Новости

Евгений Шляхто: Тратим деньги на что угодно, только не на лекарства

Петербуржцы по-прежнему чаще всего умирают от болезней системы кровообращения: за 6 месяцев 2018 года они стали причиной 59,3% от всех случаев смерти. Почему в Петербурге не снижается, а даже растет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, рассказал Евгений Шляхто, академик РАН, главный кардиолог Петербурга, генеральный директор НМИЦ им. Алмазова.

 

Число умерших от болезней системы кровообращения в январе-июне 2018 года достигло 31691 человек, это на 821 человека больше в сравнении с этим же периодом 2017 года. Город тратит огромные средства и силы на лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а смертность не снижается. Сегодня она находится в точке 2016 года с показателем 696,7 на 100 тысяч населения. Получается, мы не только не приближаемся к показателям, обозначенным в рамках Национальной программы по снижению смертности (640 на 100 тысяч в 2018 году), а шагаем назад. К 2024 году мы должны снизить смертность от болезней системы кровообращения до 501,5 на 100 тысяч (по Российской Федерации — 450 на 100 тысяч).

- Евгений Владимирович, в Петербурге — беспрецедентное число региональных сосудистых центров, пациентов с острыми состояниями принимают в федеральных клиниках, врачи давно научились их спасать. Почему так высока у нас смертность?

- Действительно, огромные средства вкладываются в оснащение клиник для спасения пациентов с острыми состояниями. Но посмотрите, что показывает статистика сердечной смертности: пациентов с хронической ишемической болезнью сердца среди всех умерших от сердечно-сосудистых проблем -  50,8%, с инсультом — 9,5%, кардиомиопатиями — 8%, другими цереброваскулярными болезнями 6,9%, инфарктом миокарда — 6,8%, геморрагическим инсультом — 3,5%, последствиями цереброваскулярных болезней — 3,5%, другими формами ишемической болезни сердца — 3%. Пациенты с аневризмой и расслоением аорты — менее 2%. То есть то, на что мы тратим сегодня львиную долю денег, занимает меньше 15% в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, остальное — хронические заболевания, которые можно держать под контролем силами врачей амбулаторного звена.

Да, смертность от острого коронарного синдрома снижается, и чем лучше мы лечим пациентов с ОКС, тем меньше остается нуждающихся в дорогостоящих сложных операциях — аортокоронарном шунтировании, стентировании. Поэтому, принимая решение, куда направить средства: купить очередной ангиограф, чтобы увеличить количество эндоваскулярных вмешательств при ОКС, или выделить деньги на обеспечение бесплатными лекарствами пациентов, уже перенесших эти вмешательства, надо выбирать лекарства.

- Но сохраняется и досуточная летальность — умирают пациенты с острыми состояниями.

- За период от момента начала программы по артериальной гипертонии (2002 год) до Года сердца (2015 год) в стране переломлена негативная ситуация — смертность от болезней сердца неуклонно снижалась, в основном за счет спасения пациентов с инфарктом и инсультом.

Но досуточная летальность у нас сохраняется чаще всего из-за проблем с маршрутизацией. «Скорая помощь» доставляет в больницу пациента быстро, но... Пациент может часами ждать в приемном покое - в это время оперируют другого. А в соседнее федеральное медицинское учреждение его не везут, потому что не хотят лишиться средств за оказание медицинской помощи. Какая больному, которого спасли, разница, - федеральная или городская клиника сделала это?

Сейчас, правда, такие случаи уже единичные. И ресурсы по снижению смертности за счет работы сосудистых центров, оказания высокотехнологичной, в том числе экстренной помощи уже задействованы. Истинные причины высокой смертности от болезней сердца и сосудов на фоне существующего финансирования объяснить трудно даже ведущим специалистам, потому что в России нет системы постоянного эпидемиологического мониторинга и предиктивной аналитики, это с одной стороны. Но с другой, известны явные недостатки в оказании медицинской помощи, с которыми можно и нужно справляться.

- Какие?

- Первое, что мы должны изменить — мониторинг с тем огромным количеством показателей, которые не отражают реальную ситуацию. Мы измеряем досуточную летальность, а что происходит с пациентом через 30 суток, неизвестно. Число ангиопластик при ОКС растет, а смертность снижается непропорционально. Потому что нет преемственности в лечении между стационаром и амбулаторным звеном, а у пациентов нет приверженности лечению, и никто ее формированием масштабно не занимается, системной реабилитации нет. То есть мы проводим высокотехнологичные операции и учитываем только их, без рецидивов и отдаленных эффектов.

Меньше 30% пациентов приходят на амбулаторный прием в течение 10 дней после выписки из стационара, только 38% находятся под наблюдением кардиолога, не более 20% наблюдаются терапевтом, более 40% вообще не посещают врача. Для наших пациентов созданы центры здоровья, их посещает непонятно кто, только не те, кому наблюдение и диагностика в таких центрах необходимы.

Но и для тех, кто обращается за помощью к врачам, диспансерное наблюдение организовано плохо. По результатам проверок историй болезни наших пациентов, необходимых обследований нет у 36%, 23% - не назначаются рекомендованные при их заболевании классы препаратов, нет подробных рекомендаций по продолжению терапии и образу жизни на амбулаторном этапе — у 34%. Мы провели анализ назначения бесплатной лекарственной терапии и оказалось, что только 15% пациентов получают лекарства, которые им нужны.

- Значит, причины высокой смертности следует искать в организации диспансерного наблюдения в поликлиниках?

- Максимально быстро снижают смертность вложения в современные хирургические вмешательства. Однако любые технологии имеют предел своей эффективности, так как при любом остром состоянии у пациентов с высоким риском смертность нельзя снизить меньше возможного. Резервы - в улучшении качества диагностики и в диспансеризации, которые способны выявлять заболевание на ранней стадии и при грамотном лечении предотвратить гибель пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

И безусловно, огромное значение для сохранения жизни имеет динамическое диспансерное наблюдение за «хроническими больными», получившими лечение в стационаре. А сейчас у нас 58% пациентов госпитализируются повторно, 9% из них — в отделения реанимации, 68%  - с мерцательной аритмией. Из повторно госпитализированных 80% пациентов - с ишемической болезнью сердца, с ОКС - около 3%. 3% - с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), с нарушением мозгового кровообращения — 8%. То есть в основном, это пациенты с осложненными хроническими заболеваниями, которые могли бы получать лечение в амбулаторных условиях, если бы вовремя посещали врача, обследовались и корректировали терапию. Их состояние долгие годы могло бы оставаться стабильным.

- Что можно сделать уже сегодня, чтобы петербуржцы реже умирали от сердечно-сосудистых заболеваний?

- На уровне города необходимо разработать нормативные документы, которые закрепили бы возможность для мотивирования населения, в том числе финансового, к ведению здорового образа жизни. Надо найти способ стимулирования работодателей для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. А профилактические (диспансерные) обследования для всех сделать ежегодными.

Надо разработать, точнее, оптимизировать существующую программу скринингового обследования факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Например, для выявления бессимптомного атеросклероза - использовать неинвазивные методы диагностики, хотя бы для мужчин старше 65 лет курящих или когда-либо куривших с промежуточным сердечно-сосудистым риском следует определять уровень коронарного кальция с помощью компьютерной томографии (КТ).

Нужны современные регистры с автоматизированным контролем качества на разных уровнях, в которых отражаются все этапы обследования и лечения конкретного пациента. У нас он всего один — по инфаркту. Да, он отлично работает, но нужны и другие — по тяжелой форме гипертонической болезни, острому аортальному синдрому, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, ОНМК, заболеваниям периферических артерий.

Три года мы говорим о том, что нужно увеличить предоставление бесплатных лекарств с доказанной эффективностью до 1 года для пациентов с перенесенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы — инфарктом миокарда, ОНМК, сердечной недостаточностью, после операций с использованием искусственного кровообращения и off-pump (без искусственного кровообращения). В них нуждаются 70% пациентов умирающих больных, а мы тратим деньги на все, что угодно, только не на лекарства.

Нужны программы реабилитации для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и кардиохирургические вмешательства.

- Можно тратить сколько угодно денег, но без заинтересованности пациента в сохранении здоровья и соблюдении рекомендаций врача, все может оказаться напрасным.

- Чтобы вовлечь в процесс лечения пациента, нужно внедрять дистанционный мониторинг с возможностью организации телемедицинской консультации «врач-пациент». И это точно должно улучшить ситуацию. Даже телефонная поддержка пациента с сердечной недостаточностью снижает смертность пациента на 13%. В научных журналах постоянно публикуются данные по их дистанционному наблюдению — оно приводит к серьезному снижению смертности и сокращению финансовых затрат государства и пациента на лечение. Дистанционное наблюдение - это смс-обращения, отправка данных, например, анализов, коррекция лекарственной терапии. Нужно двигаться в этом направлении. Наши предварительные данные по контролируемой таким образом хронической артериальной гипертензии говорят о том, что контроль позволяет снизить расходы на лечение на 30%.

 

---

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей