по доходам и возможностям.

Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины  и превышения предложения над спросом  (превышение спроса над предложением порождает очереди) необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля «эффективных» городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость «общества потребления» и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого не только в сочетании, но даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет, а  в странах с медицинским страхованием все это имеет место- высокая плотность населения и достаточно равномерно заселенная территория с хорошими дорогами, со средними расстояниями между городами в 7-15 км, а, главное, там достаточно высокий уровень ВВП на душу населения, высокий уровень инвестиционной привлекательности, активное государственное антимонопольное регулирование, значительная доля налогов, остающихся в распоряжении региональных властей и муниципалитетов. Известно, что чем больше денег задействовано в экономике, тем выше платежеспособность системы ОМС и привлечение рыночных инвестиций в здравоохранение. А в России всего этого нет и, видимо, не очень скоро появятся. Даже в европейской части страны расстояние между городами составляет 40-50 км, а на востоке-300-500 км и более при нашей транспортной доступности и состоянии дорог, городов с населением в 100 тыс. чел. - всего 164, в том числе 91 город насчитывал до 250 тысяч жителей, и число их сокращается.  Исходя из изложенного, получается, что ФЗ №135- ФЗ от 26.07.2006 г. о защите конкуренции на здравоохранение не распространяется, за исключением частных клиник, желающих конкурировать с государственными. Кроме того, многие государственные медицинские учреждения там, где они есть, работают на безальтернативной основе, вне конкурентной среды. А во многих местах о конкуренции даже помышлять не приходится, поскольку ни в каком виде там медицины нет. Так, по данным Счетной палаты РФ 17.5 тысяч населенных мест фактически лишены какой-либо, даже самой простейшей медицинской помощи. Однако, по нашему мнению, эти данные являются сильно заниженными, поскольку в каждом из 83 тысяч населенных пунктов проживают менее 100 жителей, в том числе в 25 тысячах- менее 10 человек. А ФАП (с фельдшером и акушеркой) целесообразно создавать на 700 человек. В связи с огромными расстояниями, природными условиями, наличием и состоянием дорог и транспортных сообщений население этих мест фактически лишены возможности получить хоть какую-либо медицинскую помощь. А запустение этих поселений начиналось с ликвидации рабочих мест, закрытия больницы и школы, выполняющих в том числе функцию очагов культуры и представительства власти на местах. Все это найдет статистическое подтверждение в 2016 г. по результатам Всероссийской сельскохозяйственной переписи, имеющей глубокие исторические корни.  Поскольку заболеваемость у нас регистрируется по обращаемости, то снижение доступности ведет к снижению регистраций. Если в районе не будет, скажем, окулиста, то не будет и глазной заболеваемости. Очень скоро Минздрав РФ в обычно-торжественном стиле сможет доложить о том, что наши селяне- самые здоровые люди в мире. Все это заставляет людей заниматься самолечением, прибегать к знахарству и колдовству. Недавним приказом Минздрава РФ в населенных пунктах с числом жителей свыше 100 человек должны быть открыты врачебные амбулатории или ФАПы, а там, где меньше 100 жителей- будут практиковаться выездные формы  и «оборудованные» (?) домовые хозяйства. Скайпы в каждое село- видимо, это уже пройденный этап. Изложенное говорит о метаниях Минздрава РФ, поскольку выдаваемые рекомендации не дифференцированы по территориям, не учитывают их особенности, а, значит, являются нереальными: лишь бы отчитаться на бумаге. Из изложенного следует, что организация конкуренции медицинских учреждений в нашей стране не возможна, а если бы она все же смогла появиться, то 90% медицинских учреждений должны ликвидироваться, поскольку страховые организации не заключили бы с ними договора.

 Поскольку к модели ОМС  мы так и не присоединили  в силу ряда причин чисто рыночные отношения, то и страхование у нас не получилось и фактически сложилась просто особая система финансирования здравоохранения. Мало того, что по всем условиям и параметрам указанная модель полностью не подходит для России, так она еще не соответствует реальным потребностям и возможностям граждан и страны в целом и не способствует  выполнению задач, стоящих перед здравоохранением.

  Если бы в Москве, где есть отдельные условия из числа перечисленных, действовало реальное антимонопольное регулирование, то вместо масштабного слияния десятков медицинских учреждений (по сути, означающее монополизацию гигантского рынка) наблюдался бы обратный процесс- децентрализация, приближение (а не удаление) медицинской помощи к населению, расширение автономии медицинских учреждений, экономических прав и ответственности, что могло способствовать конкуренции и выбору. Рынок также означает, что учреждения должны проходить аккредитацию (т.е. проверку условий), а лицензию (т.е. разрешение на деятельность) должны получать врачи, переходя из статуса объекта права в субъект права. Примерно близкая картина и в США, но там тратится на медицину во много раз больше средств (более 10000 долл. на душу населения в год), правда, по рейтингу Bloomberg страна находится лишь на 33 месте по уровню оказания медицинской помощи, на 41 месте по младенческой смертности и на 43 месте по ОПЖ. Прав Президент США Б. Обама, настаивая на повышении доступности медицинской помощи, но правы и республиканцы, выступающие против расширения медицинской помощи в США, где нет многих условий для организации системы медицинского страхования, что может привести к финансовой катастрофе. Не случайно, в США идут многолетние дебаты о том, что модель, основанная на чисто рыночных  механизмах (с минимальными социальными гарантиями для людей), не соответствует вызовам времени и потому в США уже давно происходит расширение системы социальной поддержки и практикуется налоговая поддержка благотворительности. Это относится к экономике, здравоохранению, образованию и к другим сферам деятельности. Важно, что в самой что ни на есть рыночной стране намечается переход к более цивилизованной европейской модели. Более того,  модель медицинского страхования не годится и для США с неравномерным расселением и значительными расстояниями, что с каждым разом становится очевиднее. При этом число утративших медицинскую страховку из-за невозможности ее возобновить по программам помощи пожилым и неимущим превысило число заново ее получивших. Современная медицина, организованная на страховых принципах (и не только в США), уже не столько занимается лечением больных, сколько зарабатыванием денег. Хорошая работа и качественная медицинская помощь приносят больницам меньше денег и это очевидно почти всем специалистам, кроме лиц, принимающих решения у нас в стране. По этому поводу сами американцы шутят, что главной задачей их медицины является перевод острой боли в хроническую. Вот такова изнанка системы медицинского страхования, не говоря уже о многочисленных ее изъянах. Борьба вокруг реформы здравоохранения США еще раз убеждает в том, что система медицинского страхования свои возможности исчерпала, и многие страны ее еще придерживаются лишь в соответствии с традициями. Не спасают положение и национальные программы улучшения здоровья.

Если посмотреть на карту родоначальницы медицинского страхования Германии, то сразу бросается в глаза высочайшая плотность расселения, особенно на западе страны, огромное число достаточно крупных городов с небольшими расстояниями друг от друга. Так, только в одной из 16 земель (штатов) Германии- Северный Рейн- Вестфалия- насчитывается 398 городов и получается как бы сплошная городская агломерация. Вся Германия буквально опутана паутинной сетью разнообразных качественных автомобильных и железных дорог с очень хорошим транспортным сообщением, и всю Германию можно проехать максимально за 4-6 часов. Все это создает нужные условия для конкуренции. Тоже самое можно сказать и о Нидерландах, Бельгии, Люксембурге и о некоторых других странах с их уникальными дорогами и небольшими расстояниями, позволяющими жить в одном городе, а работать в другом. Это позволяет также в случае необходимости укрупнять медицинские учреждения. На этом фоне совершенно бледно выглядит карта Европейской части России, не говоря уже о других, менее заселенных регионах страны. Это еще раз доказывает, что модель ОМС является неподходящей для нашей страны по всем необходимым параметрам. Тем не менее, перед отечественным здравоохранением сейчас возникает альтернатива: либо следует вообще отказаться от модели ОМС с переходом на бюджетное финансирование (в новом, усовершенствованном варианте, по примеру Великобритании и Испании) в сочетании с договорными отношениями, дополненное ДМС в части сервисных услуг (а частные клиники существуют независимо), либо искать сложные и дорогостоящие подходы, временно изменяющие и улучшающие существующий неэффективный гибрид с приданием ему именно функций страхования. В целом необходимо рассматривать здравоохранение, как систему, а не как набор отдельных, не связанных между собой и конкурирующих медицинских учреждений, как это предусмотрено при медицинском страховании. Театры и кинотеатры могут существовать автономно, не зависимо друг от друга, но медицинские учреждения могут работать только в системе и взаимосвязано, поскольку ни одно из них не может в полном объеме оказать все виды медицинской помощи. А это можно организовать только в условиях государственно- бюджетной модели. При этом непременным условием является помещение пациента в центр всей системы, и главным критерием любых преобразований в здравоохранении должен быть такой: хорошо ли от этого будет пациенту? Следующий критерий может быть аналогичным в отношении врача, т.к. именно взаимоотношения в системе «пациент-врач» составляют основу здравоохранения, а все остальное, включая органы управления, является надстройкой, нередко тормозящей развитие базиса. По данным компании  Mar Consult свыше 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением из непонятной для западного обывателя домашней аптечки. Сложившаяся веками врачебная этика свидетельствует о том, что между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен видеть в пациенте источник своих доходов, поскольку медицина с ее гуманизмом, справедливостью, равенством и т.д. на этом заканчивается и начинается обычный коммерческий бизнес. Видимо, власти у нас считают, что никакой разницы между коммерцией в торговле и коммерцией в медицине нет, и что к торговым точкам, что к медицинским учреждениям подходы могут быть одинаковыми.

7. Можно ли усовершенствовать и улучшить модель ОМС в России?

 Теоретически это вполне возможно (но практически- мало реально) для чего необходимо:

1.Изменить форму собственности всех учреждений здравоохранения с государственной и муниципальной на частную некоммерческую, и с ними могут вполне конкурировать частные коммерческие клиники.

2.Придать врачам статус субъекта права с выдачей им разрешения на деятельность (лицензии) и с повышением оплаты их труда минимально в 4 раза для страхования своей профессиональной ответственности и для самостоятельного обучения за свой счет на соответствующих сертификационных курсах, как это и положено самостоятельно хозяйствующим субъектам.

3.Ввести страховой взнос на работающих граждан, для чего необходимо им поднять зарплату на 20-25%, осуществить баланс между поступлениями средств и расходами

4.Переселить граждан в крупные города и создать множественные городские агломерации, что позволит организовать действенные конкуренцию и выбор.

5.Построить дороги и коммуникации между городскими агломерациями.

6.Разукрупнить медицинские учреждения, особенно в крупных городах.

7.Изменить форму собственности страховых медицинских организаций с коммерческой на некоммерческую с тем, чтобы у них преобладали проблемы качества, а не получения прибыли и поставить их в зависимость от выбора и ожиданий потребителя.

8.Изменить основную мотивацию в системе ОМС и ввести оценку по результатам.

9.Изменить и существенно расширить информационное обеспечение о деятельности всех участников ОМС, сделать прозрачными финансовые потоки и устранить коррупцию.

10.Подготовиться к банкротству почти 90% медицинских учреждений, которые по качеству не  будут соответствовать требованиям страховщиков, представляющих интересы потребителей и зависящих от них.

11.Задействовать все механизмы рыночных отношений, активно развивать частное  (добровольное) медицинское страхование.

12.Забыть о том, что здоровье-это общественная ценность, поскольку и здоровье, и выздоровление становятся чисто индивидуальной заботой.

13.Вывести страховые медицинские организации из системы ОМС

14.Придать законодательно ТФОМС функции страховщика, сделав территориальные фонды филиалом ФФОМС.

15.Полностью ликвидировать все качества, присущие бюджетной модели здравоохранения, значительно уменьшить участие и влияние государственных инстанций.

16.Упразднить территориальные комиссии и передать функции распределения страхового обеспечения страховщику.

И если в Нидерландах  процесс становления ОМС займет в общей сложности не менее 35 лет, то у нас -100 лет, а с учетом законопослушности голландцев даже 150 лет.

 Не спасают систему ОМС и те соломинки, за которые пытаются ухватиться: концессии, ГЧП, вовлечение в ОМС частных клиник и т.д. Как верно заметил С.В.Калашников (2013), поскольку у нас население бедное и низкие зарплаты, то говорить о страховании- утопия.  Кроме того, есть предложение перевести часть единственных, безальтернативных и расположенных на удаленных территориях медицинских учреждений (ЦРБ, ФАПы, амбулатории и другие, а также всю ПМСП), которые не могут конкурировать, на бюджет, а остальные медучреждения должны работать в конкурентной среде ОМС. Иначе говоря, предлагается бюджетно-страховой гибрид разделить на 2 части: страховую и бюджетную. На наш взгляд это внесет еще большую сумятицу в здравоохранение.

 Возникает вопрос, а стоит ли столько времени ждать и есть ли какая-то альтернатива?

8. Альтернатива всегда есть.

Агентство Bloomberg (Bloomberg rankings — The World's Healthiest Countries. Bloomberg, 2012), исходя из данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, составило рейтинг здоровья жителей 145 стран. При этом учитывались ОПЖ, младенческая и материнская смертность, отдельные причины смерти, курение и потребление алкоголя, физическая активность, излишний вес, уровень артериального давления, уровень глюкозы, распространение ВИЧ и других заболеваний, уровень загрязнения окружающей среды и др. Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования (рыночная, страховая модель) и с бюджетным здравоохранением (социальная модель) показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Это подтверждено многочисленными публикациями в западных и отечественных журналах и изданиях. Н.А.Кравченко, А.В.Рагозин, В.Б.Розанов (2013)  провели сравнение 18 стран с медицинским страхованием и бюджетной моделью, разделенных на группы методом «копия–пара», исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения («Здравоохранение», 2012, №12, 30-40). В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья бюджетная Италия более эффективна, чем страховая Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и ВБ они находятся соответственно на 2-м и 13-м месте); бюджетная Швеция более эффективна, чем страховые Австрия и Германия при меньших затратах и лучших результатах; бюджетная Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем страховая Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; бюджетная Куба при затратах в 2,5–3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты со страховыми Чили и Коста-Рикой;  бюджетная Сирия в до военный в стране период, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше страховой Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; бюджетные Украина и, особенно, Беларусь, тратя меньше  страховой России средств на душу населения на здравоохранение, имеют с ней близкие показатели здоровья.  Правда, данные по Украине представлены до произошедших там событий. И недавний министр здравоохранения Украины О.Мусий заявил, что врачи должны иметь право продавать свои услуги населению и что он является приверженцем саморегулирования рынка в здравоохранении. На фоне беднеющего населения в Украине практически будет  проведено разгосударствление медицинских учреждений и внедрен «бизнес на болезнях». К этому и будет сведена новая реформа здравоохранения там. Есть намерение и в Казахстане вернуться к системе ОМС, хотя предшествующий опыт был негативным.

 Кстати, на Кубе ОПЖ возросла до 80 лет, кубинская медицина уникальна при самых минимальных затратах, и перенимать опыт Кубы приезжают специалисты из США, Южной и Центральной Америки, из Европы. Не случайно в 2012 г. ВОЗ признала кубинское здравоохранение самым эффективным в мире. Кроме того, там отсутствует уличная преступность и наркоторговля, и это при относительно бедном населении.

Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность (соотношение результатов и затрат) по сравнению со странами со «страховой» моделью. Данная закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны.  Государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная,  авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими, особенно в странах с неравномерно заселенных территориях, невысокой плотностью населения, неразвитой сетью городов. И это видно на примере таких стран, как Швеция, Дания, Финляндия, Норвегия, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Португалия, Италия, Ирландия, Испания и др.  Кстати, и к США система медицинского страхования, как отмечалось, не вполне подходит из-за неравномерности расселения на сельскохозяйственном Юге, промышленном Севере и на малонаселенных территориях Северо-Запада, даже при наличии хороших дорог. Контракты или договора между органами управления и медицинскими учреждениями (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты (!) работы, возможность штрафов и другие условия, т.е. фактически должны содержать в себе государственное задание. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений,  уменьшились очереди на плановые госпитализации. При этом государство как бы выполняет функцию всеобщего страховщика и единого плательщика. К преимуществам также относятся возможность установления и реализации национальных приоритетов, планирования медицинской  помощи, профилактики, раннего выявления и своевременного лечения выявленных нарушений здоровья, борьбы с наиболее социально значимыми заболеваниями и т.д., в то время как в рыночной модели в приоритетном порядке финансируются острые заболевания или обострения хронических болезней, по которым больные обращаются за медицинской помощью. Неопределенность в бюджетной модели сведена к минимуму. При этом роль государства в охране здоровья и отрасли в планировании и организации медицинской помощи активна, а в рыночной модели роль  общества (государства) должна быть максимально ограничена. Самое главное отличие- это отношение к здоровью граждан: если в рыночной модели здоровье- это личное дело каждого потребителя свободного рынка медицинских услуг и потому сам человек должен заботиться о своем здоровье (хотя условия для этого от него не зависят), а при утрате здоровья- неисчерпаемый источник потребностей в медицинских услугах и роста рынка, то в бюджетной модели здоровье- это социальный актив, объект активного управления, важный фактор эффективности общественного производства (производительности труда и непроизводственных издержек), а основная часть населения не способна (или не имеет возможностей) самостоятельно  заботиться о своем здоровье и некомпетентна как потребитель рынка медицинских услуг. Частные страховые медицинские организации смогут вплотную заняться развитием ДМС, для чего они и предназначены, фонды ОМС в качестве отделов финансирования могут войти в структуру органов управления здравоохранением. Эти органы будут заключать договора с медицинскими учреждениями с обозначением объемов, уровня, качества медицинской помощи и ее результатов. Получается, что бюджетная модель дополняется рыночными элементами и оплата будет производиться не как ранее: по смете, за посещения, за койко-дни, т.е. не за объемы, а результаты. Кстати сказать, ни один из известных 7 методов финансирования- сметное финансирование, оплата за койко-день или посещение, гонорар за услугу, глобальный бюджет, оплата по DRGs, подушевое финансирование даже с учетом возрастно-половой структуры, оплата по законченному случаю- в прямом виде в наших условиях не должен быть применен без акцента на результаты. В итоге, если критериями эффективности в рыночной модели является соотношение между затратами и субъективной оценкой степени удовлетворенности пациентов, то в бюджетной модели субъективная удовлетворенность хоть и важна, но вторична, а эффективность должна оцениваться по соотношению затрат и управляемых объективных показателей здоровья, зависящих от здравоохранения. Последние критерии приобретают особую государственную значимость в связи с умеренным прогнозом Росстата о том, что в перспективе доля лиц в возрасте 65 лет и старше будет  нарастать (сейчас-13%), а с 2015 по 2017 гг. численность трудоспособного населения будет ежегодно сокращаться на 1 млн. чел. Отсюда значимость здоровья как государственного ресурса резко возрастает.

Некоторые эксперты считают, что государственно-бюджетная модель –– это «тупик» и как бы возврат к советской системе здравоохранения, но это далеко не так, и многие не возражали бы против такого «тупика» в здравоохранении, как в Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии,  Дании и др., где нуждающимся оказывается весь спектр медицинской помощи, а лекарства по рецепту врача предоставляются бесплатно. Конечно, в здравоохранении каждой страны есть свои достоинства и недостатки, но в данном случае речь идет не о странах, а о моделях здравоохранения. И совершенно очевидно, что государственно-бюджетная модель демонстрирует весьма заметные преимущества в организационном и финансовом аспектах, а также в результативности по сравнению со страховой моделью. Кстати, в Канаде существует далеко не самая дешевая модель здравоохранения, но она является предметом зависти для жителей США.

 Важно отметить, что в странах с медицинским страхованием темпы роста расходов на здравоохранение опережают темпы прироста ВВП, (а это со временем- экономический тупик) и потому там рано или поздно придется решать вопрос о выбранной модели здравоохранения и его финансирования.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что нет и не может быть однозначных подходов к выбору модели здравоохранения для разных стран. Для этого нужно учитывать множество факторов и условий и то, что возможно в максимальной степени подходит для небольшой Голландии, совершенно не годится для значительных просторов и особенностей России. И сейчас страна стоит перед выбором: либо по примеру ряда развитых стран осуществить переход к менее затратной, более рациональной по организации, более понятной и удобной для пациентов и врачей государственно-бюджетной модели с контрактными (договорными) отношениями, либо продолжать совершенствовать  и видоизменять не подходящую для условий нашей страны достаточно затратную и требующую постоянного роста расходов  модель ОМС, что автоматически ведет к закрытию экономически неэффективных медицинских учреждений, к их укрупнению, к значительному снижению доступности медицинской помощи, к полностью рыночным отношениям в здравоохранении и к неизбежно платной медицине, что безусловно вызовет нарастание протестных настроений среди большей части населения, медицинских работников и граждан. Выбор нужно делать уже сегодня, пока не поздно и пока безболезненно для государства, здравоохранения, населения и пациентов. К сожалению, как говорится,
tertium non datur (третьего не дано).

 В связи с поручением Президента РФ возникает вопрос,

что нужно изменить в системе для создания классической модели социального медицинского страхования исходя из опыта Германии, Нидерландов, Австрии и др.

1.Вместо частных коммерческих страховых медицинских организаций в качестве страховщиков в систему ОМС включить частные некоммерческие страховые организации, у которых целью будут не извлечение прибыли, а удовлетворение пациентов по «цена-качество медицинских услуг», а коммерческие СМО должны заняться ДМС, для чего они и предназначены.

2.Вместо государственных, муниципальных и частных коммерческих медицинских учреждений в ОМС должны быть частные, но некоммерческие медучреждения с целью не получения прибыли, а предоставить страховым медицинским организациям конкурентный продукт по «цена-качество».

3. Частные некоммерческие страховые медицинские организации, которые могут быть банкротами, если их не выберут застрахованные, должны выбирать на тендерной основе частные некоммерческие медицинские учреждения, которые также могут быть банкротами, если их не выберут страховщики, по цене и качеству предлагаемых ими услуг.

4.Пациенты не должны сами выбирать  медицинские учреждения, а выбирать только частные некоммерческие страховые организации, которые выносят на рынок с широким оповещением свои предложения по «цена-качество услуг». И страховщики гарантируют предоставление их своим застрахованным, которые имеют право выбора страховщика ежегодно.

9. Финансирование медицинских услуг.

1.В страховые фонды поступают средства от работодателей и обязательно от работников в определенных пропорциях с тем, чтобы работник более внимательно относился к своему здоровью. Страхованию подлежат работающие и ближайшие члены их семей. Неработающие граждане страхуются из фонда социального страхования, пенсионеры- из пенсионного фонда. Застрахованные подлежат этой системе ОМС в случае, если их доход не превышает установленный порог (в Германии-3500 у.е., в Нидерландах-3000 у.е.). Если доход выше, то работник страхуется по системе частного коммерческого страхования (ДМС)

2.Поскольку средств в системе ОМС везде не хватает, то предусмотрены постоянно растущие дотации из бюджета в страховые фонды.

3.Из страховых фондов средства передаются выбранным застрахованными частным некоммерческим страховщикам, которые расплачиваются с отобранными медицинскими учреждениями за оказанные услуги застрахованным.

4.Даже в России реально можно увеличить финансирование здравоохранение, что по мнению ВОЗ позволяют возможности даже нынешней экономики.

 10. Выводы и предложения

Система медицинского страхования (социальная или коммерческая) к условиям нашей страны полностью не подходит, она весьма затратна, в том числе для бюджета, с лишними инстанциями при далеко не лучших управляемых результатах, о чем свидетельствуют результаты сравнительного анализа разных стран. Реализовать один из главных принципов медицинского страхования- конкуренцию медицинских учреждений- в нашей стране практически и теоретически невозможно. Наше государство обладает собственной системой здравоохранения и получается, что покупает у себя же медицинские услуги.Кроме того, эта модель также бесперспективна не только для нашей страны. Непонятно, зачем нужны нагромождения в виде громоздкой и сложной бюрократической надстройки: медицинского рынка, страховщиков, фондов, комиссий, тарифов, сложных схем расчетов, непростых схем движения денег, излишних затрат и многочисленной документации, проверок, экспертиз, контролей, штрафов и т.д., когда пациентам просто необходимо получить своевременно нужную им помощь.  Только государство в состоянии содержать здравоохранение (по примеру прокуратуры, армии, судов и т.д.) по рассчитанным на население нормативам.Поэтому целесообразно: 

1.Хорошенько подготовиться и воссоздать на новых принципах простую государственно-бюджетную модель здравоохранения, но не бывшую советскую, авторитарную, жестко централизованную и мобилизационную с оплатой за ресурсы (по смете, за койко-дни, посещения, вызовы без  учета их результатов), а с договорными отношениями (по объемам, уровню, качеству и результатам) между органами здравоохранения и медицинскими учреждениями и демократичную, децентрализованную с дифференциацией на систему охраны здоровья и организацию медицинской помощи (как это обозначено в Конституции РФ), разделением ответственности по уровням организации медицинской помощи и акцентом на ПМСП.

2. Существующие частные коммерческие страховщики тогда займутся добровольным частным страхованием, для чего они и предназначены.

3.Фонды ОМС перейдут в состав территориальных органов управления здравоохранением в качестве финансового департамента.

4.Нынешний так называемый «страховой взнос», имеющий вид налога, превратится в целевой налог на оказание медицинской помощи.

Как это сделать, более подробно, включая вопросы реорганизации системы охраны здоровья и организации медицинской помощи с позиции граждан (пациентов) и медицинских работников (врачей), а не чиновников от медицины, изложено в перспективной Стратегии охраны здоровья (пока безальтернативной), разработанной экспертами Комитета гражданских инициатив. Мировой опыт показывает, что «бедные» системы здравоохранения (а по всем параметрам РФ к ним относится) должны быть  централизованы, т.к. ими легче  управлять и их легче контролировать. Это на первых порах, пока не станет «на ноги» муниципальное здравоохранение.

 Для подготовки необходимых материалов по переходу к иной, более простой и прогрессивной модели здравоохранения нужно некоторое время, которое можно выиграть, паллиативным путем продлевая агонию системы ОМС: вывести коммерческие СМО из системы ОМС с их незаконной посреднической деятельностью и узаконить страховые функции территориальных фондов ОМС, сделав их территориальными филиалами ФФОМС.

 


источник :  viperson.ru

вернуться в раздел новостей