Председателю Правительства
Российской Федерации
Мишустину М.В.
 

Уважаемый Михаил Владимирович!

Мною было направлено письмо в Минздрав РФ с просьбой разъяснить ряд неопределенностей при формировании стандартов медицинской помощи (прилагаю).

В ответ я получил сообщение министерства, в котором количество неопределенностей увеличилось, начиная с того, что, как сообщено, разъяснения по стандартам не находится в компетенции Минздрава РФ (при этом, не сообщено в чьей компетенции находятся, и письмо не передано полномочному органу для ответа по существу, как этого требует законодательство о рассмотрении обращений), что стандарт не является обязательным требованием, что он не относится к критериям качества медицинской помощи и обладает достаточно большой вариативностью и вероятностью применения, что исключает обязательность его применения.

По сути, эта позиция Минздрава РФ требует изменения регуляторных подходов, поскольку привела к тому, что стандарт перестал быть стандартом (известная последовательность действий, направленная на получение заведомо известного результата, чем обеспечивается воспроизводимость результата деятельности при применении стандартов), то есть медицинской и правовой основой помощи и прав пациентов, тем самым снизив управляемость единообразием и качеством медицинской помощи до неизвестных пределов.

При таком подходе стандарт не может быть основой и экономического планирования, о котором сообщается в ответе Минздрава, поскольку возникает многовариантность его применения, а значит и стоимости. Такая многовариантность может служить основой только для манипуляций, а не корректного бюджетирования и финансирования. В то же время в ПМСП (амбулаторно) применяется подушевой тариф и, строго говоря, учесть в нем совокупность всех стандартов тоже невозможно, а в стационарах дифференциация пациентов на КСГ приводит к манипулированию диагнозами в интересах экономической выгоды медицинских организаций, а не в интересах пациентов. Например, более тяжелый диагноз оценивается дороже, и потому его выгоднее поставить; или назначить при правильном диагнозе более дешевое лечение – ведь коэффициенты частоты применения услуг не контролируется, поскольку они усреднены для всей России. Получается, что при оказании помощи на стандарты можно не обращать внимания – только генерировать отчетность перед СМО и ТФОМС. Поскольку частота применения услуг относится через стандарты и к клиническим рекомендациям, то и они могут не выполняться в объеме, нужном для пациентов.

Все это порождает вопрос о том, что медицина в России превратилась в зону серого регулирования и предпринимательства, где пациентам рассказывают про применение стандартов и клинических рекомендаций, а в реальности делают то, что считают выгодным для себя.
На мой взгляд, необходимо изменить подход к стандартизации и максимально убрать выгоду и экономическую составляющую из работы медицинских организаций и врачей.

Для этого прошу рассмотреть следующие предложения:

Выявить потребности населения в медицинской помощи в течение 3-4 лет, учитывая, что по оценкам Росстата в 2018 году 33% населения не обращаются за помощью, зная, что она им нужна;

Заменить оплату по тарифам на сметную форму оплаты работы медицинских организаций на основании выявленной потребности населения в медицинской помощи, учитывая, что страховые взносы – это вариант бюджетного, государственного финансирования, а сам бюджет – вариант страхового фонда, покрывающий оплату при наступлении страхового случая (необходимости расходов на лечение). В этой ситуации правила работы всей системы ОМС и ФФОМС должны стать более прозрачными, объединив реально ресурсы бюджетов и ОМС, возможно, через единый налог (взнос), соответствующий потребностям п.1. Такой подход вернет российской медицине управляемость, необходимую в условиях военных действий не только в ходе СВО, но и для борьбы с самими болезнями, включая эпидемии и тем более пандемии. Появится возможность централизовать (тем самым удешевить) обеспечение: основные закупки оборудования и лекарств по заявкам регионов через планирование и госзаказ;

Объединить клинические рекомендации и стандарты в один документ по нозологической единице, выделив стандарты в приложения и разделив их на обязательную часть (она станет основой права на помощь) и рекомендованную согласно клиническим рекомендациям по их алгоритмам. Это упростит и врачам понимание, что точно нужно делать, а над чем надо подумать, провести дифференциацию диагнозов и дополнительные исследования;
Передать функцию финансирования здравоохранения финансовому блоку Правительства РФ вплоть до воссоздания в системе Миэкономразвития РФ Госплана с функциями пятилетнего планирования хотя бы в социальном секторе. Это необходимо уже потому, что на сегодняшний день Минздрав РФ подменяет Минфин РФ и Минэкономразвития РФ, сообщая обществу, хватает у государства денег на помощь или нет на тот или иной вид помощи. Тогда возникает вопрос: кто же в Правительстве РФ представляет интересы больных людей по п.1 перед финансовым блоком? Возможно, из-за этой управленческой ошибки на лечение людей все время не хватает денег.

Научиться считать экономический эффект от работы здравоохранения, учитывая, что здоровье – это способность осуществлять нормальную жизнедеятельность, включая способность трудиться, что делает здоровье экономической категорией, и даже центром инвестиционной экономической модели. Но это – не коммерческая выгода и торговля здоровьем, а объединение экономических интересов общества и государства: общество хочет быть здоровым, государству выгодно здоровое общество, и оно проявляет заботу о его здоровье с помощью ресурсов и механизмов самого общества. Здесь нет места тому внутреннему рынку, который создан сейчас в ОМС, и уж тем более тому, который основан на платных услугах, поскольку пациент не обладает автономией воли, сделки с его участием являются кабальными, а здоровье, как товар, не имеет цены (цена - существенное условие договора, без которой он не действителен, а потому идет подмена в договоре вместо результата на процесс услуг – но пациент платит не за удовольствие посидеть в креcле стоматолога, а за здоровые зубы, и это зримый и явный конфликт интересов сторон, который всегда решается в пользу исполнителя исключительно потому, что пациент находится от него в физической зависимости).

Сейчас законодательство таково, что приведенные в письме Минздрава РФ доводы о необязательности применения стандартов с правовой точки зрения перекрываются ст. 309 ГК РФ, где сказано, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, то есть на стандарты можно ссылаться, как на обязательные, даже если они таковыми не являются по мнению министерства. Но стандарты являются обязательными согласно ч. 1 ст. 37 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011., где ясно сказано, что медицинская помощь оказывается с учетом стандартов. Если с учетом – значит они должны учитываться (несмотря на игры слов «в соответствии» или «с учетом»), и пациент вправе рассчитывать на это согласно Конституции РФ: ведь конституционное право на бесплатную медицинскую помощь раскрывается именно через стандарты, порядки и клинические рекомендации, отвечая на вопрос, какая именно помощь оказывается бесплатно? В противном случае пациент становится объектом эксперимента и тезиса о том, что медицина - это искусство, в то время, как медицина уже давно стала технологией, - выстраданной на боли и смерти людей последовательностью действий. Его нарушение означает нарушение прав пациентов. Следует отметить и то, что согласно ч.7 ст.80 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011 Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций. То есть стандарт является первоосновой Программы госгарантий, а не наоборот.

С уважением,
Президент Лиги апциентов А.В. Саверский