Новости

Телемедицина ждет закон

Весной Госдума может принять закон, разрешающий телемедицинские услуги - врачи будут на легальных основаниях давать консультации, и, возможно, даже назначать лечение и выписывать рецепты дистанционно. Телемедицина существует и сейчас, но действует только в системе "врач-врач" - они могут проводить консилиумы по скайпу и обмениваться оцифрованными ЭКГ и рентгенами. TatCenter.ru вместе с участниками рынка разбирался, как легализация телемедицины может повлиять на здоровье пациентов, систему обязательного медицинского страхования и сферу здравоохранения в целом.

 

Вне закона

Сейчас телемедицина в России находится в зародыше и незаконна. По 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" удаленная диагностика и медицинская помощь врача пациенту запрещена. Там же прописано, что пациент может дать согласие на медицинское вмешательство только в письменном виде от руки на бумаге.

На весеннюю сессию Госдумы возлагаются определенные надежды - по словам главы думского комитета по информполитике, информационным технологиям и связи Леонида Левина, именно в этот период может быть принят законопроект о телемедицине. В прошлом году он носил рамочный характер и легализовывал телемедицину, но давал право минздраву решать, в каких случаях врачи смогут оказывать услуги пациентам дистанционно. При этом услуги были бы только консультационными - врачи бы не имели права давать какие-либо рекомендации по лечению или назначению лекарств. 

"Для России телемедицина особенно актуальна и необходима, в связи с недоступностью качественного медобслуживания граждан в географически отдаленных и не оснащенных необходимым оборудованием местах; необходимостью повышения доступности медицинских услуг и одновременного снижения затрат; необходимостью перевода медицинских документов в электронный вид", - говорит в беседе с TatCenter.ru замминистра информатизации и связи РТ Азат Мубаракшин.

ЭКГ и рентгены татарстанцев

По словам Мубаракшина, сегодня почти все здания больниц Татарстана уже подключены к высокоскоростному интернету, что дает возможность проведения, например, дистанционных консультаций между врачами или консультаций больных из разных уголков республики с высококвалифицированными медицинскими специалистами из Казани. "Это уже определенный шаг в развитии телемедицинских технологий", - говорит он. 

В республике существует два глобальных проекта. Первый - "Единый рентгенолог" - центральный архив медицинских изображений (ЦАМИ). К ЦАМИ подключено все цифровое медицинское оборудование (201 аппарат), что позволяет сохранять и обмениваться медицинскими изображениями при проведении круглосуточных консультаций. По словам замминистра, количество снимков превышает 75 млн, а в новой версии ЦАМИ (которую презентовали на коллегии минсвязи в феврале) предусмотрены такие возможности, как проведение телерадиологических консультаций и обеспечение процесса создания заявок на удаленное описание (интерпретацию) медизображений. Расшифровывают изображения 25 врачей.

Аналогично работает другая система - "Единый кардиолог". Только в ней расшифровывают результаты электрокардиограмм. Сейчас в системе находится 76,4 тыс. снимков, а всего в Татарстане в эксплуатации находятся 1518 аппаратов ЭКГ.

Кроме того, в Татарстане уже 16 лет работает центр телемедицины в МКДЦ. Центр проводит консультации, консилиумы, клинические разборы показаний сложных больных и обучение врачей по видеоконференц-связи в режиме онлайн, рассказывает его руководитель Юлиан Данский.

"Сегодня есть возможность общаться по скайпу, но нет возможности передавать имеющиеся на руках ЭКГ или другие исследования - рентгены, МРТ. Поэтому на определенном уровне заболевания пациента может быть оказана (телемедицинская) помощь, но для сложных больных, конечно, требуется более тщательный подход к существующим лабораторным исследованиям. Безусловно, сегодня уже все в цифре, нет вопросов к стандартам, в том числе и по безопасности данных, но телемедицина должна развиваться везде, а не только в отдельных регионах", - считает Данский.

Минздрав РТ реализует проекты в нескольких направлениях, связанных с технологиями. Среди них - запись на прием к врачу через терминалы электронной очереди, инфоматы; поиск пациента в медицинской системе; выписка рецептов в электронном виде; доступ врачей скорой медицинской помощи к витальной информации пациента, содержащейся в медицинской системе; выписка рецепта на молочное питание в электронном виде; электронная подпись врача.

"Врач-врач" работает, "врач-пациент" - нет

"Телемедицина "врач-врач" - используется уже давно и распространена. Современный растущий интерес к телемедицине связан с распространением технологий "врач-пациент", телеконсультаций, телеизмерений, wearables и т.д. Новая волна связана с развитием высококачественных и быстрых каналов передачи данных (что делает практически общедоступной видеоконсультацию) и мобильного, доступного оборудования (портативные ЭКГ и т.п.)", - рассказывает сооснователь мобильной клиники DOC+ Руслан Зайдуллин.

Как раз дистанционные взаимоотношения врача и пациента - основная загвоздка в обсуждаемом законопроекте. Так, экспертный совет при правительстве РФ в начале года представлял несколько заключений на законопроект, в которых подчеркивал, что целью дистанционного взаимодействия врача и пациента должно быть не только проведение консультаций, но и непосредственно предоставление медицинских услуг, если информации для назначения лечения или выписки лекарств достаточно.

В последней версии доработанного законопроекта речь идет уже о дистанционной выписке электронных рецептов и подписании добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Сейчас в Госдуме рассматривается два документа - от минздрава и Института развития интернета. Второй предполагает лишь одно уточнение в федеральный закон - что "медицинские услуги могут оказываться очно и с использованием телекоммуникационных способов". Собственно, законопроект ИРИ и подтолкнул минздрав доработать собственный документ.

Телемедицину используют, не зная о ее существовании

По данным опроса врачей сервиса по контролю здоровья ONDOC, 77% врачей, которые даже не знают о телемедицине, все-таки используют ее - общаются с пациентами по телефону, электронной почте и скайпу. Дистанционные консультации, по мнению врачей, нужны для работы по корректировке медикаментозного лечения (67%), с теми, у кого есть хронические заболевания (67%), с теми, кто нуждается в частых посещениях врача (58%), с пациентами, которые нуждаются в послеоперационном обслуживании (16%), с нарушением поведения (11%).

Спрос на телемедицинские услуги есть и у пациентов. По заказу сервиса по поиску DocDoc аналитическое агентство "Социолог" опросило 1500 пациентов в пяти клиниках. По данным исследования, пациенты готовы получать первичную и повторную консультации дистанционно у терапевтов, аллергологов, педиатров и неврологов, при этом до 500 рублей за консультацию готовы оплатить 43,5%, до 1000 рублей - 37,9%. Респонденты готовы общаться с врачами по скайпу, телефону и мессенджерам ради экономии времени на прием, получения срочного ответа и экономии на дороге. В то же время, пациенты отмечают и недостатки дистанционной помощи - возможность неточного диагноза и ошибки врача при дистанционном осмотре.

Рынок ИТ для медицины сейчас опережает госрегулирование и даже немного спрос пользователей - многие пациенты не знают о том, что решения для удаленных консультаций уже существуют, говорит гендиректор Ondoc Александр Константинов. По его словам, с начала года вырос спрос у клиник - они начинают понимать, зачем им телемедицина, интересуются ее возможностями, подключают к процессу врачей.

"Но сейчас многое не сходится с реальными потребности пациентов и врачей, есть много ограничений. Врач должен иметь возможность делать рутинные вещи без очных приемов - например, скорректировать дозировку уже назначенного лекарства, если она выше/ниже требуемой. Ограничивать такие вещи нельзя. Возможно, законодательно потребуется идентификация врачей и пациентов на уровне провайдеров, но это тоже спорный момент - так пациент лишается права на приватность консультации", - говорит о возможных проблемах Константинов.

Возможность для хронически больных

При этом телемедицина не ограничивается удаленными консультациями. Например, использование носимых устройств, начиная от обычных фитнес-трекеров и заканчивая устройствами, отслеживающими вес, уровень сахара, и приложения делают возможным "домашний" мониторинг состояния у больных с хронической обструктивной болезнью легких, а также, например, отслеживание веса больных с сердечной недостаточностью.

Более того, у правительства уже есть конкретные планы. 21 марта глава минздрава РФ Вероника Скворцова на заседании Совета при президенте РФ по стратегическому развитию заявила, что с 2020 года поэтапно будет введен электронный мониторинг пациентов из групп риска с помощью индивидуальных устройств, измеряющих давление, пульс, концентрацию глюкозы в крови, положение в пространстве и так далее. При этом будет работать система экстренного реагирования при изменении этих параметров до критичных величин. К этому же времени планируется сформировать единую информационную систему в сфере здравоохранения. Она предполагает систему на основе электронной карты пациента, что, по мнению Скворцовой, позволит внедрить "перекрестный электронный документооборот и личный кабинет пациента". Кроме того, будет создан архив цифровых изображений и интеллектуальные программы для их автоматизированного чтения.

"Появляется все больше "домашних" диагностических устройств, качество работы которых заменяет визит к врачу. Например, компактный инструмент под названием Tyto работает и как стетоскоп, позволяя пациенту записать свое сердцебиение и звуки дыхания, и как камера с высоким разрешением, которая может снимать и горло, и ушной канал, и раны на коже. MedWand, другой дистанционный диагностический инструмент, тестирует уровни кровяного давления, глюкозы и кислорода в крови и позволяет проводить осмотр врачом дистанционно. Еще одно устройство, Scanadu Scout, может измерять температуру, частоту сердечных сокращений, кровяное давление и уровень кислорода в крови.

Но опять же использование таких приборов в России несомненно столкнется с тем, что они требуют лицензирования, которое может осложняться (и осложнится) "консервативностью" госорганов, выдающих таких лицензии", - рассказывает редактор сайта доступнаямедицина.рф Наталия Портнова.

Затраты на ОМС

Впрочем, лицензирование подобных устройств - не главная проблема. Распространение телемедицинских услуг в России может упереться в другую, более значимую область - оплату.

В США с принятием акта о доступном здравоохранении в 2010 году телемедицина стала доступна для покрытия страховыми планами. Стоимость очного визита к американскому терапевту стартует от $100, а онлайн-консультация стоит около $40, говорит Портнова. На даже этот факт не привел к буму телемедицины.

"Доля телеконсультаций в США от общего количества посещений к врачу составляет ~0.1% (данные American Telemedicine Association), - поясняет Руслан Зайдуллин. - Но при этом неуклонно растёт с каждым годом, а крупнейшая телеконсультационная компания (Teladoc) недавно вышла на IPO и сейчас имеет капитализацию почти $1 млрд". Но в то же время, телемедицина для мониторинга больных сахарным диабетом снизила частоту госпитализаций пациентов на 58%, сообщается в исследованиях компании WellDos DiabetsManager.

Можно сделать вывод, что период early adopters (низкого распространения телемедицинских услуг) может длиться довольно долго и охладит пыл многих заинтересованных в данном направлении компаний и стартапов в России. Однако, в России играет роль другой фактор - недоступность качественной медпомощи для жителей, особенно для жителей регионов и провинции. По сообщениям проекта "Онлайн Доктор", около 85% обращений за онлайн-консультацией поступает из регионов. Именно они, как нам кажется, могут ускорить развитие телемедицины в России, желая получить доступ к "врачам из Москвы", - считает сооснователь DOC+.

Но если телемедицину включат в систему обязательного медицинского страхования, пациенты из регионов могут вызвать ее коллапс. Эту проблему озвучил председатель совета ИРИ, советник президента России по интернету Герман Клименко в интервью ТАСС. По его словам, закон о телемедицине обсуждается уже 19 лет, и никак не могут быть согласованы две вещи - включать ли телемедицину в ОМС и "святые устои медицины", вроде очного приема.

"Вот я, например, никогда не хожу к прикрепленному врачу, потому что не знаю, где он сидит. Я иду к своему врачу и плачу ему деньги. Но если у меня появится возможность поговорить с положенным мне государством врачом по скайпу, я, скорее всего, потребую услуги, которыми никогда не пользовался. То есть с телемедициной возникнут риски резкого увеличения затрат на ОМС. И как бы это ни звучало - это правда. А дальше возникнет проблема регионов: например, имея возможность позвонить врачу в Москву, житель Камчатки ею воспользуется. И их завалят звонками", - говорил Клименко.

Телемедицина не заменит визиты к врачу

Руководитель подразделения исследований в медицине и фармацевтике Mar Consult Ксения Медведева отмечает, что можно выделить два основных направления взаимодействия между пациентом и врачом.

До первичного приема. "Представьте, сначала пациент пытается определить, насколько его что-то беспокоит. Далее он пытается определить, стоит ли оно того, чтобы обратиться к врачу, или, как говорится, заживёт само. Сейчас пациент предоставлен в этом вопросе сам себе, в качестве источника ответов у него есть знакомые и интернет, - говорит Медведева. - Именно в этот период, когда потенциальный пациент ещё не стал реальным, телемедицина будет очень полезна, так как консультация со специалистом здесь и сейчас простимулирует некоторых пойти на приём, возможно уже имея на руках результаты анализов, сделанных на основе дистанционной консультации".

Во втором случае, после первичного приема и между визитами к врачу, у пациента может возникать масса вопросов по поводу изменений его состояния, реакции на терапию, корректировки образа жизни. "Некоторые доктора и сейчас обмениваются с пациентом контактами, общаются по телефону, скайпу, через мессенджеры. Это общение играет очень важную роль: позволяет корректировать поведение пациента, избежать самолечения, выполняет психотерапевтическую функцию. Сейчас это общение не легитимно и никак явным образом не оплачивается. Телемедицина позволит исправить подобное положение вещей".

"Телемедицина отнюдь не всегда может заменить реальный визит к врачу, но в ситуации, когда стоит выбор между дистанционной консультацией и полным её отсутствием, она способна помочь многим людям. Можно предположить, что последствия врачебных ошибок, связанных с дистанционным характером консультирования, будут гораздо менее значимы в сравнении с положительным эффектом", - считает представитель Mar Consult.

По мнению Александра Константинова, удаленные консультации помогут тем, кто привык искать на непрофильных сайтах и форумах симптомы и заниматься самолечением - таким людям часто нужна первичная консультация, но они не знают, к какому врачу идти.

Телемедицинские услуги не будут востребованы среди пенсионеров и малоимущих, предполагает Портнова. По ее словам, для пожилых людей даже самый простой интерфейс окажется сложным в использовании. "Тем более не стоит исключать и психологический фактор: пенсионеры дорожат живым общением с доктором, приемы в больнице или поликлинике – для них это своеобразное мероприятие. Ставку нужно делать только на людей от 20 до 45 лет", - говорит Портнова.

Еще одно слабое место - отсутствие контроля качества медуслуг и его стандарта. В тех же США минздрав выпустил гайды для врачей и организаций, оказывающих телемедицинские услуги, только в этом году, рассказывает Зайдуллин. Более того, в одном из исследований группа дерматологов выступила в качестве тайных покупателей телеконсультаций в области дерматологии. Они обнаружили, что в 2/3 случаев диагноз был неправильный. 

"Телемедицина – не панацея от всех вопросов и проблем здравоохранения и не решает сразу проблему доступности. Количество кейсов, которые с высокой точностью могут решаться дистанционно в рамках даже видеоконсультации с хорошим качеством видеопотока очень ограничено. Первичный контакт очень важен для многих кейсов – полный визуальный осмотр, пальпация и тому подобное. Плюс качество связи может страдать. Все эти проблемы, тем не менее, будут решаться с появлением всё более качественных и доступных технологий, гаджетов, каналов связи. Телемедицина в самом начале своего пути, и впереди долгая совместная разработка стандартов, лучших практик и рекомендаций", - подчеркивает Зайдуллин.

Как будет развиваться рынок телемедицины

По его мнению, с одобрением законопроекта о телемедицине на рынке почти мгновенно появятся десятки конкурентов с похожими бизнес-моделями, ценами, врачами и маркетингом.

"Отличаться они будут, в основном, по двум направлениям – пришли они изначально "из медицины" или изначально "из IT/e-commerce". Востребованными будут те, кто объединит лучшее из обеих индустрий: сильную медицинскую компетенцию, customer-focused подход и доступ к большой клиентской базе – например, через партнёрство с телеком-операторами, банками, ит-лидерами, государством".

Сегодня в России сразу несколько крупных компаний проявили интерес к телемедицине. Например, МТС - оператор готовит систему удаленных консультаций с врачами из российской сети частных клиник "Медси". Врачи смогут назначать лечение в личном кабинете пациента, а также хранить в системе диагностическую информацию и историю болезни. Или Яндекс, который является одним из разработчиков "дорожной карты" по телемедицине, также в начале марта заявлял об интеграции в свой сервис "Яндекс.Здоровье" онлайн-консультирования пациентов. При этом докторов будет выбирать алгоритм, а не сам пациент, причем из другого региона РФ. Ранее Яндекс инвестировал $5,5 млн в онлайн-сервис по вызову врача на дом Doc+.

В преддверие возможного принятия закона медуслугами заинтересовался и Сбербанк. По данным газеты "Коммерсант", банк может приобрести онлайн-сервис DocDoc для поиска врачей и записи к ним на прием, а сумма предполагаемой сделки оценивается в 1-1,5 млрд рублей.

Социальная сеть "Доктор на работе" и вовсе планирует с принятием закона занять 30% 60-миллиардного рынка телемедицины на старте (следует из презентации основателя соцсети Станислава Сажина в Телеграм-канале).

"Крупный бизнес видит тенденции и понимает угрозы, но не всегда у него есть способность справиться с собственной бюрократической системой, адаптировать свою бизнес-модель, ведь ее надо тестировать и менять под новые условия рынка, а это долгий процесс. В перспективе 3-5 лет, скорее, новые проекты станут лидерами, а большие компании будет играть поддерживающую роль. Или крупные игроки будут приобретать нишевых, если не успеют перестроиться.

Сейчас мы видим, что интерес есть не только со стороны бизнеса, но и со стороны правительства страны. Президент не раз подчеркивал необходимость внедрения информационных технологий в систему здравоохранения, в частности это сервисы пациентской телемедицины", - считает гендиректор "Педиатр 24/7 и "Онлайн доктор" Денис Юдчиц.

Существует большое количество моделей биллинга: подписка на месяц/год, плата за отдельную консультацию, сотрудничество со страховыми компаниями или работа напрямую с "физиками", страховой продукт, пакетные предложения, ограниченная во времени или нет консультация и другие. "Возможно, кому-то удастся найти наилучшее продуктово-ценовое предложение, но это покажет только время и тестирование", - говорит Зайдуллин.

По мнению Александра Константинова, в выигрыше будут те проекты, у которых на момент выхода закона уже будут клиенты. Также большой потенциал есть у медицинских информационных систем (МИС) - они могут в дополнение к основным функциям предоставлять клиникам телемедицинский функционал.

"Но у МИС нет никакого контакта с пользователями, поэтому для МИС намного рентабельней и стратегически правильней интегрировать внешние телемедицинские сервисы, а не создавать этот функционал внутри, - отмечает Константинов, который видит перспективы не столько в отдельных сервисах, сколько в платформах, которые будут продавать свое решение по модели В2В. - Такие проекты, как "Мое здоровье", ЕМИАС (система записи к врачу в больницы Москвы), ЕГИСЗ (единая государственная информационная система здравоохранения) "подключат" телемедицину, а разработчики существующих проектов - тех, кто уже предоставляет ИТ-сервисы частным клиникам, крупным МИС - будут делиться с рынком опытом".

Илья Иванов

 

---

источник :  info.tatcenter.ru

вернуться в раздел новостей