Лига защитников пациентов
oбщероссийская общественная организация
Новости
Врач теперь вообще не нужен? Зачем российской медицине протоколы лечения
Разбираемся, чем грозит пациентам новая инициатива Минздрава.
В конце апреля российское правительство внесло в Госдуму законопроект, который должен помочь повысить качество медицинских услуг. Предполагается, что новый закон определит, как нужно формировать клинические рекомендации и протоколы лечения — обязательные для исполнения.
Врачи получат некий свод правил, по которым они должны лечить, а пациенты — гарантию, что все медики страны следуют единым проверенным рекомендациям. Звучит хорошо? Все не так однозначно, профессиональное сообщество восприняло инициативу правительства крайне негативно. В чем подводные камни этой «стандартизации»? Поможет ли новый закон лучше работать или, напротив, нанесет еще один удар по здравоохранению?
Лучшее — враг хорошего
В медицинских кругах есть афоризм: «Стандарты — это защита больного от гениальности врача». Четкие протоколы лечения действительно позволят унифицировать подходы к оказанию медицинской помощи, чтобы избежать известного сценария «сколько врачей, столько и мнений». Но у медали две стороны.
Например, антибиотики. Сейчас врач, выписывая антибиотик, должен для начала назначить препарат первого ряда. Эти лекарства — не самые современные, но зачастую их эффективности вполне достаточно. И только если антибиотик первого ряда не работает, врач может назначать что-то более мощное из препаратов нового поколения.
Это в теории. На практике часто выходит так, что врач хочет помочь пациенту, выписав ему самый современный, эффективный и безопасный антибиотик. Но если все врачи начнут поступать именно так — назначать антибактериальные препараты, исходя из своих личных предпочтений и отношения к пациенту — то скоро разовьется всеобщая устойчивость даже к самым мощным антибиотикам, и тогда лечить тяжелые инфекции станет нечем. С этой позиции, безусловно, единые стандарты назначения антибиотиков пойдут на пользу как пациентам, так и всему медицинскому сообществу.
Врачи опасаются: если протоколы станут единственно возможным вариантом, это может выйти боком всем.
«Дело в том, что „клинические рекомендации“, которыми руководствуются врачи во всем мире, всегда подразумевают определенную степень свободы врача в принятии решения — исходя из особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и так далее.
Клинические рекомендации — это лишь компас, который указывает общее направление, но конкретный маршрут каждый врач выбирает самостоятельно. Как только „протоколы“ начнут иметь силу приказа, есть вероятность, что врач будет менее свободным в действиях, либо же за каждое отступление от протокола нужно будет долго и нудно отписываться от многочисленных проверяющих», — объясняет консультант «Здоровья Mail.Ru», кардиолог, кандидат медицинских наук Антон Родионов. В таком случае возможны абсурдные ситуации — например, когда врач не сможет назначить альтернативный антибиотик, даже если положенный «по протоколу» вызывает у пациента аллергию или сильные побочные реакции.
Что из себя представляют рекомендации
Проект закона подготовил Минздрав, эксперты решили, что нужно создать единые алгоритмы, которыми медицинские работники смогут пользоваться в разных ситуациях — в зависимости от диагноза пациента, сопутствующих болезней, осложнений, наличия в больнице медикаментов, оборудования и так далее. В первую очередь, в законе должны прописать порядок составления клинических рекомендаций и протоколов лечения.
Клинические рекомендации — это единый для всех врачей страны свод правил, как полагается лечить пациентов при разных болезнях. Эти рекомендации будут основаны на научных исследованиях, которые подтвердили эффективность тех или иных лекарств и процедур.
Протоколы лечения — это документы, которые будут утверждать в каждом конкретном медицинском учреждении. Эти протоколы определят, как применять клинические рекомендации в данной больнице или поликлинике. Протоколы будут различаться, так как в конкретной клинике может не быть какого-нибудь оборудования или специалиста, и алгоритм должен дать ответ на вопрос — что же делать врачу в такой ситуации.
Врачам больше не нужно будет сомневаться, какую процедуру назначить и какой препарат прописать — ведь все уже определено протоколами. Если даже что-то пойдет не так, медик сможет защитить себя, сказав, что придерживался рекомендаций. Это поможет избежать скандалов, подобных тому, из-за которого врача-гематолога Елену Мисюрину осудили из-за осложнений в результате необходимой процедуры (правда, потом приговор все же отменили).
Пациентам тоже хорошо: всегда можно проверить, правильно ли вас лечат, — ведь сейчас люди часто сомневаются, насколько компетентен медик, к которому они попали.
Протоколы и современная медицина
Как же страны с передовой медициной, скажете вы — ведь там все подходы к лечению тоже стандартизированы! Это же и есть та самая «доказательная медицина»? «Это не так, хоть Минздрав в этом и уверен и старается всех в этом убедить. А поскольку уверен, то внедряет этот якобы иностранный опыт с упорством, достойным лучшего применения.
Весь мир работает по рекомендациям, но между рекомендациями и протоколами — пропасть. Доказательная медицина — это образ мышления и инструмент для принятия качественных клинических решений, а не сборник заученных алгоритмов», — поясняет врач-невролог, к.м.н, медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд.
Мало того, что новый закон грозит свести всю врачебную работу к бездумному следованию протоколам — российские клинические рекомендации, на которых эти протоколы будут основаны, сами по себе не очень соответствуют мировым стандартам.
«В некоторых специальностях, особенно в педиатрии и неврологии, существующие отечественные рекомендации и протоколы больше чем наполовину состоят из „фуфломицинов“ — препаратов, не имеющих доказанной эффективности, но внесенных туда под влиянием конфликта интересов между составителями рекомендаций и фарминдустрией. К этим препаратам можно отнести многочисленные иммуномодуляторы, гепатопротекторы, „очистители и укрепители сосудов“, поливитамины, гомеопатию и так далее.
Если грамотных врачей принудительно заставить назначать всю эту мишуру „по протоколу“, то многие просто уйдут из профессии — нельзя же становится участником фармакологического мракобесия», — говорит Антон Родионов. Также врачи считают абсурдной идею, что пациенты сами смогут проверять назначения и контролировать ход лечения. Ведь если все записано в протоколах, зачем тогда врачи?
«Давайте уж сразу двинемся дальше: пусть пациент сам открывает „протокол лечения“ и идет с ним в аптеку. Ну а что? Там же все написано...» — говорит Родионов.
«Проблема в том, что для работы по обязательным протоколам вообще не нужны врачи. Нужны медрегистраторы, причем желательно без мозга. Те немногие российские врачи, которые опираются на современные доказательные данные и идут в ногу с мировой медициной, будут выброшены из здравоохранения одним ударом, поскольку не смогут работать по протоколам», — добавляет Бранд.
«В нашей клинике мы опираемся на международные аналоги клинических рекомендаций — гайдлайны Европы, США, Канады, Австралии. Многие отечественные клинические рекомендации списаны с них. Но те клинические рекомендации, которые отличаются низким качеством или содержат конфликт интересов, нами исполняться в ущерб пациенту не будут. Благо, новый законопроект для этого дает инструмент — мы можем не применять не подходящие пациенту методы из рекомендаций, обосновывая это решением врачебной комиссии», — рассказывает врач-гастроэнтеролог, к.м.н., генеральный директор клиники «Рассвет» Алексей Парамонов.
Что будет дальше
Эксперты считают, что инициатива Минздрава — это лишь «костыли» в безуспешных попытках реформировать здравоохранение. На какое-то время протоколы действительно могут помочь — решить или замаскировать часть проблем, — но в долгосрочной перспективе станет только хуже.
«В первую очередь, это позволит компенсировать недостатки знаний врачей, выровняет общий медицинский фон, уменьшит количество врачебных ошибок и осложнений. Я думаю, что на короткой дистанции такое решение даже даст серьезный положительный результат. В перспективе же это тупиковый путь. Это даже не шаг, а колоссальный прыжок назад, который аукнется только через несколько лет, когда машина здравоохранения окончательно развалится», — считает Павел Бранд.
«Я вижу ряд проблем, которые будут сопровождать создание протоколов. По сути, это описание бизнес-процессов клиники в самом подробном виде — а это очень дорого. Подозреваю, эта идея подвергнется профанации, и руководство клиник будет утверждать типовые „протоколы“, купленные по сходной цене у консалтинговых фирм.
Сама идея описать процессы — отличная, но не всем она будет по карману», — считает Алексей Парамонов. Спасти отечественное здравоохранение можно, если прямо сейчас начать интегрироваться в мировую медицину, принять концепцию доказательности и запустить глобальные реформы. Помочь в этом смогут те немногие российские врачи, которые действительно идут в ногу со временем. Вместо этого Минздрав предлагает сделать в медицине легкий косметический ремонт — и никому не известно, как долго еще он сможет скрывать глобальные недостатки.
Дарья Шипачева
источник : health.mail.ru
