Новости

Андрей Рагозин: На самом деле, в России никто не знает, сколько нужно денег на здравоохранение

Правительство России сокращает расходы на здравоохранение в 2017 году. Расходы государства на стационарную медицинскую помощь снизятся на 39%, на амбулаторную помощь гражданам упадут в 1,7 раза, расходы по статье "санитарно-эпидемиологическое благополучие" решено снизить на 16%, траты на прикладные исследования будут урезаны на 21%. Остается несформированным и бюджет Фонда ОМС: не хватает на выполнение майского указа президента о повышении зарплаты медицинских работников. Что делать с этой проблемой – спрашиваем у специалиста.

 

Андрей Рагозин ведущий научный сотрудник НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского медицинского университета им. Сеченова

 

Константин Чуриков: У нас в студии Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, независимый эксперт в области финансирования организаций здравоохранения. Андрей Васильевич, здравствуйте.

Андрей Рагозин: Добрый вечер.

Марина Калинина: Здравствуйте.

Константин Чуриков: Это лишь верхушка айсберга, потому что еще, оказывается, катастрофически не хватает средств в фонде ОМС для выполнения тех самых пресловутых майских указов президента в части повышения зарплат врачам. Так, собственно, из этого мы делаем вывод какой?

Андрей Рагозин: На самом деле скажу страшную вещь, что в России никто не знает, сколько надо денег на здравоохранение. Объяснюсь. Чтобы нам понять, сколько нам нужно в год примерно тратить денег на оказание медицинской помощи населению, мы должны знать как минимум две вещи: сколько у нас больных, которым нужна медицинская помощь, и второе – сколько должна стоить эта медицинская помощь. Согласитесь, два этих критерия являются ключевыми, чтобы понять, сколько нужно в год нам денег на здравоохранение.

А вот сейчас послушайте. В настоящее время мы не знаем, сколько у нас реально больных людей. Статистика, которая сейчас есть в Росстате и Минздраве, она оперирует, к сожалению, так называемой обращаемостью, фиксируемой обращаемостью, но никак не оперирует реальными показателями здоровья населения. О чем я говорю? В настоящее время нет единой сквозной системы учета обращаемости заболеваний. Простой пример.

Марина Калинина: Но вы сейчас говорите о поликлиниках…

Андрей Рагозин: Я говорю – да. Простой пример из реальной жизни. Например, мужчина 45 лет чувствует, что идет какое-то повышение артериального давления, обращается в районную поликлинику. Ему говорят: вы еще молодой, у вас скорее всего нейроциркуляторная дистония, вот вам валериана, попейте успокаивающие, нормализуйте режим труда и отдыха.

Константин Чуриков: Много телевизор не смотрите на ночь.

Андрей Рагозин: И с этим обращением он идет в статистику как обратившийся и установленным диагнозом "нейроциркуляторная дистония". Через 2 недели на фоне повышенного давления его госпитализируют уже с гипертоническим кризом в стационар.

Марина Калинина: Поскольку он продолжал смотреть телевизор на ночь.

Андрей Рагозин: Вы знаете, нет. Он не смотрел. Просто реалии таковы, что давление повышалось. Его привозят в стационар, ему ставят уже гипертоническую болезнь, купируют криз, и в статистике появляется еще один больной, уже новый, с диагнозом "гипертоническая болезнь". Пациента выписывают, ему рекомендуют уже более тяжелые серьезные препараты, которые он должен принимать пожизненно. Но не помогает. Повышенное артериальное давление зашкаливает. Он идет, например, в коммерческую клинику, чтобы понять, что происходит. Ему делают компьютерную томографию и видят, что у него есть опухоль надпочечника – феохромоцитома, которая, выбрасывая гормоны, провоцирует подъем артериального давления. С высокой степенью вероятности в частной клинике даже этот случай вообще не будет учтен. Частные клиники до последнего времени фактически не отчитывались или делали это формально. То есть этот пациент, даже если он будет учтен, он будет уже с третьей болезнью.

Константин Чуриков: Это притом, что доля частных клиник растет.

Андрей Рагозин: Да. В итоге он попадает уже в какую-то серьезную федеральную клинику и, например, в рамках квот на высокотехнологичную медицинскую помощь ему уже удаляют феохромоцитому, решая вопрос. В данной ситуации мы все равно получаем третий случай. То есть один и тот же пациент, трижды обратившись с одной и той же проблемой – повышенным артериальным давлением, появляется трое больных, причем, с разными заболеваниями.

То есть суть в чем? Статистика, которая базируется на обращаемости, она крайне искажена и крайне недостоверна. Нет единой системы учета заболеваний. Второе – учебные учреждения заинтересованы объективно показывать ту обращаемость, которая им выгодна. Потому что от этого зависят их доходы. Таким образом мы не знаем, что происходит реально со здоровьем населения, сколько у нас больных. Это первая составляющая того самого вывода, сколько нам нужно денег на здравоохранение.

Другая сторона – цена медицинских услуг. Согласитесь, что цена медицинских услуг должна опираться на их реальную себестоимость, то есть какие затраты должно провести лечебное учреждение.

Марина Калинина: А как это вообще посчитать?

Андрей Рагозин: Если позволите, я чуть-чуть вперед. То есть цена медицинских услуг, нужных для этих пациентов, должна опираться на себестоимость, то есть какие затраты должно понести лечебное учреждение, чтобы оказать эту медицинскую помощь. И, согласитесь, как минимум тариф обязательного медицинского страхования, который платится клинике, должен соответствовать как минимум этой себестоимости, чтобы лечебное учреждение не работало себе в убыток.

Но проблема в том, что за 25 лет существования системы ОМС в России так и не появилось единой системы учета затрат, которая позволяет корректно рассчитывать себестоимость медицинских услуг. В итоге в каждом лечебном учреждении (подчеркиваю – в каждом) своя учетная политика, свой учет затрат (лечебные учреждения показывают им, как это выгодно) и своя себестоимость. То есть в итоге никто не знает, какова реальная себестоимость медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования.

Таким образом, мы с вами видим, что мы не знаем реально ни количества больных в стране и что им нужно, и, с другой стороны, мы не знаем, какова цена этой необходимой медицинской помощи. Поэтому в настоящее время (завершаю тем, с чего начал) никто в России не знает, сколько надо денег на здравоохранение.

Поэтому, забегая, может быть, вперед или назад, никто не говорит, что с 2000 по 2014 год расходы на здравоохранение выросли более чем в 4 раза. Но стали ли врачи получать в 4 раза больше денег?

Марина Калинина: Вот это вряд ли.

Константин Чуриков: И стали ли мы в 4 раза здоровее?

Андрей Рагозин: Стало ли население ощутимо, сопоставимо здоровее? Увы. Вот, если коротко, суть вопроса, почему на самом деле никто не знает, сколько нужно денег на здравоохранение.

Марина Калинина: А нельзя ли в качестве бреда на государственном уровне просто установить какие-то определенные расценки для всех учреждений?

Андрей Рагозин: На самом деле это и происходит. В итоге мы получаем… В настоящее время в условиях того, что единой системы учета затрат нет, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируя цены на медицинские услуги, исходят из выплат прошлых лет, исходя из того, как будто в прошлые годы цены были адекватные. В итоге мы можем иметь такую ситуацию, что, например, прием у врача стоит 150 рублей, например. Согласитесь, стоит учиться много лет, повышать квалификацию, чтобы за свой прием получать 150 рублей? Это получает лечебное учреждение.

То есть на самом деле то, что вы говорите, это уже происходит вот в таком формате.

Константин Чуриков: Так в этом формате как раз и выгодно, что один пациент – это 4 человека, потому что можно 4 раза получить по 150. Мне кажется, мало знать, сколько реально обратившихся сегодня. Надо еще и прогнозировать ситуацию. Вот, например, ситуация с ВИЧ у нас в стране. Открытые источники информации, Минздрав нам говорит, что чуть более 1 млн. Независимые эксперты говорят, что гораздо больше 1 млн. Но это проблема диспансеризации. Вот мы все ходим вокруг да около. Как решить проблему поголовной, что называется, диспансеризации в нашей стране? Что для этого нужно?

Марина Калинина: Вообще можно ли это решить?

Андрей Рагозин: На самом деле я уже обозначил одно из направлений. Должна быть сформирована единая сквозная система учета заболеваемости независимо от того, является ли лечебное учреждение частным или государственным, которая должна фиксировать факт обращения по заболеваниям.

Простой пример. У нас есть огромные мощные сетевые лаборатории – ИНВИТРО и другие. Действительно авторитетные, с очень хорошей компетенцией. Но значительная часть анализов там идет анонимно. Может быть, и хорошо, что оно так проходит, но там уходит огромное количество… Вот, вы говорите – ВИЧ. Значительная часть имеет место быть там. Огромная латентная заболеваемость. То есть нет единой системы учета заболеваемости.

И второй момент. На самом деле самым объективным критерием оценки здоровья населения являются очень дорогостоящие, но крайне необходимые популяционные исследования, которые позволяют на уровне определенных населенных пунктов делать некий скрининг населения уже по всем видам заболеваний и исходя из того интерполировать уже на понятие здоровья населения.

Но последние исследования производились в конце 1980-х годов еще в Советском Союзе. До последнего времени ни разу новая Россия не проводила таких исследований.

Марина Калинина: А что ж не проводила то?

Андрей Рагозин: Не готов вам ответить на этот вопрос.

Марина Калинина: Я думала, что вы ответите.

Андрей Рагозин: Не готов.

Константин Чуриков: Вот пишут зрители: "Уже сейчас попасть на прием к любому врачу с первого раза невозможно, - я думаю, миллионы людей, которые нас сейчас смотрят, говорят "да", - узких специалистов нет, и призывы Минздрава не прибегать к самолечению выглядят как издевательство". А вот эта система пресловутая, что теперь гражданин терапевт решает, надо ли тебе делать МРТ или не надо, притом, что ты уже где надо проконсультировался, и тебе надо. Но ты это хочешь сделать по страховке. Но родная районная поликлиника сделает все, чтобы до этого МРТ ты не дошел.

Андрей Рагозин: К сожалению, здесь есть два момента. С одной стороны, наша система пытается заимствовать опыт развитых стран, где у каждого пациента есть свой личный семейный врач, или врач общей практики. Люди выбирают этого пациента, могут 1 или 2 раза в год сменить его, но этот врач несет свою личную ответственность за здоровье пациента.

Простой пример. В Великобритании вы не сможете взять справку для водительских прав, зайдя в клинику на улице. Вы должны обратиться к своему врачу общей практики, который знает вашу жизнь, чем вы болеете. И он дает эту справку, замечу, отвечая за свои действия своей репутацией и даже свободой.

Константин Чуриков: Этот как с военкоматом: только по месту жительства.

Андрей Рагозин: Ситуация такова, что там роль вот этих врачей общей практики немножко другая – так называемая система фондодержания. То есть деньги, которые выделяются на пациента, даются вот этому врачу. И он действительно принимает решение, куда этого пациента направить, что ему нужно, в какой клинике лечить. Он, замечу, и отслеживает, что происходит с пациентом в стационаре и при оказании сложных вещей.

У нас, к сожалению, реалии таковы, что система личных врачей (как вы знаете, нам рассказывают о ней уже третье десятилетие) так и не появилась. Я думаю, из присутствующих и у многих наших слушателей как не было, так и нет врача, который бы системно решал эти вопросы. И мы каждый раз идем к специалистам. У нас заболело ухо – мы идем к ухо-горло-носу (лор), у нас проблема с легкими – к пульмонологу. И так далее. Но каждый занимается чем-то своим, но системно…

Константин Чуриков: И видит тебя в первый раз еще.

Андрей Рагозин: И замечу: медицина занята лечением болезни, а не больного. Как не было вот этого врача, который несет ответственность за пациента в целом, так у нас и нет.

И, к сожалению, вот эти попытки навязать эту обязательность, но не подводя под это экономическую и правовую базу, к сожалению, они заканчиваются этим недовольством.

Марина Калинина: Смотрите, может быть, тогда с такими проблемами мы не можем ничего решить, мы не можем посчитать больных, мы не можем заплатить зарплату врачам, мы не можем выяснить, сколько стоит МРТ или еще какие-то медицинские услуги. Может быть, тогда нам просто сказать, что нет у нас бесплатного здравоохранения. Давайте мы признаем, что у нас медицина платная в любом случае и сделаем пенсионерам какие-то льготы.

Константин Чуриков: С завтрашнего дня никто не отчисляет в фонд ОМС ни копейки. И каждый за себя.

Марина Калинина: И сам платит за себя.

Андрей Рагозин: Я бы хотел сказать, что на самом деле появление не бесплатной, а общедоступной медицинской помощи (бесплатного ничего нет) – это огромное завоевание, цивилизационный прорыв, который, кстати, впервые был в нашей стране. Это система Семашко. Англичане отстали от нас примерно лет на 20 с лишним. То есть они только после Второй мировой войны создали эту систему общедоступной медицинской помощи. В данной ситуации надо четко понимать, что прежде чем говорить такие жесткие слова людям и говорить о том, чтобы они софинансировали медицинскую помощь и так далее, сначала, собственно, я предлагаю разобраться, куда деваются деньги сейчас.

Марина Калинина: Это хороший вопрос.

Андрей Рагозин: Просто маленький пример. Мы говорим, что мы тратим на здравоохранение очень мало. Но, например, Польша тратит еще меньше. Это достаточно небогатая страна. Но в рейтингах мирового здравоохранения (по разным рейтингам, есть возовский рейтинг, рейтинг Блумберга) занимает ощутимо более высокие позиции, чем Россия. И простой пример. В настоящее время они обеспечивают амбулаторно лекарствами все свое население старше 60 лет. То есть человек старше 60 лет в Польше получает бесплатные лекарства при, замечу, значительно меньших расходах. То есть вопрос не в количестве денег, которые мы тратим, а как тратим.

И этого хотелось бы, собственно говоря… И хочется надеяться, что нынешний кризис, который мы переживаем, позволит тем, кто руководят отраслью, заинтересоваться эффективностью.

Простой пример, коллеги. Например, есть такое заболевание – мерцательная аритмия. Значительная часть наших зрителей, особенно старше 50 лет, имеют это заболевание, и оно является часто и причиной сердечной недостаточности, и смерти, и многих других вещей.

Но в настоящее время в России в основном используются так называемые медикаментозные методы лечения. На них тратятся огромные деньги. Они связаны с высокой смертностью, высоким риском осложнений. И самое главное – оно никого не излечивает.

В то время как в развитых странах есть гораздо более эффективные и современные методы, в том числе кардиохирургические, которые позволяют излечивать заболевания и с минимальными издержками и, как ни странно, и по экономике это более выгодно.

То есть у нас до сих пор не появилось такого понятия, как доказательная медицина, то есть медицина, основанная на доказательствах, о том, что пациентов надо лечить только теми видами лечения, которые действительно полезны.

Константин Чуриков: Вы привели пример Польши. Сколько процентов от ВВП тратится там? Я процитирую зампреда Внешэкономбанка, который буквально на прошлой неделе заявил, что расходы бюджета на здравоохранение в России необходимо увеличить до 6-7% ВВП. В настоящее время траты на это самое здравоохранение сокращаются с 4 до 3.5% ВВП.

Андрей Рагозин: У меня сейчас перед собой нет цифр, чтобы ответить вам о Польше. Могу сказать только, что на душу населения в долларах исходя из паритета покупательной способности Польша тратит примерно на 20% меньше на душу населения, чем мы. Касаясь идеи об увеличении расходов на здравоохранение, могу сказать простое: тот, кто понимает немножко, что такое экономика, согласится, что в систему, где нет системы учета затрат, то есть нет понимания, куда деваются деньги, можно вкладывать любые средства: 9%, 10%, 15%.

Константин Чуриков: Эффективность останется той же.

Андрей Рагозин: К сожалению, мы по-прежнему будем иметь нищих врачей, недовольных пациентов, недоступную медицинскую помощь.

Марина Калинина: Давайте все-таки вернемся к сокращению этих расходов, которое правительство нам предлагает на следующий год. Насколько вообще жизнь там станет еще сложнее после этого? Сильно это скажется?

Андрей Рагозин: Я бы хотел немножко внести коррекцию в те цифры, которые вы дали. На самом деле, когда мы говорим о расходах на здравоохранение, надо понимать, что у него несколько блоков. Например, те цифры, которые вы приводили – это бюджет, насколько я понял, министерства здравоохранения.

Марина Калинина: Да.

Андрей Рагозин: Но у министерства здравоохранения бюджет ощутимо меньше, чем, например, бюджет Фонда обязательного медицинского страхования. Все-таки основная доля расходов лежит на системе ОМС, а не на Минздраве.

Константин Чуриков: А там дефицит порядка 0.5 трлн рублей. Это что касается повышения зарплат. Это получается 500 мрлд не хватает на повышение зарплат врачам в соответствии с тем, что прописано в майских указах.

Андрей Рагозин: Смотрите. Реалии таковы, что последнее десятилетие мы активно вкладываем деньги в высокодорогостоящую, высокотехнологичную медицинскую помощь. Это действительно стало определенным прорывом, потому что иметь возможность лечения серьезной онкологии, кардиохирургического вмешательства – это действительно стало доступнее.

Вопрос соотношения затрат и доступности. Огромные деньги вкладываются в высокотехнологичную медицинскую помощь притом, что у нас недоступно, как пишут ваши телезрители, первичное звено. И в итоге получается, что неработающее звено генерирует большой поток тяжелых запущенных пациентов. Если вы заметили, даже уже появилась некая гордость, что в прошлом году мы оказали столько-то высокотехнологичных операций, а в следующем году оказали в 1.5 раза больше. Примерно представьте, если бы два гаишника на дороге говорили друг другу: "Ты знаешь, в прошлом году на моей дороге погибло 100 человек, а в следующем году, я думаю, погибнет 120". О чем идет речь? Каждый случай высокотехнологичной медицинской помощи, как правило – это запущенный случай, поздно пропущенный на первичном звене.

Константин Чуриков: То есть чтобы тебя спасли, нужно дойти уже фактически до последней черты, и там, может быть, тебе повезет, тебя спасут.

Марина Калинина: Может быть, тебя включат даже в квоту и сделают тебе эту высокотехнологичную операцию.

Андрей Рагозин: Как раз с точки зрения квоты и обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью (это на самом деле можно поставить в плюс Минздраву) действительно сделано много.

Марина Калинина: А хватает специалистов, которые эти высокотехнологичные операции могут делать?

Андрей Рагозин: Как мы уже говорили, что, поскольку нет понимания, сколько больных и сколько должны стоить медицинские услуги, у нас получается, что построенные высокотехнологичные медицинские центры простаивают. Поэтому сейчас, например, идет конкуренция между федеральными центрами, которые тоже исходно строились под эти задачи, и региональными, например. То есть в рамках системы ОМС исходно деньги были переданы на регионы. Федеральные центры, вы помните, ставили президенту вопрос о том, что они лишились финансирования. Президент дал команду, соответственно, выделить для них определенные квоты.

То есть это отсутствие системного подхода, учета, статистики и планирования, к сожалению, делает наши расходы малоэффективными.

Марина Калинина: По поводу как раз первичной помощи: "Повредил глаз, - пишет наш зритель, - нужно срочно обратиться к окулисту. Соответственно, меня заставляют идти к терапевту. Очередь там несколько дней. Маразм какой-то".

Константин Чуриков: А еще можно попасть в НИИ Гельмгольца, где были несколько недель назад случаи.

Андрей Рагозин: Я бы избегал тяжелых обобщений. Институт Гельмгольца – это одно из уважаемых и очень почтенных заведений, где действительно берут очень тяжелую патологию. И, я думаю, пусть разберутся те, кто сейчас занимаются этим случаем. Я бы не стал делать из этого…

Константин Чуриков: Хорошо. Андрей Васильевич, вы говорили о логике ценообразования на рынке платных медицинских услуг. Многие тоже интересуются: "Что ж так дорого? Как пройти МРТ при подозрении на инсульт?". А правда: МРТ – очень дорогостоящая услуга в большинстве даже не самых дорогих клиник. Почему ж так дорого-то? В этот белый гроб тебя завозят, ты слушаешь какие-то взрывы над головой. И что, это так дорого?

Андрей Рагозин: Вы знаете, хотел бы сказать, что по количеству МРТ Россия на душу населения начала превышать средние европейские страны. То есть по наличию технологических мощностей мы вполне уже на уровне. У нас одна из проблем, в том числе касающихся финансирования – это проблема в том, что до последнего времени страховщики не занимались организацией медицинской помощи. О чем идет речь? Пациенту говорят: "У вас такая-то проблема". И предлагают ему самому искать, где эту проблему решить. В то время как на самом деле человек с проблемой должен позвонить в страховую компанию и сказать: "Мне нужно вот это. Как это мне получить и где?". До последнего времени эта проблема не решалась. В настоящее время в течение последнего года Вероника Игоревна Скворцова инициировала действительно очень важный проект по формированию института так называемых страховых поверенных.

О чем идет речь? Речь идет о том, что у каждого пациента, у каждого застрахованного ОМС имеется возможность при появлении проблем при получении медицинской помощи обратиться к своему страховому поверенному, который должен сказать ему, что нужно обратиться туда в такое-то лечебное учреждение вот таким образом. То есть добиться того, чтобы человек получил нужную медицинскую помощь. Это как раз и есть тот инструмент, который Минздрав сейчас старается запустить вместе с Фондом обязательного медицинского страхования, чтобы сделать систему более клиент-ориентированной, то, что мы сейчас и видим. То есть пациент никому не нужен, к сожалению, до последнего времени.

Поэтому уважаемым телезрителям хотел бы дать совет. Министр здравоохранения поставил очень жестко вопрос на самом деле по появлению страховых поверенных перед страховыми компаниями. Поэтому не надо звонить в прокуратуру, не надо звонить в органы регионального здравоохранения, надо звонить в страховую медицинскую организацию, говорить о проблеме и требовать связаться со своим страховым поверенным.

Марина Калинина: Спасибо.

Константин Чуриков: Спасибо. Мы говорили о сокращении расходов на здравоохранение уже с будущего года и о нехватке средств в фонде ОМС на повышение зарплат врачам.

Марина Калинина: Мы получили важные советы.

Константин Чуриков: В студии у нас был Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, независимый эксперт в области финансирования и организации здравоохранения. 

 

---

источник :  www.otr-online.ru

вернуться в раздел новостей