Заявления

Продолжение

II. Замечания частного характера


1.        Статья 1. Основные понятия

1) дефект оказания медицинской помощи - допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников;
    Дефект (недостаток) медицинского вмешательства (товара, работы) - несоответствие вмешательства (работы, товара) обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, а при их отсутствии или неполноте условий - обычно предъявляемым требованиям;
Существенный дефект (недостаток) медицинского вмешательства (товара, работы) - неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки;
    Предлагаемые определение представляются более определенными, и основаны на ФЗ РФ «О защите прав потребителей».
2.        Статья 1. потерпевший - пациент, жизни или здоровью которого был причинен вред при получении медицинской помощи в медицинской организации;

    пострадавший - пациент, жизни или здоровью которого был причинен вред при получении медицинской помощи в медицинской организации или у частнопрактикующего врача.
    По возможности, следует уходить от аналогии с Уголовным Кодексом, поскольку медицина – слишком эмоциональная сфера, а термин «потерпевший» носит отпечаток уголовного дела. Термин «пострадавший» неоднократно используется в тексте законопроекта. Нужно привести проект к единообразию.
3.        Статья 1.
договор обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами (далее - договор обязательного страхования) - договор страхования, по которому страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить потерпевшим причиненный вследствие этого события вред их жизни или здоровью (осуществить страховую выплату) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы). Договор обязательного страхования заключается в порядке и на условиях, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом, и является публичным;
    договор обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами (далее - договор обязательного страхования) - соглашение, заключаемое в обязательном порядке и на условиях, установленных настоящим  Федеральным законом, по которому страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить потерпевшим причиненный вследствие этого события вред их жизни или здоровью (осуществить страховую выплату) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы). Договор обязательного страхования является публичным;
    Договор страхования – это договор страхования – плохое определение, и громоздкое. Утеряна обязательность заключения между сторонами.
4.        Статья 1.
    Медицинское вмешательство (помощь, услуга) – воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследования состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными заболеваниями, имеющимися заболеваниями иными расстройствами здоровья, а также беременностью и родами;
Качественная медицинская помощь (медицинское вмешательство (помощь, услуга) надлежащего качества) – своевременное медицинское вмешательство, соответствующее обязательным требованиям, предусмотренным либо законом (иным нормативно-правовым актам), либо условиями договора, сообразно целям, для которых вмешательство такого рода обычно оказывается, или целям, о которых исполнитель (медицинский работник) был поставлен в известность пациентом, или описанию медицинского вмешательства (стандарту оказания медицинской услуги).
Пациент – человек, нуждающийся в медицинской помощи или получающий ее, а так же потребитель медицинских услуг.
Ожидаемая эффективность медицинского вмешательства – показатель соотношения ожидаемого результата, ради которого проводится вмешательство, и риска медицинского вмешательства;
Безопасность медицинского вмешательства – отсутствие риска медицинского вмешательства;
Риск медицинского вмешательства – вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство;
Обоснованный (допустимый) риск медицинского вмешательства - риск медицинского вмешательства, характеризующийся наличием достижимой и полезной для пациента цели вмешательства, которая не может быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) при принятии необходимых и достаточных мер для предотвращения вреда здоровью и жизни пациента.

Профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается нарушение ее качества или безопасности, а равно иной допущенный ее недостаток (дефект медицинской помощи), совершенный врачом в состоянии обоснованной уверенности в правильности своих действий, притом, что по обстоятельствам дела он не мог осознавать неправильности своего действия (бездействия), не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должен был или не мог их предвидеть.

Принципы возмещения вреда при оказании медицинской помощи:
•    в случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи исполнитель должен возместить вред, если не докажет, что его действия соответствовали требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых – обычно предъявляемым требованиям, и если имеются основания полагать, что выявленное несоответствие связано с наступившим вредом, как единственная или одна из его причин.
•    в случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при обращении за получением медицинской помощи, притом, что лицом, оказывающим медицинскую помощь, не были совершены действия, соответствующие требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых – обычно предъявляемым требованиям (бездействие), исполнитель возмещает вред, если имеются основания полагать, что выполнение соответствующих действий могло предотвратить возникший вред.    Необходимые, юридически важные определения.
5.        Статья 3.
Основные принципы обязательного страхования

2) всеобщность и обязательность страхования гражданской ответственности медицинскими организациями;
2) недопустимость осуществления медицинской деятельности на территории Российской Федерации, лицами которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию своей гражданской ответственности;
    2) всеобщность и обязательность страхования гражданской ответственности медицинскими организациями при недопущении осуществления медицинской деятельности на территории Российской Федерации, лицами, которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию своей гражданской ответственности.

    Это – части одного принципа, а не два отдельных.
6.        Статья 6. Объект обязательного страхования и страховой риск

1. Объектом обязательного страхования являются имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности медицинской организации по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни или здоровью потерпевших по причине дефекта оказания медицинской помощи при получении ими медицинской помощи на территории Российской Федерации.
    1. Объектом обязательного страхования являются имущественные интересы, связанные с риском наступления гражданской ответственности медицинской организации по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни или здоровью потерпевших по причине дефекта оказания медицинской помощи при получении ими медицинской помощи на территории Российской Федерации.
    
7.        Статья 6. Объект обязательного страхования и страховой риск

2. К страховому риску по обязательному страхованию относится наступление гражданской ответственности по обязательствам, указанным в части 1 настоящей статьи, за исключением случаев возникновения ответственности вследствие:
    2. К страховому риску по обязательному страхованию относится вероятность наступления гражданской ответственности по обязательствам, указанным в части 1 настоящей статьи, за исключением случаев возникновения ответственности вследствие:
    Риск - это вероятность (возможность) наступления события, не является самим наступлением  события.
8.        Статья 11. Действия страхователей и потерпевших при наступлении страхового случая

4. Положения настоящего Федерального закона, касающиеся потерпевших, применяются и в отношении лиц, понесших ущерб в результате смерти кормильца, наследников потерпевших и других лиц, которые в соответствии с гражданским законодательством имеют право на возмещение вреда, причиненного им при оказании медицинской помощи.        Норма не ясна. При определенном прочтении она расширяет перечень лиц, имеющих право на получение страховых выплат до всех «лиц, которые в соответствии с гражданским законодательством имеют право на возмещение вреда, причиненного им при оказании медицинской помощи».
9.        Статья 11.
6. Срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора обязательного страхования, составляет три года.
    6. Срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора обязательного страхования, составляет три года с того момента, как истцу стало известно о причинении ему вреда в связи с дефектом медицинской помощи.
    Иски из причинения вреда сроков давности не имеют. В медицине это особенно важно, поскольку явный вред и инвалидность могут наступить через несколько лет после дефекта медпомощи.
10.        Статья 12. Комиссии по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи
4. Рассмотрение страхового случая должно быть произведено Комиссией по расследованию не позднее 30 календарных дней с момента обращения пострадавшего, а в случае назначения независимой экспертизы (оценки) дефекта медицинской помощи не позднее 15 календарных дней с момента получения Комиссией ее результатов.
    Вынесение решения по заявлению пострадавшего должно быть произведено не позднее 50 календарных дней с момента получения заявления.
    Страховой случай – это уже наступление гражданской ответственности согласно проекту, и его уже бессмысленно рассматривать (далее по тексту это повторяется неоднократно).
Предлагаемый срок касается рассмотрения дела любым органом, даже и уполномоченным по правам пациентов, и включает в себя срок, необходимый для проведения экспертизы, консультаций с врачами и страховой компанией.
11.        Статья 12.
6…
Объем расходов независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи, назначенной Комиссией по расследованию, не может превышать двадцати тысяч рублей.
    Сумма расходов на проведение независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи, назначенной Комиссией по расследованию, не может превышать двадцати тысяч рублей по каждому делу.    
12.        Статья 12.
9. Решение Комиссии по расследованию по расследованному страховому случаю направляется соответствующему страховщику, медицинской организации и потерпевшему в течение одного рабочего дня после его вынесения.    9. Решение Комиссии по расследованию по расследованному страховому случаю изготавливается и направляется соответствующему страховщику, медицинской организации и потерпевшему в течение десяти рабочих дней после его вынесения.    Полноценное решение комиссии (сравнимое с решением суда, где есть исследовательская часть, мотивация решения и само решение) не может быть изготовлено за один день, если оно не подготовлено заранее, что недопустимо.
Десять дней – минимум, и это притом, что члены комиссии должны это решение подписать или составить особое мнение.
13.        Статья 12.
        Процедура принятия решений комиссией не описана. Вряд ли следует ожидать, что решения будут приниматься единогласно и не будет особых мнений.
14.                Не описана процедура предъявления заявления о страховой выплате в страховую компанию на основании решения суда.
15.        Статья 13. Страховая выплата
2. В случае, если страховщик обжалует решение Комиссии по расследованию, он обязан в течение 30 календарных дней с момента вынесения указанного решения произвести часть страховой выплаты, соответствующую 20 процентам от установленной Комиссией по расследованию
страховой выплаты.        Нарушение принципов и смысла страхования (выплата должна идти после окончательного установления определенных обстоятельств), а так же обязательности решения суда вплоть до неуважения к нему: решение комиссии противопоставляется решению суда на 20 %, что недопустимо (см. ст. ст. 5 и 13 ГПК РФ).
По контексту проекта ясно, что сумма в 20 % не возвратна. То есть страховщик по решению комиссии обязан заплатить эти деньги в любом случае, но, что будет, если он выиграет суд, и случай не будет признан страховым? Эти деньги должен кто-то вернуть – комиссия (приняла неверное решение) или пострадавший (неосновательное обогащение), или вместе? Норма не верна.
16.        Статья 14. Право регрессного требования страховщика

2. Страховщик, в случае отсутствия обстоятельств, указанных в части 1 настоящей статьи, имеет право предъявить регрессное требование к причинившей вред медицинской организации в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если:
вред жизни или здоровью потерпевшего был причинен вследствие виновного деяния указанной медицинской организации, при этом она признается виновной, если будет установлено, что у нее имелась возможность для недопущения дефекта оказания медицинской помощи, но ею не были приняты все зависящие от нее меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью такой медицинской помощи.        Норма, нивелирующая весь смысл закона для медицинских организаций. При таком подходе в страховании для них нет никакого смысла, поскольку в допущенном дефекте всегда есть вина исполнителя. Поэтому смысл спора и состоит в том, что ответчик мог сделать что-то необходимое и правильно, но не сделал этого. За это и судят. Это и надо страховать, это и страхуется по проекту закона в других статьях. См. так же п. 4 замечаний общего характера.
17.        Статья 16. Порядок проведения расследования страхового случая Комиссией по расследованию
4. Расследуются в установленном порядке и по решению Комиссии по расследованию в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как дефекты оказания медицинской помощи:
б) ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи в нарушение стандартов медицинской помощи или порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
    а) нарушение закона, а так же нарушение обязательных требований к медицинскому вмешательству, предусмотренных законом либо в установленном им порядке (стандартом, порядком, приказом и т.п.), или условиями договора, а при их отсутствии или неполноте обязательных условий – предусмотренных обычно предъявляемыми требованиями.
    Невозможно дать полный перечень дефектов в законе, он должен быть открытым и заканчиваться словами «и тому подобные нарушения».
Перечень дефектов следует начинать с первого из дефектов – с нарушения закона, а не с ошибок, служащих основанием для ухода от ответственности, что указывает на приоритеты авторов проекта, к сожалению.

18.        Статья 16. Порядок проведения расследования страхового случая Комиссией по расследованию
4. Расследуются в установленном порядке и по решению Комиссии по расследованию в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как дефекты оказания медицинской помощи:
а) ошибка работников медицинской организации при применении в отношении пострадавшего методов диагностики, профилактики или лечения вследствие их добросовестного заблуждения, в том числе ошибка в диагнозе пострадавшего, полноте диагностики, определении сроков и периодичности оказания лечения, выборе метода лечения
    Б) Профессиональные ошибки при оказании медицинской помощи;    Определения ошибки в тексте проекта нет. Определение профессиональной ошибки дано в п. 4 замечаний частного характера. Оно является корректным с точки зрения даже и ст. 28 УК РФ.

19.        Статья 21. Страховщики

е) наличие аккредитации в федеральном органе исполнительной власти, осуществляющем функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, подтверждающей право осуществлять обязательное страхование. Порядок аккредитации страховщиков определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения;
        Требование нормы представляется чрезмерным. Достаточно уведомления, поскольку право все же дает лицензия, а не аккредитация, а в предложенной схеме получается, что право еще нужно подтвердить..
20.        Глава V. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ СТРАХОВЩИКОВ
        Эта глава занимает 10 страниц из 38 страниц закона. Очевидно, что она далеко выходит за сферу предмета регулирования данного закона и не имеет к нему прямого отношения, решая какие-то совсем иные проблемы.

III.    ВЫВОДЫ

1.    Предложенный проект закона действительно является инновационным для России, основываясь на опыте зарубежных стран. Верным решением на данном этапе является страховать не врача, а медицинскую организацию. Врач в России после революции 1917 года не являлся субъектом гражданского права, как исполнитель услуг, в то время, как за рубежом история развивалась именно в этом направлении. За это время медицина превратилась в комплекс услуг, а не в услугу одного врача. Пациент обращается не к врачу, а в медорганизацию – потому она, а не врач, и является стороной обязательств. С этой точки зрения, страхование медицинской организации правильнее, чем страхование врача.
2.    В предложенном виде проект не решает проблемы защиты прав пациентов. Против пациента оказываются и комиссии по расследованию, и страховщики. Однако закон может сформировать уполномоченного по правам пациентов в России, что позволит «Лиге пациентов» и пациентским сообществам широко его поддержать с учетом ряда менее существенных замечаний.
3.    Необходимо более четко определить объект ответственности исполнителей медицинских услуг и механизм его страхования. В нынешнем варианте получается, что за виновное причинение вреда пациент не получает страховку, а за невиновное получает. Мотивация такого решения не ясна.
4.    Предложенный механизм решения о страховой выплате не состоятелен. Возможно, в качестве органа, устанавливающего дефект помощи и его связь с вредом следует, нужно определить Росздравнадзор.
5.    Риски введения страхования ответственности должны быть учтены и предусмотрены, чтобы не обанкротить учреждения здравоохранения.
6.    Поверхностные расчеты показывают, что возможно расширение перечня пострадавших лиц, подпадающих под действие закона.
7.    Государство должно либо разделить страховые компании, которые занимаются медицинским страхованием (ОМС, ДМС), и которые занимаются страхованием гражданской ответственности, либо создать иной механизм внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, не рассчитывая, что страховая компания, занимающаяся страхованием ответственности, осуществит объективный контроль качества, тем более, в интересах пациентов.
8.    У страховой компании не должно быть права регресса к исполнителю услуг, если имеется дефект и его причинная связь с вредом.
9.    Терминологический и понятийный аппарат законопроекта должен быть максимально точен и пониматься всеми сторонами одинаково, чего на сегодняшний день не имеется.




Президент «Лиги пациентов»        


А.В. Саверский

назад :