Лига защитников пациентов

Новости

Какие минусы обнаруживают в модели «ОМС+» частные клиники

30 Июня 2016 г.

Пока Минздрав и ФФОМС оптимизируют скудные бюджеты и пытаются рассчитать по формуле «ОМС+» доли софинансирования гражданами гарантированной медпомощи, в отрасли складывается стихийная практика обслуживания расширенных полисов ОМС. На эксперимент, инициированный регуляторами в ряде пилотных регионов, отважились несколько страховщиков и коммерческих медпредприятий. И если московские операторы только начали осмысливать риски и бонусы затеи, то для сыктывкарской поликлиники «РГС‑Мед» пробный запуск модели «ОМС+» уже обернулся катастрофой. В схеме взимания с пациентов доплаты за расширение гарантированного пакета медуслуг местные полицейские усмотрели признаки деяния, предусмотренного ч. 4 ст. 159 УК РФ: мошенничество в особо крупном – на 164 млн рублей – размере. Гендиректор клиники Георгий Дзуцев сейчас находится под подпиской о невыезде и, пытаясь выстроить линию защиты, внимательно изучает опыт коллег из других регионов, апробирующих сырую «ОМС+». Vademecum решил помочь подследственному проанализировать рискованные эксперименты платного расширения медицинских госгарантий.

НЕВЗЛЕТНАЯ ПОЛОСА

Возможность взимания соплатежей пациентов за услуги, получаемые по полису ОМС, в отраслевом сообществе обсуждается не первый год. Официальное звучание тема софинансирования обрела в минздравовской стратегии развития здравоохранения до 2030 года. Идея особенно увлекла частных операторов ОМС, которые надеются сделать работу в системе госгарантий более прибыльной, но не имеют той подпитки от госпрограмм и субсидий, какой пользуются государственные медучреждения. В начале прошлого года ассоциации частных клиник Москвы, Санкт‑Петербурга и Нижнего Новгорода направили коллективное обращение Веронике Скворцовой, в котором просили поскорее разрешить аккредитованным в ТФОМСах коммерческим операторам получать с пациентов доплату – разницу между тарифом ОМС и реальными затратами на лечение.

Уверенной нормативной отмашки от Минздрава участники рынка пока не получили, но с 1 июля 2015 года в пяти регионах страны – Тюменской, Липецкой, Кировской, Белгородской областях и Татарстане – тестируются продажи полисов «ОМС+», предполагающих дополнительные сервисные услуги городской государственной поликлиники. Например, выезд врача к пациенту на дом. В общей сложности Минздрав и ФФОМС разработали 16 пилотных программ на выбор. Регионам особенно приглянулись детские полисы стоимостью от 11 тысяч рублей в год. В Тюменской области, например, пациентам предложили программу, покрывающую вызов на дом узких специалистов для новорожденных по назначению терапевта и предусматривающую три сервисных комплекта: «базовый» пакет стоимостью 11 тысяч рублей, «расширенный» – за 16 тысяч рублей с общим массажем и забором анализов на дому и «премиальный» – за 44 тысяч рублей, добавляющий услуги по снятию на дому двух ЭКГ и динамическому наблюдению у профильных специалистов.

За год апробации эти программы себя толком не проявили, рассказал Vademecum источник в ФФОМС: «Пилоты, к сожалению, не получили массового развития в регионах. Когда мы разрабатывали эти модели, экономическая ситуация была другой, а сейчас у людей просто нет денег на «ОМС+». Официальная точка зрения ФФОМС на жизнеспособность модели соплатежей звучит оптимистичнее. По словам начальника управления фонда Светланы Кравчук, в регионах люди пусть не так активно, как хотелось бы, но все же покупают расширенные полисы: «Этот опыт очень значим для регулятора, так как позволит в дальнейшем эффективнее развивать добровольное медстрахование, покрывающее такие опции, как отдельная палата, дополнительный телевизор, питание и другие сервисные преимущества».

Однако в регионах чаще фиксируются провалы. По словам начальника управления ТФОМС Кировской области Светланы Ключеровой, несмотря на усилия терфонда, программа «Здоровый малыш» продвигается тяжело – за прошлый год было продано всего три расширенных полиса: «Обидно, что граждане не используют такую программу, но при этом активно обращаются за той же помощью в коммерческие клиники». Тем не менее в федеральном Минздраве идею софинансирования хоронить не спешат. Как утверждает замминистра Татьяна Яковлева, сейчас в ведомстве создана профильная рабочая группа, призванная обобщить опыт пилотных регионов и подготовить систему «ОМС+» к полноценному всероссийскому запуску, который намечен на 2017 год. Экспертам и практикам, созванным ради разработки эффективной модели «ОМС+», не позавидуешь – обобщать практически нечего, разве что, безусловно, негативные прецеденты.

СЦЕНА ВОПРОСОВ

Отсутствие стройной концепции и внятного регламента «ОМС+» сыграло дурную шутку с одним из пионеров апробации модели – сыктывкарской поликлиникой «РГС‑Мед».

Предприятие на 100% принадлежит компании «Росгосстрах», которая, к слову, располагает самым большим в стране ОМС‑портфелем – ее подразделения «Росгосстрах‑Медицина» и «Капитал Медицинское страхование» могут похвастаться пулом в более чем 21 млн застрахованных. Семейная поликлиника «РГС‑Мед» имеет семь филиалов в Республике Коми, дневной стационар, свою службу скорой помощи и демонстрирует вполне приличные для регионального игрока операционные показатели: по данным СПАРК‑Интерфакс, выручка «РГС‑Мед» в 2014 году составила 262,188 млн рублей.

В системе ОМС коммерческое медпредприятие работает уже 12 лет, за что в декабре 2015 года стало лауреатом учрежденной Минздравом РФ премии в номинации «Лучшая частная медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Но, как оказалось, эксплуатируемая «РГС‑Мед» модель частно‑государственного партнерства заинтересовала не только конкурсное жюри Минздрава, но и правоохранительные органы. Как рассказал Vademecum гендиректор клиники, он же бывший министр здравоохранения Коми, Георгий Дзуцев, прошлой весной в республиканскую прокуратуру поступила жалоба на деятельность медцентра. Расследованием занялись сотрудники МВД Коми, которые установили, что в частной клинике, участвовавшей в реализации программы госгарантий, за все медуслуги брали дополнительную плату, тем не менее с января 2012 года по декабрь 2014 года «РГС‑Мед» выставляла счета страховым компаниям, получив таким образом в общей сложности 164 млн рублей.

В конце мая 2016 года республиканское управление МВД рапортовало, что в отношении Дзуцева возбуждено уголовное дело по ч. 4 ст. 159 УК РФ (мошенничество, совершенное организованной группой либо в особо крупном размере) и расследование находится в завершающей стадии. Как уточнили Vademecum представители«РГС‑Мед», окончание расследования отсрочено еще на три месяца. С доводами полицейских Георгий Дзуцев, разумеется, не согласен. Он утверждает, что в клинике обслуживались две категории пациентов – за 2012– 2014 годы 59 тысяч пациентов получили медпомощь исключительно по полису ОМС на общую сумму 39 млн рублей, а остальные согласились доплатить за услуги «в условиях повышенной комфортности» по собственному желанию. «Тариф ОМС покрывает в этом случае только четверть себестоимости лечения, поэтому пациентам приходилось доплачивать разницу», – объясняет Дзуцев. По его словам, частные клиники, в отличие от госмедучреждений, вынуждены нести расходы, не предусмотренные ФЗ «Об ОМС», например, затраты на аренду (в случае «РГС-Мед» – 33 млн рублей в год), закупку оборудования и софта, а также на «обеспечение комфорта и сервиса».

Пациентам «РГС-Мед», согласившимся на доплату, были доступны такие опции, как сокращение сроков ожидания приема врача, возможность лечения и забора анализов на дому, применение препаратов и медизделий, не предусмотренных полисом ОМС, а также «постоянное свободное окно в регистратуре», мобильная связь с врачом и другие сервисы. Такой формат в «РГС-Мед» считают вполне законным и ссылаются на постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 года «Об утверждении Правил предоставления медорганизациями платных медуслуг», в котором не конкретизируется, на какой основе, полной или частичной, клиника – оператор ОМС может оказывать коммерческие услуги.

В стандартном тематическом договоре «РГС-Мед» подчеркивается, что медпомощь оказывается на иных условиях, чем по программе госгарантий, «при соблюдении повышенного уровня комфорта и сервиса», а пациент, подписывая этот документ, подтверждает, что он проинформирован о возможности получения медпомощи без взимания дополнительной платы.В «Росгосстрахе» неприятности своей «дочки» не комментируют. Однако на сайте страховщика описана суть программы «ОМС+» и ее преимущества, созвучные с предложениями сыктывкарской клиники. «В некоторых из перечисленных ситуаций какая-то часть затрат по оказываемой гражданину медицинской помощи может покрываться за счет средств ОМС, а какая-то – за счет личных средств граждан по договору дополнительного медицинского страхования «ОМС+». Следовательно, стоимость этого договора для граждан будет меньше на сумму, покрываемую за счет средств ОМС, и экономическая доступность этих дополнительных услуг по программам «ОМС+» для граждан может быть существенно выше», – поясняется на сайте «Росгосстраха».

Как МВД Коми трактует вышеупомянутое правительственное постановление, насколько значимо для полицейских мнение учредителя «РГС-Мед» и самого фигуранта, неизвестно – на момент сдачи номера в печать правоохранители на запрос Vademecum не ответили. Находящийся под подпиской о невыезде Георгий Дзуцев настаивает на судебно-бухгалтерской экспертизе по уголовному делу, но безуспешно – в конце мая Верховный суд Коми отказал ему в этой возможности.В адвокатской группе «Онегин» считают мотивацию Георгия Дзуцева и применяемую в его клинике модель адекватными – хотя бы потому, что тарифы ОМС действительно не предполагают расходы на аренду и частные медцентры, в отличие от государственных, не могут рассчитывать на господдержку при покупке аппаратуры. «Частники должны иметь возможность получать эти денежные средства через соплатежи в виде компенсации с физлица или в рамках ДМС, – говорит адвокат адвокатской группы Алексей Николаев. – По поводу именно этой ситуации с неравенством финансирования в системе ОМС между государственными и частными медорганизациями мы обратились в ФАС с жалобой, ждем от ведомства ответа. Но в конкретной сыктывкарской истории есть нюансы: в своих договорах с пациентами «РГС-Мед» указала, что стоимость медицинской помощи уменьшается на сумму установленного тарифа по ОМС. И вот здесь возникает вопрос: по какой статье расходов, предусмотренных в ОМС, они уменьшают размер оплаты платных услуг? Как разбивается счет? Например, человек лежал в кардиологическом отделении на платной койке, которая условно стоит тысячу рублей. И если «РГС-Мед» просто вычитает из этой стоимости сумму, предусмотренную в тарифе ОМС, то это двойное финансирование, что незаконно. А вот если «РГС-Мед» получала с пациента компенсацию затрат, которые медицинская организация понесла на приобретение основных средств, стоимость которых превышает 100 тысяч рублей и приобретение которых не предусмотрено в структуре тарифа ОМС, то это вполне возможно».

НА ТРИ БУКВЫ СО ЗНАКОМ

Менее драматично складывается судьба эксплуатирующих идею софинансирования операторов ОМС, действующих в экономически благополучной столице. Пользуясь, что называется, случаем, страховые компании и частные клиники запустили в Москве собственные пилотные программы «ОМС+». Осенью 2015 года сеть «Доктор рядом» совместно со страховщиками начала реализацию «расширенной годовой программы для пациентов, прикрепленных по ОМС». Доплатив 9–11 тысяч рублей, застрахованный может получить либо пакет «ускоренная помощь с личным врачом», либо опцию «помощь на дому», либо стоматологическую помощь. В 20–30 тысяч рублей обойдется расширение базового пакета для детей, лукавые 39,9 тысячи рублей стоит полис для беременных – «Программа ОМС-Материнство».

Подробно о юридических аспектах практики и спросе в «Докторе рядом» не рассказывают, в открытых источниках подробности прозвучали лишь однажды – журнал «Эксперт» написал, что компания продает около 80 полисов «ОМС+» в месяц. В 2016 году примеру «Доктора рядом» последовала еще одна столичная сеть – «ABC Медицина». Схема похожа, стоимость простейшего расширенного полиса – те же 11 тысяч рублей. Обеим сетям продавать «ОМС+» помогают медстраховщики, в частности «Русский Стандарт Страхование» (РСС) и «УралСиб», а также посредники и брокеры – компании «Счастливые люди» и «Медоблако».

Посредники, каждый на свой манер, прощупывают целевую аудиторию: РСС, например, предлагает дополнительно приобрести полис ДМС на травматологию в клинике сети «Поликлиника.ру» и стоматологию в клинике «Азбука здоровья». Расценки программы «ОМС+» у московских операторов привязаны к базовым страховым тарифам: если стандартная программа расширения обойдется пациенту с полисом ОМС в 10 тысяч рублей, то пакет ДМС с тем же набором услуг – в 18,8 тысячи. С осени 2015 года РСС удалось реализовать несколько сотен полисов «ОМС+», говорит замгендиректора компании Михаил Копитайко: «На первом этапе мы осуществляли продажи только через сайт, просто отвечали на входящие заявки. Сейчас мы запустили в тестовом режиме продажу через массовый канал – что-то вроде «Связного» или Почты России. Его название пока не могу раскрыть, но мы рассчитываем, что это направление будет активно развиваться, потому что это удобно и недорого для пациента».

В «Росгосстрахе» неприятности своей «дочки» не комментируют. Однако на сайте страховщика описана суть программы «ОМС+» и ее преимущества, созвучные с предложениями сыктывкарской клиники. «В некоторых из перечисленных ситуаций какая-то часть затрат по оказываемой гражданину медицинской помощи может покрываться за счет средств ОМС, а какая-то – за счет личных средств граждан по договору дополнительного медицинского страхования «ОМС+». Следовательно, стоимость этого договора для граждан будет меньше на сумму, покрываемую за счет средств ОМС, и экономическая доступность этих дополнительных услуг по программам «ОМС+» для граждан может быть существенно выше», – поясняется на сайте «Росгосстраха».

В адвокатской группе «Онегин» считают мотивацию Георгия Дзуцева и применяемую в его клинике модель адекватными – хотя бы потому, что тарифы ОМС действительно не предполагают расходы на аренду и частные медцентры, в отличие от государственных, не могут рассчитывать на господдержку при покупке аппаратуры. «Частники должны иметь возможность получать эти денежные средства через соплатежи в виде компенсации с физлица или в рамках ДМС, – говорит адвокат адвокатской группы Алексей Николаев. – По поводу именно этой ситуации с неравенством финансирования в системе ОМС между государственными и частными медорганизациями мы обратились в ФАС с жалобой, ждем от ведомства ответа. Но в конкретной сыктывкарской истории есть нюансы: в своих договорах с пациентами «РГС-Мед» указала, что стоимость медицинской помощи уменьшается на сумму установленного тарифа по ОМС. И вот здесь возникает вопрос: по какой статье расходов, предусмотренных в ОМС, они уменьшают размер оплаты платных услуг? Как разбивается счет? Например, человек лежал в кардиологическом отделении на платной койке, которая условно стоит тысячу рублей. И если «РГС-Мед» просто вычитает из этой стоимости сумму, предусмотренную в тарифе ОМС, то это двойное финансирование, что незаконно. А вот если «РГС-Мед» получала с пациента компенсацию затрат, которые медицинская организация понесла на приобретение основных средств, стоимость которых превышает 100 тысяч рублей и приобретение которых не предусмотрено в структуре тарифа ОМС, то это вполне возможно».

НА ТРИ БУКВЫ СО ЗНАКОМ

источник : www.vademec.ru

вернуться в раздел новостей