Новости

Ориентированность здравоохранения на человека — привилегия богатых и успешных стран

Если судить о здравоохранении по поведению пациентов, то очевидно, что россияне не доверяют медицине. Треть рекламных роликов на ТВ посвящена медпрепаратам, а по числу аптек на душу населения страна входит в мировые лидеры. Люди лечатся сами, а не у докторов! Что нужно сделать, чтобы изменить ситуацию? - продолжение доклада "О положении дел в системе здравоохранения России".

 

начало

Трагедия медведевского нацпроекта «здравоохранение» стала очевидна только после того, как основная фаза этого проекта окончилась. Региональные клиники, в том числе и клиники очень небольших регионов, получили от государства практически «с неба» довольно большое количество современной техники. Трудно предположить, что Медведев заранее знал о готовящихся путинских санкциях. Скорее всего, он думал (или ему сказали), что если клиники вдруг оснастить по последнему слову техники, то все само собою сильно улучшится. 

Образование. Недоверие пациентов

Если бы Медведев дал себе труд посмотреть на результаты нацпроекта через год, через три и через пять, то, к своему изумлению, он бы увидел, что приобретенные за госсчет дорогие аппараты пылятся на прежних местах. В большинстве региональных клиник этим всем просто не умеют пользоваться.

Средний возраст российского участкового (в западном стандарте — «семейного») врача — 60 лет. Технически это — катастрофа. 

Это люди, учившиеся в брежневские времена, начавшие работать врачами в 80-е, пережившие голодные и профессионально чудовищные 90-е. Как правило, они выращены советской медициной, не знают инотранных языков, современных методик, не знакомы с новыми открытиями и не хотят знакомиться. Их главная эмоция: они чудовищно устали. 

За ними — поколение 45-летних — это демографический провал. Это врачи, встававшие на ноги в 90-е. Половина из них давно уехала, другая половина работает в смежных специальностях: косметология, сфера обслуживания. 

Теоретически, это поколение — 45-летних — должно быть опорой сегодняшней медицины. У них уже была возможность читать литературу на разных языках, у них еще была советская школа. 

За ними — провал. В российских медвузах по-прежнему работают преподаватели «старой школы», не имеющие никакого представления ни о доказательной медицине, ни о клеточных технологиях, ни о том, что называется медициной будущего. Они учат так, как учили 20, 30, 40 и даже 50 лет назад. 

При этом, вопреки всем мировым стандартам, российские медицинские вузы существуют совершенно отдельно, оторванно от практики. 

Современный медстандарт — это конгломерат: вуз + клиники + наука. При таком подходе у будущих медиков преподают настоящие медицинские светила, тут же студенты на практике имеют возможность применить свои знания, находящийся под боком научный арсенал — в распоряжении рядовых врачей, профессуры и студентов. Все это вместе работает на пациента. Почти все ведущие американские клиники устроенны именно по такому принципу. Клиник, устроенных по такому принципу, в России три. 

За шесть лет мединститута современному студенту онкологию, согласно российским нормативам, читают один месяц. После этого, предполагается, выпускники медвуза пойдут в ординатуру. В том числе и в онкологические отделения. 

Разумеется, у докторов есть возможность самообразоваваться. Но а) такое самообразование прежде помогали осуществлять фармкампании, тратившие на семинары для региональных российских врачей немалые деньги, а теперь эти фармкампании с российских рынков ушли; образование врачей, которые все равно не смогут применять самые современные препараты, их не волнует; б) самостоятельное участие в семинаре доктору с зарплатой 12-18 тысяч рублей в месяц (в среднем по стране) не просто не по карману: у врачей на самообразование нет ни сил, ни времени. Огромная загрузка (по 40-80 тысяч пациентов на участок в Зауралье), бесконечная необоримая бумажная волокита делает для среднего российского врача вопросы самообразования и профессионального роста неактуальными.

Телереклама

Ответ пациентов на это — полное недоверие. Россия — единственная в мире страна, 30% телевизионной рекламы в которой — это медицинские препараты и изделия. Количество аптек на душу населения в России тоже превышает все разумные пределы. Люди настольно не доверяют докторам, что готовы вкладывать средcтва не в медицинские консультации, а в самолечение прорекламированными препаратами. 

К тому же части специальностей (например, паллиатив, онкопсихолог и т.д.) в российских вузах не учат. А до недавнего времени их не было и в тарифной сетке Минздрава. Как не оценивают в Минздраве и то, как врач общается с пациентом.

«Презумпция вины» того, кто болеет, — еще одна родовая травма российской медицины, так до сих пор и не уяснившей, что больной не должен дополнительно страдать.

Он имеет право на лечение и человеческое отношение. Ему и так плохо, и дополнительных травм система категорически не должна ему наносить. Но поведение врача по отношению к пациенту никак не регламентируется, оставаясь на совести руководителя коллектива.

Вывод

Если мы хотим иметь тех, кто через 5-15 лет сотавит костяк современной, идущей в ногу со всем миром, медицины, то начинать учить их по новым стандартам надо уже сейчас. Необходима системная реформа медобразования по всей стране, создание университетских клиник, изменение программ, введение новых, современных специальностей, пересмотр тарифной сетки Минздрава РФ и разработка нового этического кодекса врача.

Децентрализация медицинских центров. Создание конгломератов

На сегодняшний день в 140-миллионной России существует 10-12 региональных многофункциональных медицинских центров, способных оказывать высокотехнологичные услуги на федеральном уровне. Они располагаются в Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске, Новосибирске, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Архангельске и некоторых других городах. Благодаря нацпроекту «Здоровье» в этих клиниках сделан качественный ремонт, закуплено и частично установлено современное оборудование. Но… Они пустуют! 

Причин несколько: 

— Региональные больницы не могут набрать штат, состоящий из специалистов, способных справиться с серьезным современным оборудованием, способных качественно работать по современным медицинским протоколам. 

— В России медицинские учреждения делятся на два типа по принципу финансирования и подчинения: федеральные и региональные. И, несмотря на то, что в некоторых региональных клиниках есть все необходимые средства для оказания самой современной помощи, пациенты с серьезными заболеваниями, по правилам Минздрава, получают квоту на высокотехнологичное лечение в федеральных лечебных учреждениях. Но количество койко-мест в федеральных центрах ограничено. В итоге ситуация патовая: пациенты стоят в очереди на получение квоты (места) в федеральную клинику, в то время как региональные клиники, оснащенные порой не хуже, а лучше федеральных, но недоукомплектованные персоналом, — пустуют. Из-за малой заполняемости (плохой проходимости) высокотехнологичных региональных клиник врачи не могут повышать свой профессиональный уроверь. 

— Существует технология переведения федеральной квоты в региональную и наоборот, однако региональные бюджеты угрожают лишать клиники финансирования, если они станут принимать пациентов по федеральной квоте. 

Вывод

На основе уже имеющейся базы в пяти-шести российских регионах возможно создание нескольких федеральных центров, равных по качеству и уровню оказываемых медицинских услуг Москве и Санкт-Петербургу. Такие центры важно создавать как конгломераты, детские или взрослые, но организованные по современному принципу — клиники, в которые входит весь комплекс: диагностика, стационар, хирургия, многофункционльные исследовательские центры и т.д. Создание региональных конгломератов — это рабочие места высококвалифицированному персоналу, людям, которые за достойной жизнью и возможностью работать на высоком уровне прежде были вынуждены ехать в Москву; это децентрализация высокотехнологичной медицинской помощи, позволяющая «разгрузить» Москву и Санкт-Петебург и эффективно использовать имеющиеся на местах ресурсы; это реальный способ охватить всех нуждающихся в помощи российских пациентов. Нигде в мире человек не едет в столицу только лишь за тем, чтобы реализовать свое право на то, чтобы быть вылеченным.

В Европе и Америке география оказания высококачественных медицинских услуг — вся страна.

За тем лишь исключением, что в некоторых региональных клиниках в том или ином регионе создаются большие конгломераты, посвященные определенной нозологии: Университет легочных болезней в Фениксе (Аризона), Институт миеломы в Арканзасе, Клиника эпилепсии в Штутгарте, Институт саркоидоза в Милане, Детская онкологическая клиника в Болонье и т.д. 

Наука

Вложения в научные исследования — самые длинные, сложные, но и самые крутые по степени эффективности деньги, используемые для здравоохранения. Это может позволить себе только очень богатая страна. Это не может не позволить себе страна, несущая ответственность за здоровье граждан. 

Пример глобального вложения денег в науку как основу медицинского прогресса всему миру показали Соединенные Штаты Америки. На реализацию такой глобальной программы у США ушло полвека. 

12 января 2016-го президент США Барак Обама в последний раз обратился к Конгрессу. По сложившейся традиции, американский лидер должен был говорить о наиболее важных достижениях, пришедшихся на время его правления, а также о планах на будущее. Собственно, так и вышло; но был в этой речи один неожиданный поворот: Обама объявил о начале нового крестового похода Америки против рака. 

Кажется, сам Обама, выступая, понимал: ничего, более заслуживающего места в истории, в той речи не было. Настаивая на государственном масштабе объявленной раку войны, он сказал: «Мы хотим, чтобы это было таким же прорывом, как полет на Луну». Потому что Луна — это неоспоримый повод для гордости любого американца: на Луну астронавты полетели в 1969-м, в пору президентства Ричарда Никсона. Но чем больше мы отдаляемся от этого события, тем очевиднее, что в большую историю Никсон войдет не Луной и даже не Уотергейтом, которым столь обидно закончилась его политическая карьера. Чем дальше, тем яснее, что главное свое историческое заявление президент Никсон сделал 23 декабря 1971 года, подписывая Национальную программу борьбы с раком (National Cancer Act, NCA), которая подразумевала неслыханное увеличение финансирования фундаментальной науки. 

Приоритетными были названы исследования механизмов злокачественной трансформации, молекулярная биология, биохимия и экспериментальная онкология. 

Координировать «крестовый поход против рака» (так американская пресса назвала эту войну) назначили главу Национального института рака (NCI), созданного, кстати, в 1937-м по прямому указанию другого американского президента — Рузвельта. И до сих пор институт существует в основном на государственные деньги.

Почти 45 лет назад Никсон полагал, что война против рака будет стоить Америке около $100 млн, а продлится пару-тройку десятков лет. 

В конце 1970-х, когда Никсон уже не был президентом, NCA принесла первые быстрые и воодушевляющие результаты: речь о революции в молекулярной биологии, одно из ключевых достижений которой — открытие гена P53, «сторожевого пса» клетки, главного защитника от рака.

На долгое время это открытие осталось одним из немногих светлых пятен в запутанной и полной провалов истории борьбы ученых за право понимать механику развития онкологических процессов — и, значит, способов им противодействовать. Легкость, с которой человечеству достался пенициллин (а вслед за ним и другие антибиотики), в онкологии не сработала. Уже в середине 1980-х стало понятно: единого универсального средства победы над раком не будет. Каждый рак будет требовать отдельного исследования, понимания и подбора методов борьбы. Кроме того, спустя четверть века финансирование NCA многократно превысило запланированную сумму, а ее результаты часто становились предметом публичных нападок сторонников какого-нибудь более прагматичного расходования бюджетных средств. 

К концу 1990-х ситуация внешне выглядела довольно плачевно — безрезультатно (без ощутимого, сногсшибательного, серьезного результата) потрачены $100 млрд. Изнутри все было иначе: установлены обязательные компоненты трансформированного фенотипа, выявлены мутации, лежащие в основе ракового перерождения клеток, разработаны и внедрены десятки принципиально новых противоопухолевых препаратов. Но главное: по всей стране при крупных онкологических клиниках созданы академические центры, в которых на государственные гранты сутками напролет работают сотни тысяч лучших ученых со всего мира. Эти исследователи ищут и находят молекулы, способные в близком будущем стать спасительными лекарствами. 

В 2000-х — первый наглядный результат: на рынок выходят препараты нового поколения «Гливек» (спасение для пациентов, страдающих хроническим миелолейкозом), «Мабтера» (b-клеточные лимфомы), «Герцептин» (определенные мутации рака груди) и, наконец, «Адцетрис» (рефрактерная форма лимфомы Ходжкина), не просто совершившие революцию в лечении некоторых видов онкологических заболеваний, но как следует встряхнувшие представление о том, какой именно станет медицина будущего — узконаправленной, почти индивидуальной, дорогой. 

Для американских обывателей итоги «крестового похода» к середине нулевых выглядели следующим образом: несмотря на рост населения, снизилось абсолютное число пациентов, умирающих от онкологических болезней; детскую лейкемию лечат почти поголовно; уровень смертности от рака толстой кишки снизился на 40%, смертность от рака груди — на 25%, почти на 70% снизилась смертность от рака простаты. 

Наконец, самое главное — перемены в голове. Америка больше не боится рака. Она учится с ним жить. И побеждать. Раз в год Америка облачается в розовое (розовая ленточка — символ борьбы против «женских раков»), еще раз в год, в «movember» — отращивает усы (популярный в США способ выразить солидарность с теми, кто страдает «мужскими» раками). Теперь уже никому не нужно объяснять, зачем тратить огромные деньги на поиски новых способов борьбы против рака, для чего нужны поголовные скрининги, зачем и почему следует информировать людей и за руку приводить на плановые медицинские осмотры. Кажется, теперь это знают даже дети: чем раньше обнаружен рак, тем проще его победить. 

Еще до исторической речи Обамы NCI анонсировал свой бюджет на 2017 год — это больше $5 млрд государственных и частных вложений в исследования и медицинские эксперименты. В том числе около $400 тысяч— в профилактику и разъяснительную работу. 

В этом контексте рассказывать о том, как с 2010-го по 2014-й на госпрограмму по борьбе с раком российский Минздрав потратил 47 млрд рублей, а потом решил программу закрыть, даже как-то неловко. 

По мнению ведущих мировых онкологов, главное, чего следует ждать от исследователей в ближайшем времени, — прорыва в области клеточных технологий. Например, одна из самых многообещающих технологий заключается в том, что в Т-лимфоциты, то есть в обычную клетку иммунной системы пациента, физически встраивается генетическая конструкция, в результате которой эта клетка начинает распознавать опухолевый антиген (то есть, по сути, саму опухоль). Затем «помеченные» клетки возвращают обратно пациенту, и они уничтожают опухоль. Звучит довольно фантастично, но это уже физически сделано и работает в США. 

Как и со многими другими передовыми технологиями последних лет, с Т-лимфоцитами вышло так, что молекулу нашли академические ученые в одном из американских научных центров. Но превращать молекулу в лекарство в задачи «академиков» не входит. По заведенному порядку, на определенном этапе технологию покупает крупная фармкомпания. И распоряжается ею по своему усмотрению — быстро доводит до совершенства и выставляет на рынок; медленно развивает и постепенно выводит на рынок; продает или не продает патент. 

Фармкомпании-хищники, охотящиеся за академическими разработками и скупающие все хоть сколько-нибудь перспективные, — это то, обо что споткнулся никсоновский «крестовый поход». И, судя по всему, именно это препятствие в «доступности шанса быть спасенным от рака для каждого» имел в виду президент Обама. Именно поэтому два основных «антираковых» пункта его речи — о том, чтобы увеличить частное и государственное финансирование поисков панацеи от рака и сделать все эти поиски широко доступными. 

За все это время в России не было изобретено ни одного оригинального лекарственного препарата нового поколения(за исключением отдельных прорывов в вирусологии, впрочем, не ставших мировыми открытиями). 

В России не существует конгломератов по типу американских: лаборатория + университет + клиника; российские ученые не получают правительственных грантов, студенты не привлекаются к участию в научных разработках, фармкомпании не сотрудничают с крупными клиниками в области проведения доклинических и клинических испытаний. 

Если Россия рассчитывает на хотя бы какое-то учитываемое место в научном рейтинге через четверть века, то начать строительство новых конгломератов, преобразовывать учебные заведения, нанимать специалистов и вкладывать деньги в научные исследования надо уже сейчас. Не ожидая при этом быстрых результатов. 

Эффективность. Заключение

С точки зрения государства, эффективность системы здравоохранения — штука неочевидная. Потому что, с одной стороны, нормально отлаженная система здравоохранения «оставляет в строю» слабых и больных, оставляя их «на балансе» государства, с другой — увеличивает продолжительностью жизни, простирая ее далеко за рубежи условного «пенсионного» возраста. То есть с какой стороны ни посмотри — дополнительная нагрузка на бюджет. Именно поэтому, как говорилось в самом начале, реформы здравоохранения, его ориентированность на человека — привилегия богатых, преуспевающих стран. 

Для сравнения: общая продолжительность жизни (средняя: мужчины и женщины) в РФ в 2016 году достигла 70,8 года (уровня 1986 года), но на пять лет ниже, чем в новых странах Евросоюза, и на 10,7 года ниже, чем в «старых» странах ЕС. 

Государственные расходы на здравоохранение в России в 2016 году составили 3,2% ВВП, что почти в 1,5 раза ниже, чем в новых странах ЕС (5,4% ВВП). 

Во многих странах с не самым высоким уровнем жизни принято считать, что эффективное здравоохранение — то, которое позволяет сохранять здоровье работоспособного населения, работать над снижением смертности и увеличением уровня жизни для сохранения социальной лояльности. 

Если исходить из этого, то первым шагом в реформе здравоохранения для России должно стать повышение его эффективности. 

На сегодняшний день, балансируя между декларируемой бесплатностью, с одной стороны, и наследием СССР — с другой, государство содержит огромный неэффективный актив в виде бесчисленных поликлиник и стационаров. Одних коек в Москве больше 140 тысяч. Большинство из них чудовищно неэффективны. На все это хозяйство размазываются огромные деньги. Тарифа не хватает, бюджетом (которого уже тоже нет) затыкают дыры. 

При этом нормативы, которые действуют в гоударственный медучреждениях, просто не позволяют сделать их деятельностью сколько-нибудь эффективной. Больницы существуют так, словно на дворе какой-нибудь 1977 год: после стандартной операции с аппендицитом пациенты лежат не меньше 10 дней, после родов — выписывают на пятый. Хотя при благоприятном исходе и того, и другого во всем мире пациент уходит домой на следующий день, чтобы не занимать дорогостоящее койко-место. 

Разумеется, нигде в мире эффективной медицины не идет речи о «профилактическом» (на деле — месяца на полтора) лечении больных хроническим диабетом или остеохондрозом. Потому что, опять же, нигде в мире никто не лежит неделями и месяцами в действующем стационаре, чтобы «подкрепиться и набраться сил». 

Все обследования (если речь не идет о неотложной помощи) проводятся амбулаторно, пациенты с четвертой стадией рака не лежат месяцами на дорогой реанимационной койке, подключенные к аппарату ИВЛ (это безнравственно, а для остального — есть хоспис), ради того, чтобы своей смертью не портить медучреждению статистику. Государство субсидирует повышение квалификации рядовых докторов, материально стимулируя тех, кто улучшает свои навыки и умения (в конечном итоге это улучшает качество оказываемой услуги, экономит время и деньги). 

Надо принять тот факт, что, мало меняясь на поверхности, бесплатная медицина сильно изменилась внутри: СССР кончился четверть века назад, а в систему оставшегося от него здравоохранения, не жалея и не особо считая, все вбухивало и вбухивало государство, стараясь делать вид, что она — по-прежнему — лучшая в мире (видимо, не в последнюю очередь потому, что бесплатная). Систему здравоохранения обвешивали разнообразными нововведениями, скорее затруднявшими ее жизнедеятельность. Впрочем, ни квоты, ни ОМС качественно не меняли эту систему. Как в известном анекдоте: проблемы те же, писанины больше. Ранняя диагностика так и осталась для россиян чем-то из области научной фантастики, койко-места в хорошие клиники по-прежнему в дефиците, врачи так же хамят (они не виноваты, у них нет ни сил, ни времени), на бесплатные анализы и исследования дикие очереди, чтобы их обойти, приходится платить (по статистике, например, каждое пятое МРТ в стране в минувшем году пациенты сделали за свой счет). С лекарствами же и вовсе полная неразбериха: в систему ОМС они не входят, раньше что-то кому-то давало государство, но теперь, в связи с реформой, совершенно неясно, будет ли оно и дальше кому-то что-то давать, и если будет, то кому и что? В итоге система, нуждавшаяся в реорганизации, как в воздухе, вяла и гибла на глазах. И, вобщем-то, погибла. 

Системе учреждений и распределения средств для того, чтобы деятельность Минздрава сделалась сколько-нибудь эффективной, требуются следующие перемены: 

— упразднение нефункциональных койко-мест (отделения физиотерапии, профилактические отделения, отделения длительного пребывания)

— cоздание конгломератов (больницы закрытого цикла, в которых пациент может быть полностью обследован, осмотрен, диагностирован и излечен врачами разных профилей: на деле пациент с урологической и онкологической проблемой, например, посещает обе больницы, где ему заводятся две непересекающиеся истории болезни, он проходит первичный прием, сдает дублирующие друг друга анализы и т. д.); 

— децентрализация финансирования (самоуправление больниц); 

— обязательное подтверждение квалификации докторов раз в 1-3 года; 

— упразднение нефункционального персонала (кадровые сокращения упраздненных больниц) и повышение оплаты труда практикующим врачам; 

— увеличение оплаты труда среднему медперсоналу (сейчас в клиниках функции среднего медперсонала выполняют частично врачи, а частично — нянечки, это нефункционально); 

— пересмотр норм Минздрава по нахождению больных в стационарах; 

— децентрализация федеральных медицинских центров, которая позволит разгрузить Москву и Петербург, создание рабочих мест и условий для переезда и жизни для квалифицированных врачей в российских регионах; 

— реформа медицинского образования; 

— переориентирование системы здравоохранения в сторону высокотехнологичного будущего: от электронной истории болезни до работы в научных центрах, где путь от пробирки к лекарству проходит в стенах одного и того же заведения; 

— cистемная работа с благотоврительными фондами, позволяющая с их помощью «поддержать» медучреждения во время реформ. 

Принятие того факта, что для того, чтобы реформа здравоохранения, завершившись через 10-15 лет, увенчалась успехом, ее организаторам и вдохновителям надо уже сегодня разговаривать со школьниками, которые придут работать в отрасль как раз через десятилетие. Находить самых талантливых, мотивировать учиться в России и оставаться здесь работать.

 

---

источник :  zdravkom.ru

вернуться в раздел новостей