Новости

В настоящее время страховой представитель ­— активный помощник пациента в проведении диспансеризации и организации лечения

Страховые представители — специалисты страховых медицинских компаний, которые индивидуально работают с пациентами. В частности, напоминают о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансеризации, оказывают справочно-консультативную помощь и обеспечивают соблюдение прав каждого застрахованного.

 

Отправной точкой формирования пациентоориентированной модели защиты прав граждан стало создание в системе обязательного медицинского страхования Контакт-центра. Его специалисты — страховые представители первого уровня, отвечают на звонки по телефону горячей линии и оказывают справочно-консультативную помощь.

Первый уровень страховых представителей начал свою работу 1 июля 2016 года. Все обращения регистрируются в едином электронном журнале, который находится на защищенном информационном ресурсе ТФОМС. Это позволяет в онлайн-режиме осуществлять постоянный контроль над своевременностью и полнотой ответов и оценивать время ожидания ответа операторов. Как отмечают специалисты Территориального фонда ОМС, с начала работы Контакт-центра постоянно идет увеличение количества обращений по телефонам горячей линии: больше стало звонков, связанных с организацией работы медицинских организаций, предоставлением медицинской помощи по программе ОМС, временем ожидания проведения обследований, обеспечением лекарственными средствами при прохождении лечения.

Приоритет — профилактике

С января 2017 года в крае работают страховые представители второго уровня — специалисты страховых медицинских организаций, которые индивидуально информируют граждан о необходимости проведения профилактических мероприятий, повторно напоминают о диспансеризации тем людям, которые на нее не пришли, а также они работают с обращениями и отслеживают своевременность оказания стационарной медицинской помощи на основе сведений о выданных направлениях на госпитализацию и госпитализированных пациентах.

За прошлый год страховые представители второго уровня проинформировали всех жителей Алтайского края, включенных медицинскими организациями в списки граждан, подлежащих диспансеризации. Для информирования страховые компании использовали разные формы: именные СМС-сообщения, письма, телефонные звонки. Проведенное информирование позволило снизить нагрузку на медицинских работников при организации профилактических осмотров населения и привлечь больше работающих граждан к прохождению диспансеризации. Данная работа активно проводится и в текущем году, подтвердили в ТФОМС.

В функции страхового представителя второго уровня входит также работа непосредственно в медицинской организации. Следует отметить, что жители края уже почувствовали реальную помощь от введения новой службы. Так, страховые представители помогают пациентам пройти диспансеризацию и профилактический осмотр, объясняют, консультируют, обеспечивают защиту прав при получении медицинской помощи в рамках ОМС. В том числе, и в тех учреждениях, которые включены в проект «Бережливая поликлиника». Страховые представители активно участвуют в рабочих группах медицинских организаций, проводят еженедельное анкетирование пациентов, помогая выявлять проблемные процессы и выносить предложения по повышению доступности и комфортности оказания медицинской помощи. 

Третий уровень — индивидуальное сопровождение

С 2018 года к деятельности приступил третий уровень страховых представителей — специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи. С введением третьего уровня работа страховых представителей стала еще более индивидуальной, персонифицированной и направленной на предотвращение ухудшения состояния здоровья населения. Функционал страхового представителя третьего уровня включает разрешение конфликтных ситуаций при получении медицинской помощи, в том числе рассмотрение жалоб, проведение экспертизы по обращениям граждан, контроль над соблюдением сроков и профильности госпитализации, работу с застрахованными лицами, у которых выявлены хронические неинфекционные заболевания по результатам диспансеризации, контроль приверженности лекарственной терапии. При этом страховой представитель третьего уровня работает с учетом истории обращений за медицинской помощью, включая диагнозы, этапы, уровни оказания медицинской помощи и результаты ранее проведенных экспертных мероприятий.

Для максимально эффективной деятельности третьего уровня принято решение создать рабочую группу из представителей Министерства здравоохранения Алтайского края, главных штатных и внештатных специалистов Минздрава по ряду профилей, территориального фонда, страховых медицинских организаций по выбору приоритетных направлений деятельности экспертов качества СМО. В ее рамках определены контингенты пациентов, наблюдение за которыми со стороны страховых представителей третьего уровня может повлиять на снижение смертности. В их числе своевременность направления пациентов с онкологическим диагнозом на стационарное лечение, индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц, перенесших острый коронарный синдром и острое нарушение мозгового кровообращения, и тех, у кого по результатам диспансеризации впервые установлен диагноз хронического неинфекционного заболевания. В соответствии с поставленными задачами разработан единый регламент, предусматривающий взаимодействие страховых представителей с медицинскими организациями первичного звена о тех пациентах, которым требуется дальнейшее сопровождение. По словам министра здравоохранения региона Ирины Долговой, комплексная работа страховых представителей третьего уровня по информированию хронических больных, взятых под наблюдение по результатам диспансеризации, позволит мотивировать пациентов к здоровому образу жизни, контролю над своим здоровьем и тем самым будет поспособствовать снижению смертности от хронических заболеваний.

Кляйн Юлия

 

---

источник :  brl.mk.ru

вернуться в раздел новостей