Лига защитников пациентов
oбщероссийская общественная организация
Новости
Чтобы правильно посчитать тарифы в отечественном здравоохранении, нужно создать в стране независимые агентства экспертизы
Виталий Омельяновский
Причина коррупции и невысокого качества услуг в отечественной медицине — отсутствие четких стандартов на оказание медицинской помощи и несоответствие существующих затрат на лечение реальным потребностям. Правда, сегодня многие развитые страны стоят перед вопросом, как правильно подсчитать издержки в здравоохранении. Расходы на него увеличиваются (в США, например, эти затраты составляют уже около 20% ВВП), и это долгосрочный тренд, заданный социально ориентированной политикой развитых стран. Но параллельно стремительно дорожают медицинские технологии и лекарственные препараты. Зажатые между стремлением увеличить расходы на здравоохранение и ростом издержек, правительства стремятся оптимизировать стандарты лечения, регулярно модернизируя их. Кризис заставил особенно жестко контролировать бюджеты здравоохранения. Закупка новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов происходит только после их комплексной экспертизы. В России пока такой работы на системном уровне не проводится, несмотря на то что в стране уже третий год идет дорогостоящая реформа здравоохранения и государство активно закупает новое медицинское оборудование, лекарственные препараты и технологии. О том, как сформировать правильные подходы к финансированию отрасли, «Эксперту» рассказал Виталий Омельяновский, директор НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики. Сегодня это единственный в стране институт, который пытается дать и клиническую, и финансовую оценку существующим стандартам лечения.
— Можно ли объективно подсчитать экономику здравоохранения в России? Или же здравоохранение в нынешней ситуации остается неким черным ящиком, где деньги бесследно исчезают и невозможно увидеть результаты их использования?
— Последние пять лет Минздравсоцразвития РФ озабочено созданием адекватных стандартов. До сих пор в формуле расчета лечения используются тарифы, принятые еще в советские времена. Ситуация осложняется тем, что здравоохранение в России финансируется из нескольких бюджетов — федеральных, региональных, муниципальных. В одних губерниях медучреждениям платят за количество койко-дней, в других — за количество пролеченных случаев. Хотя сегодня Минздравсоцразвития старается откорректировать тарифы, свести их воедино, привлекая к этой работе различные ЛПУ в разных субъектах федерации. Но пока мы в начале пути. Чтобы выявить настоящую цену лечения, нужно создать номенклатуру услуг, а она следует из подробной статистики: сколько лечебных учреждений в стране, каков их профиль, сколько врачей в них работают, какова структура заболеваемости в каждом регионе, каково влияние болезней населения на экономику региона. Сегодня предприняты реальные попытки провести паспортизацию регионов — в частности, на это направлена нашумевшая программа модернизации отрасли. Как в ней декларировалось, регионы могут получить средства на техническое переоснащение лишь в том случае, если предоставят полные данные и обоснование потребности в дополнительном финансировании. Однако в действительности картина получилась неполной и неточной, и многие средства, как мы знаем, ушли в никуда.
Таким образом, чтобы оценить затраты на то или иное заболевание, необходимо установить тарифы на медицинские услуги, цены на лекарственные препараты и медицинские изделия, оценить вероятность их использования и умножить полученные затраты на общее количество пациентов. Стоимость заболеваний — это то, чего сегодня в России никто не знает. Но это необходимо знать для формулирования стратегии лечения и финансирования медицинской помощи.
— Допустим, такая работа проведена. Что делать, если стоимость стандартов окажется больше всего бюджета здравоохранения?
— Скорее всего, так и случится. Дело даже не в том, что 3,8 процента ВВП, выделяемые государством на здравоохранение, это слишком мало. А в том, что обеспечить здравоохранение полностью, сделать медицину стопроцентно бесплатной для населения никогда никому не удастся, это — декларации политиков. Государство должно определить приоритеты в оказании медицинской помощи, какие заболевания требуется лечить в первую очередь с точки зрения таких параметров, как смертность, тяжесть течения, инвалидизация, урон для экономики.
Разумеется, расходы на систему здравоохранения надо постепенно увеличивать — так делают все развитые страны. Но пока отрасль малопрозрачна, пока мы не знаем ее реальных потребностей, деньги будут оседать в карманах коррупционных администраторов. В этом плане я не согласен с Леонидом Рошалем, который говорит, что надо оставить отечественное здравоохранение таким, как оно есть, и только направлять в него больше средств. Прежде чем увеличивать финансирование, нужно создать систему расходования средств, которую должно разработать правительство при участии экспертных сообществ. Именно при участии профессиональных ассоциаций и экспертных сообществ необходимо определить, какие технологии, услуги и лекарственные средства оптимальны и для больного, и для экономики страны в целом, как должен быть построен процесс принятия решения о выборе эффективных технологий и как должна быть построена система закупок. На рынке может быть два одинаковых по стоимости препарата, но один из них, допустим, продлевает жизнь пациента на полгода, а другой вылечивает его полностью. Очевидно, что должен быть выбрать последний вариант.
Далее при создании стандартов лечения можно просчитать общую стоимость ведения заболеваний, в которую кроме лекарств входят диагностика, госпитализация, труд врача и так далее. Допустим, стоимость стандарта составила 1000 рублей. А у государства есть только 600. В этих условиях необходимо оценить наиболее дорогостоящие моменты стандарта и проанализировать возможность их адекватной замены. Может быть, заменить группу препаратов или внутри группы один препарат заместить другим. Но это не значит, что нужно переходить на работу с наиболее дешевыми препаратами, как это происходит сейчас, когда клиники буквально обязывают использовать отечественную продукцию, например. Нужно опять-таки с помощью экспертизы найти средство, которое позволит уменьшить количество обострений у пациентов или приведет к более раннему выздоровлению. Тогда его использование будет способствовать уменьшению койко-дней и снизит стоимость стандарта, поскольку стационарная нагрузка — наиболее дорогое звено медпомощи — уменьшится.
— Сокращение госпитального фонда — один из трендов новой реформы, который вызывает споры у медиков и общественности. Не вульгарное ли это сокращение расходов на здравоохранение?
— Мы имеем довольно неэффективный, зачастую раздутый госпитальный фонд в России. Именно этот сектор медпомощи наиболее поражен коррупцией, поскольку в него стекаются основные государственные деньги. Упрощенно говоря, стоимость лечения обычного аппендицита составляет, допустим, 20 000 рублей, а стоимость осложненного, гнойного аппендицита — 30 000 рублей. Очевидно, что с точки зрения экономики врачу невыгодно предотвращать заболевание на ранней стадии, выгоднее доводить его или классифицировать как более тяжелая стадия. Отсюда — особенности структуры медпомощи в России, перекос в сторону госпитального сектора, слабость амбулаторного звена и никудышная диагностика. С появлением медицинской экспертизы мы можем определить пути, как повысить эффективность управления этим процессом: разгрузить коечный фонд и усилить диагностическое звено на догоспитальном этапе. Реализовать такую систему можно только в условиях страховой медицины, когда плательщик заинтересован в экономическом подходе, то есть в выборе более эффективных и действенных методов диагностики и лечения. Уже не говоря о том, что государство таким образом получает возможность финансировать только эффективные препараты и технологии, а не те, что лоббируют их производители, как это происходит сейчас.
Проверить врачей
— Вы говорите об экономической медицинской экспертизе как о принципиально новом формате деятельности. Разве сегодня ничего подобного не существует в рамках Минздравсоцразвития?
— Порядки, стандарты и перечни лекарственных препаратов сегодня разрабатывают чиновники и главные специалисты. Но независимой объективной экспертизы, экспертизы как отдельного института, в России не существует. Подчеркну — объективной, потому что эксперты должны быть вне системы здравоохранения. Врач, занимающийся лечением конкретной патологии, не заинтересован, чтобы государственные деньги уходили на лечение другой патологии, то есть он не может быть объективен в решении надсистемных вопросов. И потом — его работа никем не подтверждается. «Ну как же можно проверять главного специалиста!» — говорят мне. Решения в медицине принимаются чиновниками на основании рекомендации главных специалистов. Но это непроработанные решения. Если муниципалитет в Лондоне выделяет деньги на покупку вертолетов для городских больниц, то перед этим специальные экспертные организации детально изучают экономические и медицинские выгоды от этого решения. А у нас миллиарды могут направить на недостаточно продуманные, иногда совсем не очевидные решения. Коррупция в здравоохранении будет продолжаться до тех пор, пока в отрасли не сформируются независимые институты экспертизы.
— Если врачи и чиновники не могут выступать в качестве таких экспертов, то кто может?
— Мировой опыт показывает, что экспертные агентства в здравоохранении — независимые организации. Наиболее развитые государства имеют в рамках национальной системы здравоохранения некие консультативно-маркетинговые отделы, которые отслеживают все существующие на мировом рынке медицинские инновации, выбирают наиболее перспективные и отдают их на экспертизу специальным институтам, которые проводят анализ их клинической и экономической эффективности. Если эффективность подтверждается, государство соглашается финансировать эти инновации, закупает их для своих пациентов в рамках страховой или государственной медицины. В некоторых ситуациях такие агентства сами инициируют и финансируют исследования, если новая технология недостаточно изучена, но имеет перспективы.
Безусловно, экспертиза — дополнительные госзатраты, но того стоит. Так, если экспертиза стоит 200 тысяч единиц, то ошибки неправильно принятого решения — уже 200 миллиардов единиц. В развивающихся странах нет денег на такие масштабные исследования, и потому за экспертизу агентствам платят непосредственно фармкомпании, которые заинтересованы в выходе на рынок госзакупок. Этот вариант мог бы быть использован и в России, где денег на здравоохранение пока не так много. Сегодня процедура экспертизы новых лекарственных препаратов для госзакупок у нас формальна. По сути, мы свободно допускаем на рынок любые новые компании и финансируем их. Поэтому в различных списках лекарственных препаратов для лечения льготных категорий населения много спорных, не имеющих достаточной доказательной базы.
— Насколько сложно сформировать в России агентства медэкспертизы?
— Ключевые проблемы — это политическое решение и кадры. Не факт, что должны быть только медики, поскольку врачи нечасто тяготеют к аналитической работе. На Западе, между прочим, предпочтение отдается как раз представителям немедицинских профессий, потому что у них свежий, незашоренный взгляд на проблему. Главное, чтобы специалисты умели работать с большим массивом информации, строить четкие алгоритмы, знали иностранные языки. Нормальные, современные люди, но таких в отечественном здравоохранении пока не хватает.
источник : expert.ru
