§

Новости

Как и почему люди в России борются с врачебной тайной. Репортаж «Медузы»
21 Февраля 2017 г.

По российским законам врачи имеют полное право не сообщать родственникам и близким обстоятельства лечения пациента — если пациент не подписал соответствующую доверенность (которая после смерти пациента к тому же теряет силу). В некоторых случаях это приводит к тому, что люди годами через суды пытаются установить, почему умерли их родственники и виноваты ли в этом доктора. Специально для «Медузы» журналист Ильнур Шарафиев выяснил, как устроена российская система врачебной тайны — и что происходит в случаях, когда между докторами и близкими пациентов возникают конфликты.

 

В конце декабря 80-летний Владимир Зубков закончил работать над своим расследованием, которое длилось три года: десятки текстов, отсканированные файлы, судебные материалы — все документы, которые касаются смерти его жены, Зубков собрал в своем ноутбуке.

В одном из текстов Зубков детально описывает случившееся. В марте 2011 года Рафиса Зубкова жалуется на боли в желудке и обращается за помощью в городскую больницу № 11 в Казани. Через месяц ей ставят диагноз — синдром раздраженного кишечника — и назначают лечение. Спустя несколько лет лечения состояние не улучшается, в начале февраля 2014 года она начинает подозревать, что диагноз неправильный, платит 1800 рублей и проходит ирригографию — рентген толстой кишки — в Республиканском клиническом онкологическом диспансере. Там ей сообщают, что у нее рак слепой кишки. На 26 февраля 2014-го ей назначают операцию, которая проходит успешно; 11 марта женщину отпускают домой. Еще через неделю Зубкову экстренно госпитализируют. 19 марта, в возрасте 60 лет, она умирает в городской больнице № 7 от тромбоэмболии легочной артерии. Зубков подозревает, что это произошло из-за неправильно проведенной профилактики возможных осложнений после операции.

«Я в этом тоже виноват, — говорит он. — Мне надо было заняться более глубоким анализом проблемы с медицинской точки зрения. Но тогда и у меня, и у нее была уверенность, что все пройдет хорошо».

Шкаф пенсионера, который работал моряком, рабочим на заводе, а позже стал доцентом кафедры психологии казанского НИИ педагогики и психологии, уставлен книгами — есть там и толстый том «Кардиология». Он начал изучать эту область медицины самостоятельно в 2002 году, когда начались проблемы с сердцем. «Первую операцию мне сделали в 2001-м — аортокоронарное шунтирование. Через месяц последовал инфаркт, в 2007 году — второй. Когда я столкнулся с современной системой медицинской помощи, мне стало ясно, что продление моей жизни во многом зависит от меня, — объясняет Зубков. — Высшее образование мне позволило разобраться в основах медицины и более глубоко — в кардиологии. На этой основе у меня появилась возможность не просто слепо следовать рекомендациям врачей, а четко осознавать, кто из них прав, а кто стремится от меня отделаться. Обычно средняя продолжительность жизни после аортокоронарного шунтирования — семь-девять лет. Я живу 16».

Когда жена умерла, Зубков решил изучить, как ее лечили. Он запросил документы у больниц, чтобы заказать независимую экспертизу. Больницы, однако, ему отказали, сославшись на врачебную тайну: Рафиса Зубкова перед смертью не указала мужа как доверенное лицо в обязательном в таких случаях письменном согласии.

Тайна. Дорого

По закону любая коммуникация с докторами защищена как врачебная тайна. «В теории пациент при жизни должен составить письменное согласие в адрес медицинской организации на передачу родным или членам семьи врачебных сведений, — объясняет Анастасия Коптеева, руководитель Забайкальского правозащитного центра. — Но за 12 лет работы я не знаю ни одного случая, когда пациент заранее позаботился об этом. Чаще всего больные верят врачам, не думают о плохом, да и попросту юридически безграмотны. И даже если при жизни пациент успешно решил этот вопрос, после его смерти документ теряет силу». При этом закон предусматривает и случай, когда пациент сам не хочет знать информацию о своем здоровье: тогда врач, если прогноз неблагоприятный, сам должен рассказать об этом близким родственникам пациента без всякой доверенности.

В случае если родственник не назначен доверенным лицом, по закону информацию, которая касается врачебной тайны, можно получить, только обратившись в правоохранительные органы или в суд. Именно в районный суд Казани отправился Владимир Зубков, чтобы получить медицинские документы. Отказ в выдаче был признан незаконным — однако все надзорные инстанции Верховного суда Татарстана и России отменили решение суда первой инстанции. Тогда Зубков обратился в Конституционный суд — тот признал, что при наличии у супруга медицинского свидетельства о смерти (его по умолчанию получают близкие родственники) не выдавать медицинские документы не имеет смысла. И все же Верховный суд Татарстана и России отказали Зубкову — поскольку закон, на противоречия в котором указал Конституционный суд, продолжает действовать.

Документы Зубков сумел получить лишь в марте 2016 года — вместе с заключением судебно-медицинской экспертизы минздрава Татарстана, в котором говорилось, что на амбулаторном и госпитальном этапе диагнозы были поставлены правильно, а лечение проводилось согласно стандартам Минздрава. Зубков с этими выводами не согласен — он хочет провести независимую экспертизу, чтобы точно выяснить, виноваты ли врачи в смерти его жены.

Однако и здесь у пенсионера возникает проблема: чтобы экспертиза была официально признана, ее можно провести только по решению суда или следствия. То есть нужно вновь подать в суд, а для этого требуются вновь открывшиеся обстоятельства. При этом, как утверждают юристы, экспертизу придется проводить в другом регионе, чтобы врач и эксперт даже потенциально не могли быть знакомы друг с другом.

Все это стоит денег. «Цена вопроса здесь приоритетна, — рассказывает Анастасия Коптеева. — Досудебные заключения экспертов (они нужны для того, чтобы понять, есть ли вина врачей в гибели пациента — прим. „Медузы“) стоят порядка 30–50 тысяч рублей — а то и больше, до 200 тысяч. Как правило, уже в ходе рассмотрения дела в суде назначается еще одна экспертиза, и стоить она будет не меньше». По оценкам руководителя Забайкальского правозащитного центра, особенно затратны экспертизы по дефектным родам, где оценивать приходится как здоровье матери, так и ребенка. В ее практике был случай, когда жительница Забайкалья, потерявшая ребенка вскоре после родов, заплатила за экспертизу 180 тысяч рублей, подала гражданский иск с требованием компенсации морального вреда за гибель ребенка вскоре после рождения (врачи не выявили патологий, которые привели к смерти ребенка, во время беременности) — и проиграла дело.

Даже если родственник пациента, пытаясь привлечь врачей к ответственности или разобраться, кто виноват в смерти, доходит до суда, у больниц, которые выступают ответчиками, шансов обычно больше. «Я работала в большой государственной клинике, 95% исков к ним подается в один и тот же суд, где все судьи — знакомые, — поясняет Яна Алексеева, руководитель отдела правового сопровождения компании „Мед-ЮрКонсалт“. — Фактически это свой районный суд».

Чтобы решить проблему диалога между сторонами, иногда применяется медиация — возникшая в 2010 году процедура досудебного урегулирования споров с использованием посредника. Но, по словам научного сотрудника Федерального института медиации Антона Островского, в российской медицине это происходит редко. Во-первых, потому, что на практике лечащий врач, к которому обычно имеют претензии пациенты и их родственники, не является субъектом права и обязан согласовывать свои действия с руководством больницы. Во-вторых, медицина — область экспертного знания, из-за чего сторонам диалога бывает очень трудно выработать единый понятийный аппарат. Наконец, подытоживает Островский, «процедура медиации предполагает эмоциональную открытость сторон. Нужно говорить о своих эмоциях, чувствах — то есть уйти от проблемы на уровень базовых потребностей».

«Остановите Плаксина»

Сергей Плаксин смог сфотографировать медицинские документы своей жены Анны Бобриковой только через четыре месяца после ее смерти. 2 июня 2016 года она поступила во Владимирский перинатальный центр, через неделю ее перевели в родильное отделение. 10 июня с пяти вечера Сергей, не дождавшись новостей, начал звонить жене, но она не брала трубку. Через три часа он дозвонился в родильное отделение — и ему рассказали, что у него родился сын, а Анна «отдыхает». В четыре утра следующего дня он снова позвонил в роддом, и ему ответили, что у его жены было кровотечение, но его удалось остановить и «волноваться не стоит».

Через несколько часов Плаксин приехал в роддом, к нему спустилась главный врач Надежда Туманова и рассказала, что Бобриковой сделали операцию и через час ее везут в областную больницу на стандартные процедуры. Что это была за операция, Туманова не уточнила, сославшись на врачебную тайну. «Сначала я подумал, что это какая-то злая шутка — почему мне не могут сказать, что с моей женой? Они объяснили мне, что при поступлении в роддом она заполнила бланк добровольного информированного согласия и не указала меня как доверенное лицо, — рассказывает Сергей. — Я попросил показать мне этот бланк, мне ответили, что он сам по себе является врачебной тайной».

В реанимацию областной клинической больницы Бобрикова поступила в критическом состоянии. О том, что в перинатальном центре ей вырезали матку, Плаксин узнал от хирурга больницы. На третий день у нее на полчаса остановилось сердце, она впала в кому, и ее перевели на искусственную вентиляцию легких. (Чтобы получить доступ к медицинским документам, Плаксин пробовал признать Анну недееспособной, но выяснилось, что по закону этот статус полагается только людям с психическими расстройствами или тем, кто не может осознавать и контролировать свои поступки.) 11 июля Бобрикову отправили в Москву, в Федеральный центр гематологии. 14 октября 2016 года у нее остановилось сердце — и она умерла, пробыв в коме четыре месяца. Проверку этого случая начал Следственный комитет — только тогда Плаксин смог наконец получить доступ к медицинским документам. «Но следствие возбудило уголовное дело только спустя два месяца, у медиков была возможность манипулировать документами», — сокрушается он.

У себя во Владимире Сергей Плаксин провел митинг «за качественную медицинскую помощь»; он также основал сообщество во «ВКонтакте» «Группа памяти Анны Бобриковой», где публикует все новости об этом случае (в той же социальной сети есть сообщество противников Плаксина, которые считают, что он начал кампанию против врачей, — они объединились в группе «Остановите Плаксина!!!»). Он побывал на федеральном телевидении — в передаче «Прямой эфир» на «России 1», куда пришла и главный врач Владимирского перинатального центра Надежда Туманова. Она заявила, что «никто никакой информации скрывать не хотел», рассказала, что у Анны было множество соматических заболеваний, которые повлияли на роды, и показала на камеру лист добровольного информированного согласия, где Бобрикова не прописала доверенных лиц.

«Доктора мне твердили: „Ничего мы [тебе] не сообщим, иди куда хочешь, это федеральный закон“, — негодует Плаксин. — Позже я пересказал это заместителю министра здравоохранения — это же безумие какое-то! Она ответила: „Никакое не безумие, не ты первый, не ты последний“».

Похожие случаи действительно происходили и в других городах. В Армавире Екатерине Клейн не давали информацию и документы о лечении ее сына Александра Рыбакова, который в 2009 году стал инвалидом, а через семь лет погиб; Клейн подала в суд, который признал, что врачи совершили ряд ошибок. С ноября 2016-го мать и друзья 45-летнего Антона Медведева из Ханты-Мансийска, отбывавшего наказание в исправительной колонии № 1 в Кургане, пытаются выяснить, по какой причине он умер. Результатов судебно-медицинской экспертизы они не знают — из-за врачебной тайны им выдали только свидетельство о смерти и справку, в которой написано, что у Медведева случилось кровоизлияние внутренних органов брюшной полости.

Замкнутый круг

Опираясь на случай Владимира Зубкова, в июне 2016 года заместитель председателя комитета Госдумы по законодательству и координатор проекта «Комфортная правовая среда» партии «Единая Россия» Рафаэль Марданшин вместе с коллегой Салией Мурзабаевой предложили законопроект, который должен был облегчить раскрытие врачебной тайны для родственников пациентов. «Сейчас действует презумпция несогласия на передачу такой информации. Однако с помощью этого скрываются врачебные ошибки, а дети могут слишком поздно узнать о своих генетических заболеваниях, — объясняет Марданшин. — Наш законопроект предполагал переход на презумпцию согласия на передачу всей информации. Эта позиция соответствовала мнению Конституционного суда». Законопроект в этой редакции в правительстве не поддержали; его судьба неизвестна.

«Нынешняя система получения информации через правоохранительные органы — это замкнутый круг, — продолжает Марданшин. — Вы обвиняете врача в ошибке, обращаетесь за возбуждением уголовного дела, в рамках которого могут быть изъяты необходимые документы. А вам отвечают, что нет оснований полагать, что было совершено преступление; без документов вы доказать обратное не можете. Мы считаем, что родственники имеют право знать, что произошло, что делал врач, как проходило лечение».

В 2016 году правозащитные организации «Зона права» и «Агора» проводили горячую линию по теме врачебных ошибок — до них дозвонились 36 человек. По словам руководителя «Зоны права» Сергея Петрякова, только в одном из пяти случаев речь шла о недавнем прошлом; в основном люди рассказывали о проблемах, возникших в конце 2000-х. По мнению правозащитника, это связано с тем, что получить документы, свидетельствующие об ошибке, очень сложно. «Я спрашивал у дозвонившихся: „Куда вы обращались?“ — „Никуда, я не знал, что есть горячая линия“, — вспоминает Петряков. — А с другой стороны, есть люди, которые попытались куда-то обратиться — например, в прокуратуру или СК, получили отказы и успокоились или увидели безысходность, а денег на адвоката у некоторых из них просто нет».

Существует в России и обратная проблема — когда врачи или чиновники сами разглашают диагнозы вопреки желаниям пациентов. Например, сотрудник пресс-службы уполномоченной при президенте РФ по правам ребенка Анны Кузнецовой сообщила диагнозы двенадцати приемных детей семьи Варламовых агентству «Интерфакс», врач детской городской больницы города Мегиона дал адвокату выписку из истории болезни ребенка, а в Амурской области поисково-спасательный отряд на свалке нашел медкарты пациентов. Людям с ВИЧ легко узнаваемую отметку о болезни в цифро-буквенной кодировке часто ставят прямо на обложке карты.

Статья за разглашение данных с ограниченным доступом существует в административном кодексе, однако, судя по всему, в отношении врачебной тайны применяется нечасто. Александр Ездаков, работающий в движении «Пациентский контроль», которое занимается защитой прав людей, живущих с ВИЧ и другими социальными заболеваниями, рассказывает о случае, произошедшем в Самаре. Терапевт из местной поликлиники пришла к ВИЧ-положительной пациентке, а когда узнала от соседей, что та переехала, сказала им в ответ: «Как же она теперь сведения в СПИД-центр будет подавать?» Соседи рассказали об этом женщине, та написала заявление в прокуратуру. Врача в итоге оштрафовали на 1000 рублей — это максимальное наказание, предусмотренное законом.

Еще один вариант — попытаться привлечь нарушивших тайну к ответственности по статье «Неприкосновенность частной жизни». Одной из пациенток, обратившихся к Ездакову, анализы принесли на работу в открытом конверте; письмо вскрыла секретарша и рассказала о диагнозе коллегам. «В этом случае виноват не только медицинский работник; многие считают, что врачебную тайну должны сохранять только врачи, но на самом деле все, кому стало известно о ней, — поясняет Ездаков. — Если я рассказал о диагнозе своему другу — и не важно, что сам рассказал, — это не дает ему права трепаться об этом везде». При этом, по его словам, разглашение информации про ВИЧ даже для врачей по итогу обычно оказывается безопасным — «потому что немногие находят отважность судиться, боятся огласки».

Существуют и другие аспекты закона о неразглашении, которые вызывают вопросы у экспертов и правозащитников. Так, в начале 2017 года детский омбудсмен в Иркутской области Светлана Семенова предложила смягчить закон о врачебной тайне после убийства детей в Братске их матерью. Следствие выяснило, что женщина неоднократно обращалась за консультацией к психиатру — однако по закону, даже если у человека могут случаться психозы, врач все равно не может раскрывать тайну пациента, а если тот не является на приемы — должен сам разыскивать своего подопечного.

С недавних пор расследованием ятрогенных преступлений активно начал заниматься Следственный комитет, рассказывает Павел Чиков, руководитель правозащитной организации «Агора». «Это десятки тысяч ежегодно умирающих, но при этом, если посмотреть на сферу как уголовно-правовую и гражданско-правовую, все очень плохо, — объясняет юрист. — Нет четкой следственно-судебной практики, судебной практики по искам о возмещении вреда. Может быть, СК решил заняться этим, потому что это социалочка, тема, на которой можно сформировать положительный имидж». По его словам, о росте уголовных дел судить пока слишком рано, но ситуация в регионах уже меняется. «На уровне регионов СК возбуждает десятки уголовных дел, а в суд направляются единицы. Это системное противостояние со стороны медицинской корпорации, которая всячески препятствует расследованию таких дел, — рассказывает Чиков. — Безусловно, сигналы о противодействии следствию долгое время поступали наверх и привели к тому, что Бастрыкин призвал начать бороться с этими преступлениями».

Однако, как говорит глава «Агоры», далеко не факт, что уголовные преследования врачей — оптимальный способ для работы с подобными проблемами. «Не надо гоняться с уголовной дубинкой и сажать врача, потому что это не достигает цели ни правосудия, ни нарушенных прав и так далее, — объясняет юрист. — Если это врач неквалифицированный, он не должен заниматься врачебной практикой; если он совершил досадную ошибку — значит, из этого дела надо извлечь уроки, ввести какие-то изменения, которые не допускают повторения такой ситуации, и адекватно возместить пострадавшему вред. Вот что должно быть приоритетом, а вовсе не уголовные преследования и угроза посадки в тюрьму».

Чиков рассказывает, что активно в последнее время стали расследоваться и дела, связанные с врачами, которые пострадали от пациентов. «Это реакция: ситуация внутри медицинской корпорации очень сильно напряжена новой карательной политикой со стороны властей, и, естественно, они пытаются этому противодействовать встречными жалобами, продвигаются истории, когда медики пострадали от пациентов, — говорит он. — Ответной реакцией со стороны правоохранительных органов будут новые уголовные дела. То есть все сидят в тюрьме, а медицина — в том самом месте, в котором и была».

Ошибки и как с ними бороться

Выражения «врачебная ошибка» в законодательстве нет. «Врачебная ошибка — это словесный оборот, как „народный защитник“ или „общественный защитник“, — объясняет Петряков. — Как я понимаю, врачебная ошибка — это неграмотные действия медицинского персонала, повлекшие неблагоприятные последствия для жизни и здоровья пациента». По мнению президента организации «Лига защитников пациентов» Александра Саверского, врачебная ошибка — «это казус, случайность, когда врач думал, что действует правильно, и у него для этого были основания, но он ошибся, сделал неправильно».

Врачебная ошибка не учитывается ни в российской, ни в мировой статистике смертности, хотя она может быть одной из самых распространенных причин смерти. Есть исследование, согласно которому врачебная ошибка может быть третьей среди причин смертности (впрочем, эта работа подвергалась серьезной критике). Александр Саверский, ссылаясь на деятельность страховых компаний, говорит о 10% «дефектов медицинской помощи». «Чтобы было понятно: если в России в год около 40 миллионов госпитализаций, включая дневные стационары, 10% из этого — это четыре миллиона ошибок, только в стационарном звене, не считая поликлиники», — поясняет он.