В белых халатах: Леонид Рошаль, президент НП «Национальная медицинская палата» Сергей Дорофеев, председатель правления общественной организации «Новосибирская областная ассоциация врачей», главный врач МУЗ «Городская поликлиника № 1»г. Новосибирска, заслуженный врач РФ, к.м.н. Сергей Мисюлин, председатель правления НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения», к.м.н. Сергей Ануфриев, директор «Петербургского медицинского форума», к.м.н. Виктория Топольская, председатель правления некоммерческого партнерства «РОМЭК», врач дерматовенеролог-косметолог, к.м.н. Ринат Салеев, декан стоматологического факультета Казанского государственного медицинского университета, вице-президент Стоматологической ассоциации России, профессор, д.м.н.

Способен ли кодекс профессиональной этики являться решающим аргументом в конкурентной борьбе в медицинском сообществе? Как саморегулирование врачей как физических лиц может положительно сказаться на улучшении условий работы, повышении оплаты труда?

Леонид Рошаль:

– Сегодня Национальная медицинская палата сделала первые шаги в направлении саморегулирования: началась работа над пересмотром системы непрерывного последипломного образования, которую разрабатывают и реализуют профильные медицинские ассоциации. Это образование следует сделать персонифицированным и бесплатным для медработника, так как в образованности врача прежде всего заинтересованы пациенты и государство в целом. Совместно с «Лигой пациентов» мы создаем комиссии по врачебным ошибкам. Мы работаем над созданием независимой профессиональной экспертизы, третейских судов, системы страхования профессиональной ответственности.

Саморегулирование задает стандарты професиональной деятельности, влияет на право работать по врачебной специальности и позволяет нести финансовую ответственность перед пациентами.

Сергей Дорофеев:

– Повышение эффективности работы всей системы здравоохранения невозможно без повышения эффективности работы и заинтересованного участия в этой работе главной фигуры – врача. Для нас, врачей, оценка работы коллег гораздо более объективна, т.к. мы, врачебное сообщество, точно знаем, что согласно всем нашим писаным и неписаным законам должен был сделать коллега, чтобы помочь пациенту. Прежде всего врачи сами заинтересованы, чтобы рядом коллеги работали профессионально. Это же так понятно! Негативное мнение об одном коллеге всегда экспонируется на всех, да и работы добавляется другим. Так кто же заинтересован больше всех, что бы такого не было?!

Поэтому, я убежден, чем быстрее в нашей стране на самом деле заработает принцип саморегулирования врачебной деятельности, тем быстрее все общество почувствует положительные перемены в системе здравоохранения. А разработка кодекса профессиональной этики, различного ряда Правил и др. документов нужно только тогда, когда будут четкие, понятные, законодательно закрепленные права у врачебного сообщества. В противном случае все эти документы – лишь благие намерения, которым можно следовать, а можно – нет.

Сергей Мисюлин:

– В свое время первыми саморегулируемыми профессионалами в мире стали врачи. Клятва Гиппократа – это реальный кодекс профессиональной этики. Это прообраз современной саморегулируемой организации. Врач добровольно принимал на себя профессиональные обязательства, неустановленные существовавшими законами.

Сегодня в России врач принимает «клятву врача», принятую в 1999 году Госдумой и подписанной президентом. В Израиле принимают «клятву еврейского врача». В Европе существует «Кодекс врачебной этики». У нас в 1997 году Всероссийским Пироговским съездом врачей также был одобрен «Кодекс врачебной этики врача РФ».

Все это звенья одной цепи – врачи сами устанавливают правила врачебной этики и деонтологии, а это и есть саморегулирование врачей. Конечно, наличие корпоративных правил в саморегулируемых организациях устанавливает более высокий уровень качества оказываемых услуг, что, несомненно, привлекает клиентов.

Медицина сейчас является одной из форм оказания услуг населению. В соответствии с качеством и объемом этих услуг и формируется их стоимость. Это наша действительность. И не надо строить иллюзий в отношении того, что можно получить услуги высококлассного специалиста за бесценок. Саморегулирование врачей как физических лиц не сможет сегодня решить проблем улучшения условий труда и повышения оплаты труда в условиях существующей системы государственного здравоохранения в силу полного бесправия врача в России.

Саморегулирование врачей может в полной мере осуществиться только в том случае, если врач станет субъектом права.

Необходимо изменить вектор финансирования медицинской услуги с хозяйствующего субъекта на врача, как это принято во всем мире.

Не главный врач должен решать вопросы оплаты труда врача, а само врачебное сообщество. Именно врачебная саморегулируемая организация должна получать средства за пролеченных пациентов и определять оплату труда главного врача за организованные им условия труда. И если условия труда не соответствуют качественному оказанию медицинских услуг пациенту, если сломано диагностическое оборудование и отсутствуют лекарственные средства, то и главный врач остается соответственно без оплаты.

Это и есть социальная справедливость по отношению к врачам.

Сергей Ануфриев:

– Наличие кодекса профессиональной этики в медицине важно как ни в какой другой профессии, т.к. информационная асимметрия между врачом и пациентом здесь настолько большая, что качество лечения и здоровье зависят от их исполнения врачом. Но между декларируемыми ценностями и их реальным соблюдением разница всегда большая. Мы это видим и сейчас, когда ряд ассоциаций, утвердив свои этические кодексы, подчас очень выхолощенные по сравнению с европейскими и мировыми аналогами, даже не утвердили механизм контроля и систему мер наказания за его несоблюдение своими членами. В результате, например, одна из ассоциаций в Санкт-Петербурге, громко заявляя о лоббировании своих экономических интересов, абсолютно не обращает внимания на нарушение норм профессиональной этики рядом своих клиник. Пациент, наблюдая это, делает однозначный вывод: они хотят заработать на моих болезнях и ничего более. Такая ассоциация, такая СРО не только не привлекает пациентов, а, наоборот, дискредитирует цивилизованных участников рынка медицинских услуг.

Важным элементом работы СРО является деятельность по развитию системы здравоохранения, превращения его в эффективную систему обеспечения здоровья граждан России. В реализации этих целей мы видим как государственный, так и профессиональный интерес. Врачи должны быть полноправными участниками системы управления российской системой здравоохранения, и посредством СРО это реализуется наиболее эффективно.

Виктория Топольская:

– Мы придерживаемся мнения, что создание СРО в медицине может выразиться в улучшении условий работы медицинских работников. СРО должно разработать свою модель развития, стандарты качества оказания медицинских услуг, а также выдвинуть определенные требования к медицинским работникам – членам общественной организации, особенно в условиях предполагаемой отмены обязательного лицензирования медицинской деятельности.

Предприниматели объединяются для того, чтобы продвигать свои услуги, гарантируя качество этих услуг, а это обеспечит повышение спроса на услуги предприятий – членов СРО. В свою очередь СРО будет само осуществлять контроль над профессиональным уровнем своих коллег, а также отвечать за врачебные ошибки на солидарном уровне, решать вопросы правовой защиты во взаимоотношениях с пациентами и самими медицинскими работниками.

Современные условия развития рынка медицинских услуг требуют консолидированного решения проблем, что приводит к добровольному созданию общественных организаций. А переход их в ранг саморегулируемых дает большие возможности.

За рубежом приток новых участников в СРО стимулируется за счет заинтересованных в повышении эффективности своего бизнеса. На сегодняшний день в медицинской и околомедицинской сфере существует уже несколько СРО. За счет каких ресурсов возможно повышение эффективности работы клиник в условиях саморегулирования?

Леонид Рошаль:

– В России введено саморегулирование в строительстве. Принят специальный закон. В строительстве регулируется в целом вся отрасль. В здравоохранении мы предлагаем регулировать не всю отрасль, а только отдельный фрагмент – профессиональную деятельность.

Государство создает условия, а медицинские ассоциации берут на себя отвественность за знания и умения каждого члена медицинского сообщества при условии обязательного членства в Национальной медицинской палате и входящих в нее ассоциаций. Медицинская ассоциация отвечает за каждого своего члена, а каждый член ассоциации обязан работать по стандартам, протоколам и медицинским рекомендациям, соблюдая этические нормы, разработанные Палатой.

Сергей Дорофеев:

– Эффективность работы клиники в условиях саморегулирования возможно повысить только 2 путями:

- соблюдением определенных правил, разработанных профессиональным сообществом. Причем эти правила должны быть обязательными для исполнения всеми клиниками и врачами;

- повышением «технологической» эффективности клиники. И вот эта задача более управленческая, чем врачебного сообщества.

Сергей Мисюлин:

– Во-первых, в условиях саморегулирования эффективность работы клиник повышается за счет уменьшения административных барьеров и избыточности государственного контроля и надзора.

Во-вторых, саморегулируемые организации представляют собой коллективные бренды. Использование коллективной торговой марки позволяет использовать конкурентные преимущества на рынке медицинских услуг. При этом важным фактором продвижения коллективного бренда является поддержание высоких стандартов ведения бизнеса и наличие системы досудебного урегулирования споров (третейских судов).

В-третьих, профессионалы рынка предлагают более гибкие механизмы регулирования, поскольку знакомы с конкретными условиями ведения бизнеса. Быстрота разработки и согласования стандартов деятельности компенсирует неэффективность государственного механизма в регулировании рыночной экономики и повышает эффективность медицинского бизнеса. Саморегулирование оперативнее реагирует на запросы потребителей и способно противостоять падениям рынка медицинских услуг.

В-четвёртых, в отличие от государства члены саморегулируемой организации несут коллективную финансовую ответственность в случае некачественного оказания медицинских услуг, что накладывает дополнительную ответственность на предпринимателей. Это дополнительный фактор, влияющий на необходимость повышения эффективности клиники.

В-пятых, члены саморегулируемой организации могут организовать консалтинговые услуги внутри сообщества. Консалтинг организуется по кадровым вопросам, обеспечению имуществом и т.д. Эффективность клиники в данном случае повышается за счет снижения издержек при оказании медицинских услуг.

Сергей Ануфриев:

– Надо понимать, что любое объединение субъектов профессиональной деятельности выполняет не только внешние функции (лоббирование интересов отрасли и участников, ответственность перед потребителем услуг и т.д.), но внутренние (формирование правил, стандартов и надзор за соблюдением и пр.). Для аутсайдеров (с точки зрения менеджмента, качества медицинских услуг и пр.) из числа медицинских клиник вступление в СРО поможет еще и получить доступ к передовым технологиям в области управления ЛПУ, внедрения систем контроля качества, программам профессиональной подготовки и повышения квалификации.

Ринат Салеев:

– Безусловно, вопросы саморегулирования вызывают среди медицинских работников живой интерес в связи с возможностью более эффективного функционирования и организации деятельности стоматологических медицинских организаций на современном этапе. Прежде всего, на мой взгляд, это позволит обеспечить открытость и прозрачность работы членов организации на рынке медицинских услуг. Разработка и установление стандартов и правил медицинской деятельности в рамках СРО повлияют не только на качество оказанных услуг, но в первую очередь и на материально-техническое оснащение и обеспечение лечебного процесса, создание соответствующих условий на рабочих местах, которые будут способствовать выполнению этих стандартов. А выполнение этих пунктов не может не сказаться на размере заработной платы участников СРО.

 

Поставщики и пациенты:

Сергей Снакин, генеральный директор НП «Содействие защите прав и интересов фармацевтических предприятий «Фармацевтическое единство»

Антон Глушков, председатель Совета НП «Саморегулируемая корпорация сроителей Красноярского края», член Совета НОСТРОЙ, Комитета по жилищному и гражданскому строительству

Юлия Темирханова, специалист отдела по контролю НП «Первая саморегулируемая организация арбитражных управляющих»

Екатерина Дьяченко, директор СРО НП «Межрегиональное объединение организаций в области пожарной безопасности»

 

За рубежом представители определенных групп общества могут участвовать не только в разработке кодекса поведения в отношении потребителей, но и в контроле за его исполнением. Насколько реальна возможность воплощения подобной модели в медицинской сфере России?

Сергей Снакин:

– Общественные организации в России уже сейчас наделены достаточно большим объемом полномочий. Выступая в качестве представителей коммерческих структур или физических лиц, они имеют право собирать информацию о деятельности игроков рынка и в случае выявления серьезных нарушений передавать эту информацию в контрольные и правоохранительные органы РФ.

С другой стороны, кодекс, как документ, не имеющий достаточной юридический силы, не может рассматриваться как основной документ для регулирования деятельности игроков рынка. Гораздо важнее, на наш взгляд, обеспечить полноценное участие общественных организаций в разработке нормативно-правовых актов Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Антон Глушков:

– Сегодня много говорится об ответственности медиков за качество выполнения работ, но данный вопрос весьма непрост, т.к. порой очень сложно определить компетентность специалиста, который принимает решение о применении каких-то препаратов в экстренной ситуации. Кроме того, зарегламентировать полностью процесс лечения невозможно, он слишком индивидуален и зависит от особенностей организма каждого человека. Никакими документами и инструкциями это не прописать, поэтому унифицированные способы неприемлемы, когда речь идет о жизни и смерти человека. Я считаю, что саморегулирование в здравоохранении преждевременно. В России лучше бы действовала реальная система страхования ответственности медицинских работников за свои действия.

Юлия Темирханова:

– Принятие Закона «О саморегулируемых организациях» № 315-ФЗ дало стимул к развитию саморегулирования. Вместе с тем требуется серьезная работа по принятию целого комплекса нормативно-правовых актов, изменению отраслевого законодательства, разъяснению преимуществ саморегулирования. В здравоохранении основными проблемами создания саморегулируемых организаций являются отсутствие подзаконных актов, сложность разработки стандартов, конкуренция на рынке медицинских услуг, противоречивость интересов профессионального сообщества. Обозначенную проблему традиционно приходится преодолевать государству: оно устанавливает стандарты, правила, поддерживающие качество, гарантирует и обеспечивает раскрытие необходимой информации, защищает права потребителей. А механизм негосударственного решения подобной проблемы – саморегулирование. Такое преодоление рыночных несовершенств, наряду с мотивом ограничения конкуренции, – основной стимул для развития саморегулирования.

Екатерина Дьяченко:

– Насколько реальна возможность воплощения модели, сложившейся в зарубежных странах, где организации не только разрабатывают кодекс поведения в отношении потребителей, но и участвуют в контроле за его исполнением, может показать только время.

Очень радует сейчас общество автомобилистов, радио просто разрывается рассказами про выявленные нарушения, деятельность общества нашла одобрение со стороны граждан, по крайней мере несправедливость не замалчивается и не скрывается за дверями кабинетов чиновников, народу хотя бы стали давать слово. Также развеиваются опасения по поводу страхования, уже появились страховщики, которые зарекомендовали себя с положительной стороны, которые не только продают полисы, но и выплачивают деньги при наступлении страхового случая.

В нашей стране начался переход на саморегулирование, и медицинская отрасль здесь не первая, поэтому уже можно учитывать опыт других отраслей и создавать более совершенную модель. Самое главное для граждан – стабильность, избежание путаницы, уверенность в завтрашнем дне. Ведь люди боятся не саморегулирования, а чувства неизвестности, постоянных перемен во всех отраслях. То есть если намечен переход данной отрасли на саморегулирование, то нужно переходить и непрерывно продолжать развитие в этой области. Тогда спустя какое-то время, можно будет сказать, о возможности СРО не только разрабатывать рекомендации, но и осуществлять контроль в той или иной сфере. Также появятся СРО, которым люди будут доверять, и наоборот, выявятся недобросовестные компании, которые постепенно будут вытеснены с рынка под давлением общественности. Ведь система СРО должна строиться не по принципу: как можно больше принять членов и собрать как можно больше денег, а по принципу объединения действительно заинтересованных организаций и частнопрактикующих профессионалов, нацеленных на длительное сотрудничество.

Если встанет вопрос выбора врача, станут ли его членство в СРО и гарантии этого СРО поводом для предпочтительного выбора?

Сергей Снакин:

– Здесь важно понять, что репутация СРО складывается из репутации ее членов. Первейшей целью саморегулируемой организации является не выдача разрешений на осуществление деятельности, но постоянная деятельность над улучшением качества работы своих членов.

В СРО действует принцип коллективной ответственности. Если большое количество членов саморегулируемой организации не будет отвечать требованиям отраслевого стандарта, то по решению государственного регулятора данная СРО может лишиться аккредитации, а все его члены потеряют разрешение на осуществление медицинской деятельности.

Таким образом, шанс, что руководство СРО, обладающей безупречной репутацией, примет в свои члены некомпетентного врача или недобросовестную медицинскую организацию, ничтожно мал – это слишком большой риск для СРО.

Поэтому членство в СРО следует рассматривать как серьезный аргумент в пользу выбора данного врача или медицинской организации.

Антон Глушков:

– В нашей стране особое отношение к своему здоровью, сложившееся десятилетиями. К кому вы пойдете на консультацию: к профессору с 20-летним стажем работы в операционной или к молодому интерну? При выборе врача у нас предпочтение всегда отдавалось уровню квалификации и опыту работы, а наличие страховки от «врачебной ошибки» может стать дополнительной гарантией для пациента.

Юлия Темирханова:

– Безусловно, ведь уровень качества исполнения врачом (медсестрой) своей профессии будет определяться многими факторами, главными из которых будут – тщательно проработанные стандарты деятельности по всем медицинским специальностям и контроль за их выполнением со стороны профессиональных медицинских объединений. Ответственность за качество медицинской помощи будет возложена не только на врачей, но также на структуру, регулирующую их профессиональную деятельность.

Екатерина Дьяченко:

– Саморегулируемые организации уже давно существуют в других странах. Вот дошла очередь и до России. Безусловно, это прогресс, но мы уже привыкли к тому, что все начинания подвергаются критике, поэтому судить о плюсах или минусах саморегулирования считаю преждевременным. Если мне придется обратиться к врачу в настоящее время, то мне ни о чем не скажет его членство в СРО врачей, скорее, я буду основываться на отзывах о медиках со стороны знакомых, на личных эмоциях, репутации клиники и т.д. Надеюсь, что спустя несколько лет после перехода этой отрасли на саморегулирование я изменю свое мнение, когда появятся саморегулируемые общества медиков и ответственность будет лежать не только на плечах пациента и доктора, но и на саморегулируемой организации, а также на страховых компаниях, как это происходит, например, в США. А ведь потерять репутацию из-за одного недобросовестного врача не захочет ни одна уважающая себя компания.