Аналитика

Риски обязательного страхования профессиональной ответственности врача[1]

 

Необходимость использования обязательного страхования профессиональной ответственности врачей (ОСПОВ) на Западе имеет историю нескольких веков, что и служит постоянным источником раздражения в нашей стране.

Под ОСПОВ, очевидно, следует понимать возможность возмещения (компенсации) вреда здоровью (жизни) и убытков, причиненных пациенту вследствие дефектов медицинской помощи, за счет страхования профессиональной ответственности врача, допустившего дефекты.

В начале февраля 2007 года тогдашний Министр здравоохранения и социального развития РФ М.Ю. Зурабов объявил, что в Государственную Думу РФ внесен соответствующий законопроект. Правда, общественность его так и не увидела. Затем на суд общественности уже при Голиковой      Т.А. был представлен проект, который встретил резкую критику экспертов, и который я не вижу смысла обсуждать, поскольку он имел десяток грубых ошибок, и потому не мог быть принят. С текстом моих замечаний к нему можно познакомиться на сайте Лиги пациентов, в разделе Заявления. Здесь же я дам лишь общие комментарии к самой идее ОСПОВ.

Желание врачебного сообщества быть имущественно защищенным в конфликтах с пациентами понятно. Внешне оно –выглядит очень позитивно и, безусловно, сыграет положительную роль в снятии эмоционального напряжения в обществе по поводу качества медицинских услуг и нежелания системы здравоохранения нести ответственность за дефекты помощи, но так лишь кажется.

Более глубокий анализ проблемы показывает, что введение подобного страхования может стать «прокрустовым ложем» здравоохранения.

Прежде всего, следует отметить, что иски предъявляются не к врачам, а к медицинским организациям. Дело в том, что согласно ст. 1068 ГК РФ ответственность за работника несет работодатель. Дальнейшую логику страхования можно было бы и не обсуждать, но: остается возможность страховать гражданско-правовую ответственность организации. При этом спекуляции на тему гражданско-правовой беззащитности врача должны быть прекращены, поскольку закон не предусматривает такой ответственности: зачем же страховать то, чего просто не может быть.

Оговорюсь и здесь в той части, что у работодателя есть право предъявить регрессный иск к своему работнику, но в России о таких исках ничего не известно.

Общее число исков, которые предъявляются к медицинским организациям ежегодно не превышает 2000, включая платную медицину. Из них около 700 - в системе ОМС. Здесь заканчивается решением около 350 дел, 230 – в пользу пациентов. Это ежегодные цифры, не меняющиеся более 10 лет. Средняя сумма возмещений сейчас в системе ОМС 70 000 рублей.

Следует отметить, что в РФ свыше 600 тысяч врачей, около 20 тыс. ЛПУ (включая ФАПы – фельдшерско-акушерские пункты).

Уже из этого видно, что проблема страхования является надуманной, поскольку на текущий момент риск медицинской организации понести реальную и ощутимую ответственность минимален.

Но в то же время представляется весьма опасным стимулировать иски наличием страховки. Сегодня социологические опросы показывают, что не менее половины граждан сталкивались (либо сами, либо члены их семей), как они считают, с врачебной ошибкой. Нетрудно предположить, что стимулирование исков системой страхования приведет к реализации этих конфликтов, объем и количество которых огромно. Вряд ли система здравоохранения это выдержит, и суды к этому не готовы.

Конечно, это не повод продолжать политику игнорирования конфликтов, которая порождает общее недовольство системой здравоохранения, но политика в этой сфере должна быть деликатной, последовательной и продуманной.

Традиционно медицинскую помощь в СССР, а затем и в РФ, оказывали медицинские учреждения (ЛПУ). Это то, что принципиально отличает российскую систему здравоохранения от западной. Российский врач в этих отношениях не является субъектом гражданских прав, и до сих пор не он, а ЛПУ вступает в сделку и в гражданско-правовые отношения с пациентом, – тогда он не может и отвечать за действия другого лица, ЛПУ, в гражданско-правовом поле. Врач состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией, являясь работником юридического лица – исполнителя услуг. Именно этот исполнитель обеспечивает площади, оборудование, лекарственные средства, работу персонала (включая и медсестер) для оказания медицинских услуг и отвечает перед пациентом за свои действия. В этом смысле предложение страховать ответственность врача все равно, что обязать фрезеровщика авиационного завода нести личную имущественную ответственность перед пассажирами за безопасность работы всего самолета, или сотрудника страховой компании – нести имущественную ответственность перед застрахованными за своевременность и полноту выплат. Никому и в голову не придет предъявлять иски к этим работникам, – они будут предъявлены в случае правонарушений к юридическим лицам.

Пациент почти всегда обращается за услугой не к конкретному врачу, а к юридическому лицу, и ему все равно, какой именно врач его обслуживает – тем более, что информация о квалификации врача сегодня недоступна. Это предопределяет реализацию права пациента на предъявление исков не к врачу, а к медицинской организации – право, которое может быть использовано пациентом в любом случае и до той поры, пока пациент не поймет, что выплаты по страховке врача сопоставимы в денежном выражении с выплатами по искам к медицинской организации. Но такое право – предъявление иска к ЛПУ – останется все равно, даже если будет введено страхование ответственности врача, поскольку это – основы гражданских норм. Но тогда страховать ответственность врача бессмысленно, ведь все равно ответчиком окажется ЛПУ – у него больше денег.

Именно потому, что врач не является субъектом гражданско-правовых отношений, он сегодня не лицензируется (исключения составляют частнопрактикующие врачи). Лицензирование потребует наличия помещения для работы, материалов, инструментов, оборудования и пр., – ничего этого у врача нет. Уменьшать в этой ситуации лицензионные требования неверно, поскольку это снизит требования к порогу безопасности при оказании медицинской помощи пациенту. Чтобы решить эту проблему, врача надо обеспечить всем необходимым, что потребует колоссальной работы по формализации отношений между администрацией медорганизации и врачом. А если администрация не создала необходимых условий, кто несет ответственность за этот аспект правонарушений? Не врач. Тогда надо страховать и ответственность администраторов? Или ответственность ЛПУ?

Попытка возложить на врача гражданско-правовую ответственность посредством дополнительных договоров в рамках трудовых отношений врача с ЛПУ несостоятельна, поскольку противоречит смыслу трудовых отношений.

Помимо этого, диагностика и лечение сегодня – сложный технологический комплекс мероприятий, осуществляемый порой не только не одним врачом, а несколькими медицинскими организациями. Кто из них будет нести ответственность при наступлении страхового случая? Из практики Лиги пациентов, включая и судебную, можно утверждать определенно: если пациент находится в стационаре более 8 часов и при этом возникают дефекты помощи с последующим ухудшением здоровья, то одного виновного врача найти невозможно – все, кто подходил к пациенту, так или иначе причастны к вреду. А если пациент находится в стационаре неделю, то виновных может быть от 10 человек и больше, включая заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной части, и, в случае вмешательства в лечебный процесс, и главного врача. В этом смысле страховать ответственность врача означает насильственно разорвать существующую в сегодняшней практической медицине иерархию, связанную с обучением кадров во время работы, когда сложные проблемы и случаи обсуждаются с более опытными коллегами, руководителями. Никто из нынешних консультантов (членов консилиума) не захочет брать на себя ответственность из-за опасения потерять страховку, оставляя молодого врача один на один с проблемой. И кто несет ответственность в случае не обоснованного и неверного решения, принятого консилиумом? Весь консилиум или старший в нем по статусу? Тогда как быть с понятием «лечащий врач», который и несет по закону ответственность за здоровье пациента? Получается, что лечащий врач противопоставляется всей существующей административно-командной системе здравоохранения и иерархии, которая его всегда «прикрывала». Теперь эта самая система вдруг расстается со своим патронажем, за счет которого она и существовала. Но так ли это просто и безболезненно, хотя отчасти и необходимо?

В США ряд клиник уже приостановили свою деятельность, поскольку страховщики отказались страховать профессиональную ответственность врачей. Такое страхование в США является необходимым для получения лицензии, то есть права на медицинскую деятельность, что логично. Произошло это вследствие своеобразного «вскипания цен в замкнутой системе». Этот эффект возник из-за того, что стимулирование судебных разбирательств с помощью наличия страховки привело, естественно, к увеличению количества исков, так и к увеличению сумм удовлетворенных требований. Эти увеличения неизбежно увеличивают стоимость медуслуг, а значит, и стоимость страховки, что снова стимулирует увеличение количества и величину исков. Возникает замкнутая система, которую невозможно разорвать простыми способами, но тенденция ведет к коллапсу этой модели. Нужно ли начинать ее строить?

В Европе указанный феномен сейчас вызывает серьезные опасения из-за точно таких же тенденций. Необходимо отметить, что попытка государства отрегулировать эти вопросы административным путем (ограничить размеры выплат по искам, как это было сделано в США несколько лет назад), будет вечным поводом для давления общества на власть, политических интриг и росту социальной напряженности.

Приведенные аргументы показывают, насколько сложно и небезопасно прививать российской системе здравоохранения страхование профессиональной ответственности врача. Сложность задачи, требующая изменения – можно сказать, «ломки» – целого ряда правовых норм и даже самого менталитета профессии (не худшей из его сторон), не обоснована положительными сторонами введения институции такого страхования («цель – не оправдывает средства»).

По крайней мере, главная задача страхования, как следует понимать – перенос выплат по искам пациентов с государства и муниципалитетов на страховщиков, – может быть достигнута введением институции обязательного страхования ответственности исполнителей медицинских услуг, т.е. медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, что имеет и свои традиции в частной медицине, и логику, и почти готовые нормы в законодательстве. Такое решение в любом случае можно рассматривать как первый этап осуществления этой части реформы здравоохранения.

Важной мыслью является то, что введение страхования просто выводит медицинскую организацию из сферы ответственности. Поскольку ответственность застрахована, то организации уже немного все равно, какого качества у нее услуги и что там происходит в суде – судится  и выплачивает деньги страховщик. И лишь страховщик будет оказывать влияние на организацию, но это уже очень непрямое влияние. Таким образом, мы получаем здесь инструмент антивлияния на качество.

При разработке законодательных актов необходимо предусмотреть решение вопроса о конфликте интересов страховых компаний, возникающий, когда одна и та же страховая компания страхует и пациента по ОМС (или ДМС), и профессиональную ответственность врача (или медицинской организации). Это важно, поскольку в ситуации конфликта, возникшего между пациентом и исполнителем услуг, страховая компания будет исходить из соображений экономической выгоды, что недопустимо. Представляется, что одна и та же страховая компания не может заниматься и страхованием по ОМС (ДМС), и страхованием ответственности врача (медицинской организации), и превентивные антимонопольные меры здесь вполне уместны.

И последнее… Страхование ответственности врача или организации – это попытка перевести конфликты в денежное русло. Представьте себе, что в деле Сони Куливец (двухмесячная девочка, потерявшая руку по вине врачей) главным были бы деньги. А если взять семью, где ребенок и вовсе погиб – тоже будем деньгами мерить? Для русского человека, слава Богу, деньги в таких вопросах – не главное. Они могут помочь решить конкретные проблемы с лекарствами, протезами и т.п., но они не имеют отношения к понятию справедливости. Подавляющая часть приходящих к нам с жалобами людей ждут не денег – они хотят, чтобы навредивший им врач не вредил бы и дальше, то есть не работал. Это справедливо, но такие решения не относятся к разряду имущественных, они принадлежат к категории административных или уголовных дел.

И сегодня, на мой взгляд, намного важнее, чем страхование, создать систему административной ответственности медицинского персонала, включающую систему штрафов, и вплоть до того, что врача могут лишать практики пожизненно или на иной срок, чего и требуют те родственники, чьи близкие погибли, и те пациенты, которые потеряли способность к нормальной жизни. А для это не нужно ни страхование, ни уголовная ответственность.