Новости

Медведеву - об отмене страховых поверенных в ОМС

27.06.2016.

Председателю Правительства Российской Федерации
                                                              

Д.А. МЕДВЕДЕВУ

Уважаемый Дмитрий Анатольевич!

Министр здравоохранения РФ Скворцова В.И. заявила о том, что несколько тысяч сотрудников страховых компаний готовятся стать страховыми поверенными в системе ОМС. Их задачами, как сообщается, будет защита прав пациентов, а именно: помощь с выбором врача и медицинской организации, а также помощь в выборе терапии.

Прежде всего, в этом заявлении нас поразило, что государство находит средства на весьма сомнительные и даже вредные проекты, но не находит денег на лекарства и врачей, которых хронически не хватает! Это – вызов здравому смыслу, который объясняется только тем, что государственное здравоохранение захвачено рейдерами, заставляющих даже чиновников высочайшего ранга действовать против интересов людей и государства, и которых называют «страховыми медицинскими организациями», но которые даже страховыми не являются, потому что не несут на себе никакого страхового риска, – что следует из определений, данных в законе о страховом деле.

Нам совершенно неясно, почему эти страховые поверенные - лица без медицинского образования и лицензии, но имеющие свои экономические интересы, - будут указывать врачам, как лечить людей, «помогать» в выборе терапии. Это – страшно!

Предлагаемое решение разрушит остатки системности в здравоохранении России и причинит вред здоровью миллионов людей по следующим причинам…
Между пациентом и врачом появится еще один активный субъект, у которого имеются свои собственные интересы, и эти интересы совершенно не совпадают с интересами пациентов и уж тем более врачей (см. ниже).

Этот субъект будет искать свою выгоду, создавать, а не разрешать конфликты, зарабатывая на этом деньги. Эти действия очень быстро могут привести к параличу системы помощи, когда врач будет бояться хоть что-то сделать против воли такого «поверенного».

Функция защиты прав застрахованных лежит на страховых компаниях уже больше 20 лет.

Ничего нового в этом нет.

Если бы в этом был положительный эффект – он был бы очевиден, но количество недовольных помощью граждан высок и не становится меньше.

Контроль для сдерживания объемов помощи сегодня автоматизирован и не требует существенных дополнительных способов, кроме работы ТФОМС и Росздравнадзора. Кроме того, переход на подушевое финансирование лишил врачей стимулов по припискам и увеличению объемов.

Сейчас введены лишь новые слова - «страховой поверенный», чтобы создать видимость активности по улучшению ОМС по указанию руководства страны. Но пользуясь этой функцией, СМО уже давно зарабатывают деньги на штрафах с ЛПУ, а вот пациентам о выявленных в отношении них дефектах (примерно 800 тысяч дефектов в год – данные ФФОМС) не сообщают. Почему?

Потому что страховые компании – субъект системы договорных отношений в отрасли.

Сообщение ими о дефектах повлечет за собой предъявление пострадавшими пациентами исков в суд на основании актов СМО и может привести к банкротству ЛПУ или разрыву договорных отношений между СМО и ЛПУ (представьте себе хотя бы 100 тысяч исков к ЛПУ на основании актов СМО).

С другой стороны, контроль в интересах пациентов приводит к увеличению расходов, потому что хорошее качество и доступность стоят дороже. Но ведь изначально перед СМО ставилась задача сдерживания объемов в интересах… экономии бюджета, а не в интересах пациентов! И эта задача была решена.  Согласно статусам и уставам целью страховых компаний является извлечение прибыли, которая в огромной степени достигается за счет сокращения расходов, к которым относится сокращение объемов и качества помощи.

Тогда очевидно, что деятельность страховых компаний все эти годы была направлена против улучшения качества медицинской помощи и на сокращение ее объемов, то есть прямо против интересов пациентов и системы здравоохранения! Посчитать причиненный этим ущерб невозможно, но он – огромен. И нет никаких оснований думать, что ситуация изменится, если ее не изменить институционально.
Более того, тысячи страховых поверенных агрессивно станут отстаивать интересы своих компаний под видом защиты прав пациентов, используя любую ситуацию в своих интересах.

Вполне вероятно, что, кроме этого, перед ними стоит задача перенаправить на себя и даже увеличить поток платных медицинских услуг. Поверенные станут профессиональными уговорщиками по переводу платных услуг в СМО и сокращению расходов в ОМС. Это приведет к страшному переделу рынков, сфер влияния и финансовых потоков. Расходы населения в здравоохранении оцениваются в три триллиона рублей – это огромные деньги, и смысл программы ОМС+ сводился именно к получению страховщиками контроля над ними. При этом расходы на поверенных страховщики будут пытаться возместить самыми разными способами, иначе это приведет к прямым убыткам.

И если сейчас Минздрав говорит о нескольких тысячах поверенных, то это означает, что на каждого поверенного будет приходиться 20 тысяч прикрепленных граждан.

Ясно, что работать с таким количеством прикрепленных не может никто – у врача общей практики прикреплено меньше 2 тысяч пациентов.

Если взять последнюю цифру за основу планирования, то число поверенных должно быть 70 тысяч, что сопоставимо с числом участковых врачей в России.

И нет сомнений, что если бизнес поверенных окажется довольно эффективным, то их число в самом деле будет стремительно разрастаться, и они станут вмешиваться во всё, опутывая систему своими условиями, правилами и пр. Просто так получить помощь станет невозможно, а цена такой «помощи» окажется неизмеримой, как и цена самого здоровья.

Между тем, предстоящее внесение изменений в КОАП, возлагающие функции административного преследования за нарушения в сфере здравоохранения на Росздравнадзор, во многом дублируют полномочия СМО в сфере контроля КМП, а за одно нарушение дважды не судят.

Но Росздравнадзор не имеет коммерческих интересов. Поэтому нет сомнений, что его надзорная деятельность и контроль с гораздо большей вероятностью приведет к существенному оздоровленню отрасли, привитию ей принципа законности, автоматически решив проблему с правом выбора пациентом врача и медицинской организации, и правильностью выбора терапии тоже, если будет введено административное наказание за нарушение стандартов или иных существующих правил.

Причем делать это нужно не сплошными проверками, которые будут выявлять сотни тысяч нарушений, что создает риск разрушения отрасли, а по жалобам граждан или по ставшим известным фактам. Но тогда важна неотвратимость и адекватность ответственности.

Ключевой проблемой нынешнего здравоохранения России является недопонимание регуляторами, выражающееся в ошибочном регулировании,  того, что ОМС – это система государственного страхования, где имеется единственный страховщик – государство. Такая система страхования возникла в ходе исторической эволюции снижения страховых рисков, связанных с невозможностью больного человека получить медицинскую помощь, - от пациента, который не способен за себя заплатить, через создание при мастерских и фабриках больничных касс (первое появление страхового принципа: здоровый платит за больного), через их отделение в самостоятельные страховые компании и, наконец, к поглощению страхового риска государством, где риск становится наименьшим.

Таким образом, возвращение «рискового страхования» через возвращение частных страховых компаний в здравоохранение – это большой шаг назад, включая возвращение риска не получить медицинскую помощь из-за действий страховых компаний в своих интересах до изменения ими вида деятельности или банкротства.

Следует также понимать, что СМО уже не могут войти в сферу медицинского страхования и как страховщики, не только в силу исторических, экономических и правовых причин, но и потому что их ресурсы очень малы в сравнении с государственными. Если государство сейчас тратит на медицину 3 трлн. рублей, то СМО должны принести сюда сопоставимую сумму. Триллион? Но это просто невозможно, если только они не поглотят рынок платных медицинских услуг, цена чего будет очень велика! 

Невозможно улучшить государственное страхование силами частных «страховых» компаний, которые паразитируют на посредничестве между государством и его же государственными учреждениями здравоохранения.

Единственным правильным решением на сегодняшний день является задача по улучшению системы государственного страхования, и для этого есть немало возможностей, но для начала оно должно быть очищено от влияния действующих в своих интересах частных компаний во имя здоровья и жизни людей!

В связи со сказанным просим:

1.    Отказаться в здравоохранении от решений, имеющих высокий риск причинения вреда правам и здоровью граждан, в частности, отказаться от участия страховых медицинских организаций в системе ОМС, включая и отказ от института страховых поверенных;

2.    Не принимать впредь решений, способных причинить вред, до их общественного обсуждения и мотивированных ответов государства на доводы общественности;

3.    Дать поручение о разработке и общественном обсуждении Национальной модели улучшения здоровья населения.

 

С уважением,

председатель Комиссии Общественной палаты  Российской Федерации по социальной политике, трудовым отношениям
и качеству жизни граждан

В.А.Слепак                                                                                                 

 

Президент Общероссийской общественной организации
"Лига защитников пациентов"                                                     

А.В. Саверский

 

---

вернуться в раздел новостей