Новости

Тимофей Нижегородцев: в стране нет единого медицинского пространства

В начале года Федеральной антимонопольной службой была закончена глобальная проверка деятельности Росздравнадзора, осуществленная по поручению Правительства РФ. Анализ деятельности ведомства в 82 субъектах Российской Федерации выявил много нарушений в сфере контроля и надзора за качеством и безопасностью медицинской деятельности. Об итогах проверки и возможных направлениях улучшения качества медицинской помощи на конференции «ОРГЗДРАВ-2015» рассказал начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей НИЖЕГОРОДЦЕВ.

 

В отсутствие критериев

Надзор в сфере здравоохранения давно вызывает к себе вопросы. В советское время он осуществлялся скорее как полицейский надзор. Едва ли не каждый случай смерти и каждая вспышка инфекции рассматривались как ЧП и разбирались в самых высоких инстанциях вплоть до партийных органов. Все это делало систему угрожающей по отношению к врачу, но она, по крайней мере, сохраняла доверие к медицинской системе у пациента. Он был уверен, что его права защитят.

В 2003 году в ходе административной реформы был создан Росздравнадзор, однако долгое время это ведомство до конца не понимало, чем ему заниматься, поэтому бралось за все, кроме своих прямых обязанностей. Это продолжается и по сей день: если мы посмотрим на деятельность Росздравнадзора, то увидим сплошное дублирование полномочий других контролирующих органов (см. таблицу).

Табл. Дублирование полномочий по контролю в нормативно-правовых актах

Проверка ФАС актов, которые Росздравнадзор выдает медицинским учреждениям по всем территориальным управлениям, показала, что это ведомство контролирует вопросы труда, метрологии, санитарно-эпидемиологические вопросы, занимается делами, возложенными на органы управления здравоохранением субъектов РФ, помогает Федеральному и территориальным фондам ОМС в их проверках медицинских учреждений и проверяет соответствие лицензионным требованиям.

Что касается последнего пункта, то эта деятельность вообще лежит вне рамок закона, поскольку у нас в стране до сих пор не сформулированы лицензионные требования. Приказ № 121 Минздрава РФ, который, якобы, устанавливает лицензионные требования, на самом деле их не устанавливает. Более того: он входит в противоречие с Постановлением Правительства РФ № 291 и вводит новые виды медицинской деятельности, которые не предусмотрены этим постановлением. Эта практика уже заставила проходить перелицензирование все медицинские учреждения и создала невероятный хаос.

На запрос по отдельным видам медицинской деятельности: какими требованиями они руководствуются при лицензировании отдельных видов работ и услуг, от Росздравназдора, его территориальных органов и территориальных органов управления здравоохранения мы получили три разных варианта ответа по каждому виду работ и услуг, о которых спрашивали. Это говорит о том, что в стране нет единого медицинского пространства, хотя все уверены, что оно есть.

Показательна история со стандартами лечения, на которые возлагалось много надежд. Министерство здравоохранения уверяло, что они обеспечат качество медицинской помощи, надлежащее финансирование. Однако озвучивалось и мнение о невозможности разработки стандартов в отсутствии клинических протоколов, потому что одно вытекает из другого. Стандарты в отсутствии клинических протоколов - не работающая история. Потому что непонятно как в них попали те или иные лекарственные препараты и медицинские изделия, те или иные медицинские вмешательства. В отсутствие клинических протоколов невозможно оценить достаточность медицинских стандартов. В итоге, прошел год, и все поняли, что принятые стандарты не вылечили наше здравоохранение, и ими вообще не надо руководствоваться в медицинской деятельности. Мы прошли полный круг от полной любви до полного отрицания стандартов медицинской помощи, и сейчас даже вовсе ушли от них.

Или взять стандарты оснащения. Это еще одна большая проблема. Непонятно, как эти стандарты утверждаются, каким образом вокруг них регулируется конфликт интересов, почему нет широкого обсуждения этих стандартов… Зачастую в эти стандарты попадают какие-то экзотические приборы, которые выпускает только одна фирма, и которые стоят безумных денег. Известно и то, что часть оборудования, которое заставляют приобретать как государственные, так и частные клиники, вообще простаивает. При этом расходы на закупку состоялись. Мы видим систему, которая не содержит функции контроля качества, но при этом предполагает огромные издержки. При этом понесенные расходы никак не улучшают качество медицинской помощи.

У нас уже 23 года отсутствуют критерии качества оказания медицинской помощи. Соответственно, нет постановления правительства, которое должно установить порядок контроля качества на основе этих критериев. Нет основы, на которой должен осуществляться контроль качества медпомощи, и до сих пор не утвержден порядок экспертизы.

Не продуктивна в этом отношении и идея о вертикализации, которую активно продвигает Минздрав, пытаясь восстановить подчинение больниц здравотделам. Очевидно, что в части повышения управляемости отраслью и повышения качества медпомощи нужно начать с формулировки основных требований к ЛПУ в их деятельности. А потом уже можно будет заставить больницы эти требования выполнять. А если обязательных требований нет, а есть административное подчинение, это не приведет к управляемости в системе и к повышению качества медицинской помощи.

Мы серьезно подошли к проведенной проверке: доклад «О проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» в 130 страниц, сделанный по ее итогам, содержит подробный анализ по всем видам контроля, который должен осуществлять Росздравнадзор, и по каждому мы выявили серьезные проблемы нормативного, методологического и организационного плана. Надеюсь, этот документ окажет пользу практическому здравоохранению, он вполне может использоваться в качестве дорожной карты (ознакомиться с ним можно на сайте ФАС http://fas.gov.ru/analytical-materials/analytical-materials_31162.html).

Без повода для санкций

В частности, в ходе проверки выяснилось, что во многих случаях в тех нарушениях, которые выявлял Росздравнадзор, мы не нашли поводов для штрафных санкций. И такого рода явления носят системный характер, присущи всем субъектам РФ.

Оказывается, у надзорных органов не было административных регламентов, которые по правилам должны существовать, и по-прежнему нет критериев оказания медицинской помощи. Скопировано с Medvestnik.ru. Вместо регламентов они руководствовались методичкой, утвержденной главой Росздравнадзора, которая излагает подходы к проверке. В ней сотрудникам этой службы предписывается ходить и проверять трудовые отношения, уставы, правила проведения метрического контроля – то есть, все, кроме непосредственно качества оказания медицинской помощи.

Масштаб «надзорной» катастрофы хорошо иллюстрирует такой, например, факт: некоторые территориальные управления Росздравнадзора заставляли медицинские организации приводить свою практику в соответствие с приказом 1980 года, отмененным в 1988 году!

Зачастую территориальные управления Росздравнадзора приходили в медицинские организации безо всяких оснований, не писали никаких приказов о проведении проверки и не составляли актов по ее итогам. Большинство выявленных ими нарушений незаконно с точки зрения кодекса об административных правонарушениях. Это достаточный повод, чтобы руководителям клиник судиться с ведомством, доходя вплоть до Верховного суда. Впрочем, такая настойчивость главврачей сегодня редкость. Медицинские организации не судятся с Росздравнадзором, даже когда его незаконные действия лежат на поверхности, принимая как должное решение суда первой инстанции, где часто сидит судья, далекий от медицинской проблематики. По моему мнению, всегда важно доводить дело хотя бы до апелляции, а лучше - до кассации. Только так руководитель клиники может отстоять свою правоту.

Система координат

Отдельная проблема – положение врача в существующей системе. Врач, от которого прежде всего зависит качество оказания медицинской помощи, у нас не имеет прав, только обязанности. При этом справедливая оплата его отходит на дальний план, у него нет мотивации хорошо работать, заниматься самообразованием. И с таким врачом приходится сталкиваться пациенту.

Вроде бы создан целый механизм по сертификации и непрерывному образованию, но он проходит мимо врача, не оставляя после себя ничего, кроме красивой бумажки. Но она не обеспечит улучшения качества медицинской помощи. Формальность такого подхода понимают и в учебных центрах, и в самих клиниках. Врач, получивший когда-то плохое образование в институте, практически не несет никакой ответственности. Не несет никакой ответственности за плохого врача и институт. Выходит, что вся система образования оторвана от медицинской практики вообще. Более того, сегодня, в силу того, что у нас нет обязательных клинических протоколов, взгляды врачей на оказание медицинской помощи сильно разнятся, и не понятно, что является финальной точкой получения образования.

Убежден, что следование клиническим протоколам должно стать обязательным. Сейчас они, вопреки заявлениям Минздрава, не имеют такого статуса. В протоколе необходимо зафиксировать алгоритмы принятия решений по выбору методов медицинских вмешательств, лекарственных средств и медицинских изделий. При этом документ должен помимо обязательной иметь и переменную части, поскольку лекарственные средства и медицинские изделия, используемые при оказании помощи, могут меняться в зависимости от бюджета, отпущенного ФОМС и Минфином.

Представляется, что именно клинический протокол – та система координат, глядя на которую мы можем судить о качестве оказания медицинской помощи. На основе протоколов необходимо создать медико-экономические стандарты лечения, профессиональные стандарты. И образование должно быть заточено на то, чтобы врач, видя проблемы у пациента, действовал по определенному алгоритму. Неважно, где учится врач. Главное – набор знаний, который им получен.

Врач должен стать субъектом права, что врачи должны создавать саморегулируемые организации по направлениям. И эти организации сами должны разрабатывать клинические протоколы, а также допускать врача к деятельности, нести за него ответственность и защищать его права, если какая-то больница не выполняет своих обязанностей по отношению к врачу, нарушает его права, мешает оказывать медицинскую помощь согласно протоколам, не обеспечивает техническими средствами, средним и младшим медперсоналом. Без этих мер навести порядок в системе невозможно.

Призываю медработников организоваться. Только объединившись и вырабатывая медики могут изменить систему. А пока сообщество дробиться на части властью, деньгами, интересами страдает медицина как процесс, страдает здравоохранение как институт.

Здравоохранение все больше и больше утрачивает признаки системы. И проблема эта общая, потому что конкурентоспособность российского здравоохранения критически упала, и на этом строят свою стратегию и зарабатывают такие страны как Финляндия, Южная Корея, Израиль, Германия. А в российские научно-клинические центры, даже оборудованные по последнему слову техники, платежеспособный пациент не идет. Он в массе своей не доверяет нашей здравоохранительной системе. Это один из глобальных результатов процессов происходивших и происходящих в российском здравоохранении в последнее время. Потребитель доверяет только тем системам здравоохранения, где невероятно высокие требования к качеству, невероятно жесткий отбор и главное, которые, что принципиально, постоянно демонстрируется потребителю. У нас же получается. что на поверку, демонстрируется постоянно лишь отсутствие качества. Качество же может обеспечить только четко отлаженная регуляторная система. И эта система должна быть жесткой, понятной, а на первом месте в ней должен быть врач, а не администрация. Администрация не лечит.

Анна Гришунина