Новости

Как москвич с полисом ОМС прикреплялся к ведомственной клинике

Хотя «крутой» медцентр вошел в систему обязательного медицинского страхования, пациент получил от ворот поворот

 

В 2016 году москвич Михаил Демин решил выбрать поликлинику, где будет обслуживаться по полису ОМС - такое право дает с 2010 года Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статьи 19 и 21). И выбрал одну из «крутых» ведомственных клиник. Дальше – почти детективная история. Но обо всем по порядку.

Михаил - индивидуальный предприниматель. В своей участковой поликлинике он не был ни разу: не устраивает уровень персонала. Поэтому обследовался-лечился у частников. И хотя хвори вполне среднестатистические, суммы выходили немалые. К примеру, обследование сердца обошлось в 20 тыс.рублей. Последние несколько лет Демин получал медпомощь в одной из ведомственных клиник - сначала по полису ДМС, а когда срок его действия закончился - платно.

В начале этого года предприниматель заметил на стенде клиники объявление о том, что она работает в системе ОМС. И решил: раз полис ОМС есть, отчего им не воспользоваться? Медпомощь, за которую платил, получать «бесплатно», по полису… Ведь налоги, в том числе страховые взносы в ФОМС, предприниматель отчисляет – получается, имеет право...

В феврале Демин подал главврачу клиники заявление о прикреплении к этой медорганизации. Но получил от ворот поворот. Тот оперативно отписал, что оказание медпомощи здесь осуществляется контингентам, определенным приказом ведомства. То есть плановая и фактическая мощность клиники рассчитана на основной контингент - ее превышение ухудшит организацию медпомощи «своим», а это недопустимо.

Демин с этим не согласился и пожаловался в Московский городской фонд ОМС. И в своей жалобе объяснил, почему считает отказ необоснованным. Дело в том, что лечение на платной основе предоставлялось ему незамедлительно, а значит, свободные мощности у медучреждения есть.

Из МГФОМС ему ответили, что отказ клиники в прикреплении для оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках терр.программы ОМС Москвы неправомерен и посоветовали обратиться туда повторно.

Демин обратился и получил еще один отказной ответ. Дальше он жаловался в выдавшую полис ОМС страховую компанию, администрацию Президента РФ, снова МГФОМС.

После обращения в администрацию Президента РФ учредитель клиники провел проверку и сообщил Михаилу, что решение о его прикреплении будет принято по результатам этой проверки. Однако проблемного пациента сразу предупредили: с учетом места жительства клиника не в состоянии организовать вам неотложную помощь, в том числе вызов врача на дом.

Выдавшая полис ОМС страховая компания провела медико-экономическую экспертизу и стала на сторону клиники. Из ответа ее руководства следует, что прикрепление пациентов к медорганизации не своего участка допускается. Но - с учетом рекомендуемой численности прикрепленных взрослых, а это 1700 человек на участок. По данным клиники, на терапевтический участок там уже есть 1700 пациентов. Поэтому страховщики посоветовали Демину выбрать другую больницу.

Разбирательства предпринимателя с медиками продолжаются.

Тем временем управляющий Центром медицинского права Алексей Панов так прокомментировал ситуацию:

- Ссылки на численность пациентов на участке не дают ведомственной клинике права на отказ. Приказом Минздравсоцразвития № 406-н ("Об утверждении Порядка выбора гражданином медорганизации при оказании ему медпомощи в рамках программы госгарантий…") утвержден порядок выбора медорганизации пациентом с полисом ОМС. И каких-либо ограничений по реализации этого права (в том числе в зависимости от численности пациентов на участке) в нем не установлено. Мне встречалась информация о том, что в подобной ситуации прокуратура через суд обязала медучреждение прикрепить пациента с полисом ОМС.

 

---

источник :  pravo-med.ru

вернуться в раздел новостей