Заявления

ЗАКЛЮЧЕНИЕ от 06.09.2010. (с изменениями от 20.09.2010.)
ПО ПРОЕКТУ  ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
«ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПЕРЕД ПАЦИЕНТАМИ»

 

I. Замечания общего характера

Основная цель законопроекта – создание эффективного механизма возмещения вреда, причинённого жизни или здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи в любой медицинской организации, независимо от её организационно-правовой формы, формы собственности, наличия или отсутствия вины медицинских работников.

Вместе с тем, ряд положений законопроекта вызывает вопросы, в том числе концептуального характера. Понимая всю важность проблемы, Общероссийская общественная организация «Лига защитников пациентов» сформулировала свое мнение по проекту, а также провела рабочую встречу с руководителями и специалистами Минздравсоцразвития России, с учетом которой внесла изменения в свое заключение от 06.09.2010.

1. Согласно концепции законопроекта, медицинская организация должна выплачивать страховую премию в размере 2% от своего дохода, то есть платить за собственную экономическую безопасность. Однако использование части дохода для этих целей не только не способствует ответственности медицинской организации, но, напротив, внушает чувство безответственности – все риски покрываются частично недополученным доходом. Наказание в виде увеличения страховых премий за некачественную работу представляется не эффективной мерой из-за незначительности увеличения этих выплат. Если страхование заработает, то ожидать улучшения качества работы медицинских организаций по этой причине не приходится.

2. Предложенный механизм страхования гражданской ответственности исполнителя медицинских услуг повлечет за собой «вскипание цен в замкнутой системе». Цена страховки будет включаться в цену услуги и привлечет к себе истцов, что приведет к эскалации конфликтов. Начнется новый виток затрат, связанный с ростом количества заявлений от пострадавших, привлеченных финансовым стимулом, что увеличит стоимость страховки, которая снова «ляжет» на цену услуги, и т.д.

3. Ответственность, которая имеется у медицинских организаций сейчас, не покрывается предложенным проектом, то есть закон «о страховании ответственности» в предложенном виде ответственность не страхует. Объяснения этому следующие.

Закон о страховании ответственности должен, прежде всего, определить объект ответственности и создать механизм покрытия тех расходов, которые возникают вследствие наступления этой ответственности. Сегодня ответственность медицинских организаций в случае предъявления к ним исков согласно главе 59 ГК РФ состоит из компенсаций расходов на погребение, лечение, возмещения убытков (включая утраченный заработок), компенсаций в связи с потерей кормильца и т.п. Перечисленные виды компенсаций могут быть выплачены и за невиновное причинение вреда, но главной проблемой для медицинских организаций является вероятность компенсации морального вреда, который может составлять значительную сумму (по данным ФФОМС в среднем по России – 90 000 рублей, до 3 500 млн. руб. – удовлетворенный иск в Воронеже за заражение пациентки ВИЧ/СПИДом, известны около 10 исков с колебанием выплат от 750 тыс. до 2, 5 млн. рублей за последние три года). Компенсация морального вреда в развитых странах выражается в суммах, превышающих порой миллионы долларов США.

Между тем компенсация морального вреда требует наличия вины причинителя (ст. 151 ГК РФ), а проект закона говорит о страховании случаев только невиновного причинения вреда. Получается, что главный риск медицинских организаций вовсе не застрахован даже в случае инвалидности и смерти пациентов. Тогда медицинская организация, заплатив 2% своих средств, простимулирует страховкой развитие конфликтов, получит против себя иск (основанный на материалах страхового случая) в том же объеме, который может быть предъявлен и сегодня, и может к этому получить регрессный иск от страховой компании. Как тут не думать о возможном банкротстве медицинских организаций и системы здравоохранения, и о том, что эффект вскипания цен усиливается при таком «страховании» многократно. Очевидно лишь, что никакого страхования ответственности здесь нет, а есть механизм дополнительных выплат пострадавшим к уже имеющейся системе ответственности, но тогда и закон должен быть назван иначе – о компенсации вреда, а не о страховании ответственности.

4. Согласно ч. 2 ст. 1064 ГК РФ презюмируется вина причинителя вреда, если он не докажет, что вред наступил не по его вине. По общему правилу наличие вреда, недостаток услуги (дефект), причинно-следственная связь недостатка с вредом и наличие вины исполнителя (с учетом презумпции этой вины) являются достаточными условиями для возмещения вреда истцу, включая компенсацию морального вреда. В судах истец и доказывает вред, дефект и причинную связь между ними, но при их наличии ответчику доказать свою невиновность практически невозможно, поскольку он лишь в форме предположения может утверждать, что наступил бы точно такой же вред, если бы дефекта не было, но суд не может основываться на предположениях, тем более, что в реальности дефект был, и он связан с вредом.

По этой же причине конструкция ст. 1095 ГК РФ, где сказано, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге) подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет, - не имеет смысла в медицине, поскольку в ней имеются условия наступления общей ответственности: вред, дефект и причинная связь между ними. Если они доказаны, то и вина имеется (исключая ситуаций, где имеются обстоятельства непреодолимой силы, врачебная ошибка или вина самого потерпевшего).

Единственное поле, где может рассматриваться невиновное причинение вреда в медицине – это область врачебных ошибок и обстоятельств непреодолимой силы (отключение электричества, воды, стихийные бедствия и т.п.), но, видимо, данный проект закона направлен не на такие случаи, поскольку компенсацию морального вреда при таких обстоятельствах медицинская организация выплачивать не будет - именно для его компенсации требуется наличие вины, а потому иски по ст. 1095 ГК РФ в России по медицинским делам широко не известны, и такую ответственность страховать не имеет смысла.

Тем более, что размер компенсаций за невиновное причинение вреда и за виновное различен в пользу последнего, что стимулирует к доказыванию вины тех немногих истцов, кто пришел в суд за деньгами (для них размер суммы важен), но кроме того, истцы по делам такого рода пытаются доказать в судах вину ответчика, чтобы затем добиться и уголовного преследования, что отражает в их представлении понятие справедливости.

5. В законопроекте (ст. 7) говорится о предельных суммах возмещений, но не указано, кто и как будет определять размер выплат. При этом, размер страховой выплаты не может быть предустановлен и равным для всех случаев правоотношений даже  с учетом группы инвалидности или смерти. Между тем, согласно ч.2 ст. 1101  ГК  РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Было бы логично, чтобы страхование ответственности покрывала реальную ответственность медицинских организаций, а поскольку размер этой ответственности, как видно из приведенных норм, устанавливает суд, то и механизм возмещения может быть либо судебным, либо устанавливаться по доброй воле сторон – страховщика и пострадавшего.

6. Законопроект предусматривает только 2 страховых случая: наступление смерти пациента и факт стойкой утраты трудоспособности (инвалидность). Вместе с тем, большинство случаев причинения вреда здоровью пациента не приводят к инвалидности или смерти. При этом право гражданина требовать возмещения нанесенного материального и морального вреда сохраняется. Таким образом, не решен вопрос о страховой защите пациентов во всех случаях причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Возникает закономерный вопрос об источнике финансирования таких компенсаций.

7. Законом определены суммы выплат по страховым случаям: 2 млн. рублей в случае смерти и от 500 до 1 500 тыс. рублей в случае инвалидности разных групп. По данным ФФОМС, в настоящее время в России ежегодно судебным решением заканчивается не более 400 судебных разбирательств, из которых пациенты выигрывают две трети. Даже если все выигравшие истцы получат по 2 млн. рублей, страховые выплаты составят сумму меньше 1 млрд. рублей. При этом по самым предварительным подсчетам общий размер собранных страховых премий составит почти 27 млрд. рублей. Стоит задуматься об эффективном использовании этих сумм, например, расширив перечень страховых случаев. С другой стороны, следует учитывать, что количество обращений в суды сегодня неадекватно мало по сравнению с числом реальных конфликтов.

8. По опыту «Лиги защитников пациентов» граждане, обращающиеся за защитой своих прав, не ожидают и не имеют цели получить за смерть близкого человека или тяжкий вред здоровью деньги. В их представлении справедливость означает наказание виновного медработника вплоть до лишения его права медицинской практики, «чтобы другим не вредил» (это – административная или уголовная ответственность).

Безусловная финансовая компенсация нужна только тогда, когда речь идет о необходимости получить дорогостоящее лечение (недоступное бесплатно). Такие случаи относительно редки, поскольку в России презюмируется бесплатная медицинская помощь.

По оценкам «Лиги пациентов», не более 5% всех жалоб пациентов на сегодняшний день стимулировано деньгами. В основном это происходит в негосударственном секторе медицины, где наиболее ярко выражена «психология потребителя» медицинской услуги.

9. Следует признать, что комиссии по расследованию, возглавляемые представителем органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения при участии чиновников из этой же сферы, не могут быть объективными судьями по делам о правах пациентов, поскольку подавляющая часть застрахованных лиц (т.е. медицинских организаций) принадлежат субъекту РФ (или муниципальным образованиям этого субъекта). Сам факт жалобы пациента является, по существу, жалобой на их учреждения. В судах третьим лицом на стороне учреждений здравоохранения нередко выступает правительство субъекта РФ и орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения как собственник и учредитель ответчика. Налицо прямая имущественная и ведомственная заинтересованность указанных лиц в исходе дела. Такая комиссия будет защищать медицинские организации, а не пациентов.

10. Большая часть членов комиссии, государственных и муниципальных служащих, войдет в ее состав по приказу своего руководства. Работа в комиссии будет входить в их служебные обязанности, за исполнение которых член комиссии получает заработную плату. В этом случае норма законопроекта (ч. 1 ст. 12), устанавливающая, что комиссия будет работать на общественных началах, не соответствует действительности.

11. Комиссия, работающая на «общественных началах» и состоящая из лиц, представляющих ведомства, чьи интересы далеко не всегда совпадают с интересами пациентов, не сможет служить государству полноценным институтом по защите прав пациентов.

12. В проекте закона не описана процедура подготовки дела к слушаниям на комиссию. А ведь необходимо подготовить исследовательскую часть решения (медицинскую карту, которая включает порой сотни листов, написанных «для прокурора», и другие документы) для каждого члена комиссии; сформулировать вопросы, требующие специальных познаний в медицине, и позицию по делу. Фактически, этой подготовкой будут заниматься сотрудники органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения со всеми вытекающими последствиями, касающимися ведомственных интересов, и по аналогии с работой клинико-экспертных комиссий субъектов РФ, задачей которых является даже защита интересов врачей в суде (так было в Москве до 2007 согласно положению о КЭК ДЗМ). Эти комиссии так же состоят из чиновников местного здравоохранения, в их задачи входит разбор конфликтов с пациентами, и они почти никогда не бывают на его стороне. В положениях о некоторых КЭК записано напрямую, что их члены обязаны отстаивать интересы врачей в судах.

Комиссия в установленном законопроектом составе не способна вести полноценное расследование. Поскольку ее члены – не юристы, они не имеют должного представления о системе сбора доказательств, предмете и средствах доказывания, распределении обстоятельств, подлежащих доказыванию сторонами, порядке ведения процесса, объективных и субъективных сторонах деяния, принципах сбора и оценки доказательств, отношении к делу сторон, связи причин и следствий, формулировании вопросов перед экспертами и определении состава экспертной комиссии, не говоря уже о сложностях с процедурой принятия решений в рамках комиссии по расследованию. Полагаю, что сложности расследования и принятия решений не описаны в законопроекте не случайно. Любая попытка регламентировать работу комиссии оборачивается выводом, что выполнить эту работу без специальных познаний в юриспруденции, аппарата и расходов на проведение расследования невозможно.

Расследованием (следствием, дознанием), по нашему мнению, должен заниматься орган, состоящий из юристов и врачей-консультантов. Он будет принимать юридически значимые решения и готовить заключение по делу для страховщика. Наиболее оптимально данный орган определяется, как Уполномоченный по правам пациентов при Президенте РФ (с уполномоченными в субъектах РФ) по аналогии с Уполномоченным по правам детей при Президенте РФ. Это может быть так же и Росздравнадзор, но тогда к его кадровому составу должны быть применены вышеуказанные требования. В этой схеме Росздравнадзор дает заключение по делу о страховом случае для страховой компании в досудебном порядке. При несогласии с решением Росздравнадзора, создается конфликтная комиссия, куда на паритетных началах могут войти и защитники пациентов, а решение уже этой комиссии страховая компания может обжаловать в суд под угрозой выплаты неустойки за недобровольную выплату страховой суммы пострадавшему. Эта схема грешит тем, что тогда Росздравнадзору, вместо суда, придется на себя брать миссию по установлению степени вины и размера вреда, что весьма не просто со многих точек зрения.

Следует понимать и то, что Росздравнадзор никогда не будет заниматься консультированием или помощью пациентам, хотя его функции должны быть расширены до полномочий административного преследования медицинского персонала за дефекты помощи. Консультированием или помощью, вплоть до поддержки в судах должен заниматься уже упомянутый Уполномоченный по правам пациентов, либо общественная организация по защите прав пациентов при поддержке государства. При этом такая организация должна быть наделена правами по аналогии с организациями по защите прав потребителей (ст. 45 ФЗ РФ «О защите прав потребителей»). 

В целях настоящего закона достаточно, чтобы уполномоченный или общественная организация были вправе:

а) испрашивать, в случае наличия жалобы или заявления пострадавшего, документы у медицинских организаций;

б) проводить экспертизу качества медицинской помощи (в некоторых случаях совместно со страховой компанией);

в) испрашивать объяснения у медицинского персонала по заявлению (жалобе) пациента;

г) готовить заключение для страховой компании;

д) обжаловать решение страховой компании в суд.

Альтернативой работе Росздравнадзора по признанию случаев страховыми является создание системы третейских судов, финансируемой за счет системы страхования. Однако, такая система не будет выполнять роль по защите прав пациентов в досудебном порядке и предоставлению юридических консультаций.

13.   Согласно п.4 ст. 931 ГК РФ в случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того, что ее страхование обязательно, … лицо, в пользу которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы. Однако проект закона не предусматривает такой возможности, исключая таким образом ситуации, когда страховщик может признать случай страховым самостоятельно. Не предусмотрена так же процедура страховой выплаты по уже имеющемуся решению суда, в котором страховая компания, хотя и не участвовала, но судом были установлены необходимые условия наступления ответственности: дефект, вред, связь и гражданско-правовая вина. Здесь авторами проекта не учтена сила преюдиции, и хотя страховщик вправе не выплачивать страховку по такому случаю, но тогда, если жалоба пациента на его отказ будет признана судом обоснованной, страховщик должен заплатить штраф за недобровольное удовлетворение  требований пострадавшего, предложенный в проекте закона, в ч. 1 ст. 13 или в ч.6 ст. 13 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» (50 % от суммы, взысканной судом).

14.   Согласно проекту, пациент получает против себя не только комиссию по расследованию, но и страховщика, который до настоящего времени должен был, пусть и косвенно, его защищать.

Согласно п. 2. ст. 11 проекта «страхователь до удовлетворения требований потерпевшего о возмещении причиненного ему вреда должен предупредить об этом страховщика и действовать в соответствии с его указаниями, а в случае, если страхователю предъявлен иск, привлечь страховщика к участию в деле». Таким образом, страховщик выступает на стороне ответчика, что следует из природы страховых отношений. Страховщику не выгодно расставаться с деньгами и платить страховку, следовательно, он будет защищать медицинскую организацию.

В силу ст. 15 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» (как и в новом законопроекте «Об обязательном медицинском страховании»), страховщик обязан контролировать качество медицинской помощи (КМП), а также защиту прав застрахованных. Для осуществления контроля экспертами страховой медицинской организации (СМО) проводится экспертиза КМП, в результате которой составляется акт о наличии или отсутствии дефектов медицинской помощи. Однако, при условии принятия законопроекта «Об обязательном страховании гражданской ответственности…», признание дефекта помощи при наличии вреда здоровью или жизни будет фактически означать признание страховой компанией страхового случая с последствиями в виде соответствующих выплат.

С другой стороны, согласно ч. 2 ст. 10 проекта ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании» «страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по медицинскому страхованию».

Таким образом, две нормы проекта вступают в противоречие друг с другом.

В этой ситуации государство должно определиться, будет ли оно по-прежнему ожидать от страховых компаний в системе ОМС деятельности по защите прав пациентов и контролю КМП.

В любом случае, одни и те же компании не могут заниматься и медицинским страхованием, и страхованием ответственности.

Вариантом решения проблемы может явиться создание альтернативной системы ведомственного контроля качества медицинской помощи без участия СМО. Это может быть контроль силами ФФОМС при условии, что эксперты КМП будут выведены из-под влияния СМО. Либо это все та же система Росздравнадзора.

15. Согласно ст. 14 законопроекта («Право регрессного требования страховщика»)«Страховщик… имеет право предъявить регрессное требование к причинившей вред медицинской организации в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если: вред жизни или здоровью потерпевшего был причинен вследствие виновного деяния указанной медицинской организации, при этом она признается виновной, если будет установлено, что у нее имелась возможность для недопущения дефекта оказания медицинской помощи, но ею не были приняты все зависящие от нее меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью такой медицинской помощи».

Данная норма нивелирует весь смысл законопроекта. При таком подходе страхование для медицинских организаций не имеет смысла, поскольку в допущенном дефекте, как уже говорилось, почти всегда есть вина исполнителя. Смысл спора как раз состоит в том, что ответчик мог сделать что-то необходимое и правильное, но не сделал этого. Именно это является предметом ответственности медицинской организации, которую следует страховать.

 

далее :