Новости

Яков Накатис: денег на медицину государству не хватит никогда

В медицине, как на войне: нужна грамотная стратегия и тактика. Если считать начавшуюся реформу здравоохранения стратегией, а руководство медицинской отраслью на местах – тактикой, то эту войну мы не сегодня-завтра проиграем. Почему? Этот вопрос «Доктор Питер» задал главному врачу Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова, главному оториноларингологу Минздравсоцразвития, профессору Якову Накатису.

- Яков Александрович, когда начинали реформу здравоохранения, увеличение процента отчислений в фонд ОМС объясняли тем, что надо создать равные условия для медицинского обеспечения населения во всей России. Похоже, нельзя сказать, что мы близки к цели: пострадавших в авиакатастрофе в Тюмени повезли опять в Москву…

- Ближе, видимо, хороших медицинских центров нет. Конечно, сложно себе представить, что в тех же Соединенных штатах пострадавших в какой-либо аварии повезут в Нью-Йорк, Вашингтон или Лос-Анджелес. Потому что для американской медицины нет провинции: на несколько штатов, расположенных друг от друга на расстоянии нескольких сотен километров, работают солидные многопрофильные центры. Почему у нас этого нет? Потому что нет стратегического планирования. Мы не можем выстроить правильную пирамиду системы здравоохранения с устойчивым основанием, пик которой – высокие технологии. Устойчивое основание это разноуровневая медицина - районного, городского, областного, межрегионального значения. У каждого уровня – свой регламент или порядок оснащения. Оно должно быть необходимым и достаточным: невозможно иметь сегодня отделение кардиологии, неврологии и тем более нейрохирургии без ангиографа, и использовать единственный метод лучевой диагностики - рентген, даже если он выполняется на самом современном аппарате. Нужна компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (МРТ) томография. Невозможно, чтобы в клинической лаборатории любого уровня не было современных приборов. Для грамотной диагностики нужны современная фиброгастроскопия, УЗИ. И это решаемая проблема, потому что это проблема денег.

- Тогда, какая - нерешаемая?

- Нерешаемая, потому что ее не решают. Например, приобретение того же оборудования у нас почему-то не решает проблемы диагностики. Классическая ситуация: у дорогостоящей техники заканчивается гарантийное обслуживание, а на сервисное обслуживание деньги выделять никто и не думает, вот она и останавливается. Грамотная стратегия заключается и в эффективной эксплуатации нового, и в своевременной утилизации физически изношенного оборудования. В цивилизованных странах давно работает железное правило: фирма, у которой клиника закупает новое оборудование, должна забрать старую технику (независимо от ее производителя) под процент снижения цены на новую. Не согласных с такими условиями продавцов не следует пускать на рынок медицинской техники.

- Но у нас нередко моральный износ техники наступает раньше физического.

- И это тоже объясняется отсутствием стратегического планирования. Важно ведь не только купить технику и подготовить место для нее, что тоже, кстати, дорого. Например, закупил город 20 аппаратов МРТ и КТ. Кто рассчитал при этом, сколько необходимо таких аппаратов на население города? В каком режиме они должны работать, чтобы обеспечить своевременной диагностикой пациентов, а физический износ техники наступал раньше морального? Для этого она должна работать круглосуточно, но без персонала дорогая техника – просто железо. На каждый аппарат необходимо минимум три бригады специалистов, а в круглосуточном режиме – четыре. Это 80-90 человек на двадцать машин. Где вы найдете в одночасье столько пусть не высококлассных специалистов, а хотя бы хорошо подготовленных? В результате техника работает в одну, в лучшем случае - в две смены. При том, что востребованность эффективной диагностики - колоссальная, в городских клиниках очереди на исследования – несколько недель.

Мне видится, что основа стратегии развития здравоохранения, будь то весь город или отдельное медицинское учреждение - это в первую очередь специалисты. Их надо обучить или пригласить (переманить) из другого учреждения. Я считаю, что в этом ничего зазорного, если ты предлагаешь человеку интересную работу. Люди переходят работать в другую больницу на ту же зарплату, что получали прежде, потому, что работа интереснее, а не потому что они рядом живут.

- Было бы кого переманивать – врачей, особенно в поликлиническом звене, не хватает. О медсестрах и говорить не стоит: дефицит медсестер в системе здравоохранения города – 25 тысяч.

- А куда они деваются? Много врачей сейчас переезжают в Петербург из других городов, наши вузы не уменьшают прием. Причем я не согласен с теми, кто говорит, что выпускники вузов ни к чему непригодны, они разные. У нас в клинике есть молодые специалисты, которые хорошо работают, занимаются самообразованием и действительно хотят стать хорошими врачами. Но знаете, чем отличается профессор, который делает тонзиллэктомию от ординатора, который уже умеет хорошо удалять миндалины? Тем, что профессор знает, надо их удалять или нет, а ординатор знает только, как это делается. Таких надо просто хорошо учить. Но есть и другие, что очень меня расстраивает: недавно столкнулся в своей же больнице с абсолютным безразличием ординатора и к взрослым, и к детям. Если доктору безразличны люди, он вряд ли будет когда-нибудь работать с душой.

- Может, что-то в консерватории поменять? То есть в медицинских вузах.

- Сначала надо наладить работу аналитической службы в городской системе здравоохранения – это основа стратегии и тактики развития медицины. Почему в Петербурге женщины чаще, чем в других регионах страны, болеют раком молочной железы? Разве у нас эндемичная зона? Найти причину и предупредить болезнь – что может быть важнее?

Почему у нас созданы регистры только по пациентам с редкими и социально-значимыми заболеваниями, хотя должны быть регистры по всем хроническим заболеваниям, чтобы планировать объемы амбулаторной и стационарной помощи, знать, сколько необходимо специалистов для той или иной области медицины и организовать госзаказ на их подготовку. Впрочем, в Америке, например, нет никаких госзаказов. Но когда моя дочь захотела там получить специализацию отоларинголога, ей сказали, что на всю страну в год готовят всего 39 лор-врачей – ровно столько, сколько в этом же году уйдут, например, на пенсию. Там не готовят специалистов, у которых нет шансов на трудоустройство. Чтобы знать, сколько и каких специалистов готовить, должна серьезно работать аналитическая служба.

- Минздравсоцразвития обещает уравнять возможности всех клиник, а затем предоставить всем возможность для участия в ОМС. Это, по мнению министерства, создаст конкуренцию на рынке медицинских услуг. Но она есть и сегодня, например, между частными и государственными клиниками.

- Конкуренция - идеальный вариант для развития рынка медицинских услуг. Без нее в любой отрасли, включая медицинскую, неизбежна стагнация или даже ухудшение. А в наших государственных клиниках у доктора сегодня на приеме 40 человек, он знает, что и завтра их будет 40, и послезавтра, потому что пациентам больше обратиться некуда. И доктор их уже ненавидит, и больные недовольны. А где им взять лучшего?

Молодые доктора, может, и пошли бы в частную клинику, но там хотят опытных врачей. Да и не факт, что они там приживутся и у них будет высокая зарплата. Частным клиникам живется нелегко, обилия пациентов нет. При этом затраты на хорошо оборудованную клинику, на ее содержание очень большие. Они не могут конкурировать с многофункциональными и на сегодняшний день хорошо оснащенными государственными учреждениями. Конкурентоспособны они в сервисе, в отношении к пациенту, в доступности: в частной клинике не надо стоять в очереди за медицинской услугой. Хорошо, что они есть, потому что берут на себя часть пациентов, готовых оплачивать медицинские услуги или имеющих возможность их оплатить в критической ситуации, тем самым освобождая места в государственных поликлиниках и стационарах для тех, у кого возможности платить нет.

Но пока это вовсе не значит, что у пациента есть выбор, слишком он невелик. А конкуренция будет только, когда пациент проголосует ногами не только «за клинику», но и «против».

- Не верится в реальную конкуренцию в условиях, когда в городских больницах народ в коридорах лежит.

- Чтобы этого не было, активно должны работать руководящие службы. Надо менять алгоритм оплаты лечения в системе обязательного медицинского страхования. В первую очередь, прекратить оплачивать лечение пациента за определенное количество дней госпитализации.

Сегодня больницы не выписывают пациента, пока он не «належит» определенные дни. И это одна из причин, по которой у нас не хватает коек, - люди не стали больше болеть. Время на лечение сокращается - уже есть все условия для быстрой диагностики, эффективные лекарства, в хирургии используются щадящие технологии. А пациент не должен «лежать» в клинике, он должен работать: в первые два дня его должны обследовать с ног до головы, если диагноз неясен. При известном диагнозе в первый же день должен быть установлен катетер в вену и больной должен получать необходимое лечение в полном объеме. Доктор должен выполнять стандарты лечения, а не разводить руками, когда нет нужного лекарства. Врач вообще не должен об этом задумываться, его задача – назначать правильное лечение, задача менеджеров здравоохранения – обеспечить его всем, что для него требуется.

А пациент не должен разбираться в форме собственности клиники, в которой его лечат: муниципальная, федеральная, ведомственная. Усилия всех клиник должны быть объединены, они должны в полном объеме оказать необходимую помощь пациенту и соответственно получать за это оплату по полному тарифу из фонда ОМС.

- Предполагается, что все клиники, в том числе ведомственные, федеральные, частные, смогут получать оплату за лечение пациентов по полному тарифу из фонда ОМС с 2013 года. Вы к этому готовы?

- Как раз больше всего я и боюсь, что с 2013-14 годов высокотехнологичная помощь будет оплачиваться из фонда ОМС, потому что деньги израсходуются, а помощи пациенты не дождутся. Что касается вообще вхождения клиники в систему ОМС, то если оплата лечения будет обоснованной, нас это устроит. Если останется такой, как сегодня, - нет.

Вообще, я считаю, что руководство городского здравоохранения выбрало абсолютно неправильную тактику, поставив на первое место неотложную помощь в городских стационарах. Нельзя уделять столько внимания этому направлению и нисколько – плановому лечению. Известно, что 100 вовремя проведенных холецистэктомий - это 200 невызванных скоропомощных бригад на приступ холецистита.
Мы можем документально доказать на примере прикрепленного контингента (работников атомной промышленности), что плановая медицина сокращает необходимость в экстренной: у нас в 10 раз меньше госпитализаций по экстренным показаниям, в 10 раз меньше запущенных случаев онкологических заболеваний. Это и есть профилактика, которая в городской медицине оказалось на задворках. Всем известно, что своевременно проведенная коронарография и стентированное – 100-процентное предупреждение инфаркта, а в городе да и во всей стране создаются сосудистые центры, в которые везут пациентов с уже свершившимися инфарктами и инсультами. На плановую диагностику и операции - огромная очередь. У нас не работает даже элементарное правило предупреждения болезней сердца - своевременное удаление небных миндалин (по показаниям): ангины, как известно, очень опасны своими осложнениями.

В городе главные – больницы-тысячники, работающие в системе оказания скорой помощи. Плановая работа в них - не более 10 процентов. Вот здесь очень помогли бы «федералы» – все вузовские клиники, ведомственные, которые ориентированы на плановую работу и у которых нет штатов на круглосуточную хирургию по экстренным показаниям. Город мог бы, грубо говоря, купить у них эти услуги: включить в систему ОМС для выполнения плановой работы. А сейчас нам говорят: «Возьмем в ОМС, если будете дежурить по «Скорой», нам (то есть городу) не нужна плановая хирургия».

- Надолго ли хватит у нашего правительства желания тратить деньги на здравоохранение?

- Насчет желания не знаю (оно вынуждено это делать, причем, постоянно увеличивая), а денег на медицину не хватит никогда. Поэтому во всем мире в медицине существует частно-государственное партнерство. Сейчас неважно, отечественные инвесторы в нее придут или зарубежные. У нас считается, что медицина - планово-убыточная отрасль, а это неверно - она способна отработать все вложенные в нее деньги. И даже напрямую или косвенно преумножить их для своего же развития. Для этого нужны передовые организационные и экономические технологии. Мы внедрили в свое время такое сотрудничество – богатый человек или компания покупает аппаратуру, дает нам ее в аренду, мы эксплуатируем это оборудование, копим заработанные на нем деньги и расплачиваемся в рассрочку. Государству не осилить постоянную модернизацию здравоохранения: оборудование должно заменяться на 100 % каждые пять лет.

Сейчас на пр. Просвещения строится огромный жилой комплекс минимум на 10 тыс человек. Для этих людей предусмотрели поликлинику? А с частно-государственным партнерством этих огромных проблем с медицинским обслуживанием в районах новостроек не было бы. Поэтому надо дать возможность частному капиталу вкладываться в строительство, оборудование, обучение персонала, но вместе с государством. Кстати, с частными деньгами придет и новая логика взаимоотношений с пациентом: появится больше амбулаторных методов обслуживания, сократится койко-день в стационаре, процесс лечения не будет прерываться на выходные дни, а будет проводиться круглые сутки – это выгодно и пациентам и медикам.

- Звучат ли подобные предложения на уровне нашего комитета по здравоохранению?

- А им негде звучать. В комитет по здравоохранению, объединяющем более 100 тыс. работающих, нет собственного профессионального печатного издания. У нас нет даже действующего сообщества менеджеров здравоохранения, где организаторы здравоохранения могут поделиться опытом и познакомиться с новыми организационными и экономическими технологиями. Вообще, своевременную информацию о передовых технологиях, новых методах лечения, появляющихся в Петербурге, новых медицинских центрах (государственных или коммерческих), в том числе и в нашей больнице, получить негде, как специалистам, так и пациентам.

Но поймите меня правильно – в медицинской отрасли Санкт-Петербурга трудятся десятки тысяч специалистов, многих из них высококвалифицированные. Выполняются сотни тысяч исследований, операций. Наш город обладает высокой медицинской культурой. Совершенствоваться можно бесконечно, но очень многое зависит от правильной организации этого процесса.

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей