По моим ощущениям потребность в лекарствах в целом закрывается где-то на 60-80 процентов. Но это субъективная оценка. Точного учета в России не ведется.

Как врач определяет кому дать лекарство, а кому — нет? Пациенты думают, что это зависит от величины «благодарности» доктору?

Взятки тут никакой роли не играют. Все гораздо проще. Выделили больнице десять упаковок препарата. Первые десять пациентов пришли в январе — лекарство им досталось. А для следующих — возможности уже нет. Практически везде такая жуткая закономерность. Кто заболел раком в начале календарного года — практически повезло, потому что у них более высокий шанс получить лечение. Если диагностировали заболевание ближе к декабрю, то в больнице скорее всего препаратов в наличии не окажется. Это лишь одна из возможных причин неполучения препарата.

И что людям делать?

Своим пациентам я всегда говорю — дорогу осилит идущий. Советую бороться за свою жизнь. Кто-то пишет в прокуратуру, Минздрав. Кто-то судится. Конечно, не все врачи любят таких «активистов». Потому что при жалобах крайним часто оказывается лечащий доктор. Потому пациентам важно самим читать, что рекомендуется при их течении болезни. Ознакомиться с теми же опубликованными рекомендациями для пациентов и задавать врачу побольше вопросов.

Почему вы говорите, что учет потребностей в лекарствах не ведется?

Он ведется, но не такой, какой рекомендуется по международным стандартам. Регионы сейчас определяют потребность в лекарствах по аналогии с предыдущим годом: смотрят сколько было потрачено и примерно столько же заказывают. На реальные цифры заболевших внимания редко обращают.

Можно сказать, в каких регионах лучше всего лечат, в каких — хуже?

По идее, чтобы сравнить результаты можно ориентироваться на показатели смертности от рака. Но я не уверен, что цифры некоторых регионов — адекватны. Например, Чечня. Там онкологическая смертность очень небольшая. Но это вовсе не означает, что там самое лучшее лечение в стране. Трудно сейчас выявить какие-то зависимости.

Фальсифицируют цифры?

Скорее неточно учитывают. Например, онкологический больной умер, а его смерть записывают в какую-то другую графу: болезни системы кровообращения и пр. По идее нужен нормальный раковый регистр, чтобы четко понимать — сколько у нас больных, как продвигается их болезнь, эффективно ли их лечат. У нас же сейчас регистр есть, но как попал в него больной с первой стадией рака, так он там навечно и остался. То есть мы про дальнейшую судьбу этого пациента ничего не знаем. Может, он умер или в ремиссии, или первая стадия перешла в четвертую. Регионы практически не анализируют свои пятилетние результаты. Самое печальное, что врачи сами не знают — есть ли их вклад и какой — в продлении продолжительности жизни онкопациентов.

Хотя в отдельных регионах — отличная статистика. Например, Самара. Канцер-регистр там анализирует практически все течение болезни пациента. И кстати, такая четкость помогает Самаре выстраивать планирование лечения в соответствии со стандартами. Я могу про Самару говорить на примере онкоурологии. В этой части потребности в лекарствах там практически закрыты. То есть с помощью четкой доказательной базы региональные власти могут обосновать свои финансовые нужды. Вообще формирование тарифов на лечение вызывает у онкологов много вопросов. Нет единого государственного стандарта. Различия в финансировании между российскими регионами могут отличаться в 10-25 раз.

Где дешевле всего?

Например, тариф на лечение онкологических пациентов в условиях дневного стационара в республике Саха составляет 548 406 рублей, а в Московской области — 22 545. На Чукотке день пребывания на больничной койке оценивается в 222 562 рублей, в Саратовской области — 14 517. Не могу даже сказать на основании чего Минздрав устанавливает эти тарифы.

Качество онкологической помощи зависит от финансирования?

Естественно, от денег зависит многое, но далеко не все. Огромную роль играет человеческий фактор, кто управляет онкологической службой в регионе и как эффективно распределяет выделенные государством средства. Одна из проблем — в России нет единого стандарта по оснащению онкологических отделений больниц оборудованием, штатному расписанию. Что регион считает нужным, то и делает.

Где-то в штате — химиотерапевты и хирурги. А есть регионы, где всем занимается только хирург. То есть сначала оперирует, а потом назначает лекарства. Нагрузка на врачей везде разная. Есть больницы, где на одного химиотерапевта приходится до 20 пациентов. Или мы, например, всегда удивляемся, что в таком крупном городе как Новосибирск, нет ни одного отделения химиотерапии.

20 пациентов на одного врача — это много?

Не просто много, а нереально много. Я на собственном опыте могу сказать, что для оказания качественной помощи оптимальная нагрузка — это пять пациентов. Врач ведь должен не просто на бумажке расписать схему терапии, но и подробно рассказать больному, что и как с ним будет происходить. Это все в дальнейшем скажется на качестве жизни пациента. Все лекарственное онколечение — токсичное. Побочные явления бывают у 90 процентов больных. Нежелательных явлений много: диарея, рвота, стоматиты, гематологическая токсичность и так далее. И нужно объяснить, что делать со всем этим. А если у врача 20 человек — нереально всем уделить внимание.

Сейчас врачи и чиновники активно обсуждают наполнение национальной программы по борьбе с раком. Она может изменить ситуацию, там планируются какие-то кардинальные меры?

Мы очень на это надеемся. Наше общество — одно из самых крупных профессиональных объединений в стране. Участвуем в национальной программе по разработке клинических рекомендаций лекарственной терапии рака. К другим нюансам мы не привлечены, хотя хотелось бы. Например, вызывает много вопросов предполагаемое масштабное строительство протонных центров по всей стране. Туда планируется вкладывать большие деньги. Но, целесообразность таких трат, учитывая известную эффективность метода, вызывает у многих онкологов сомнение.

Намекаете, что деньги будут выброшены на ветер?

В условиях очень ограниченного бюджета логично, что средства должны тратиться на основные и реально работающие вещи. Доказательная база того, что протонная терапия работает — минимальна. Но даже если закрыть на это глаза, метод подойдет лишь небольшому количеству онкобольных. Вместе с тем сегодня многие онкологические центры в России не обеспечены современным оборудованием для лучевой терапии. Часто если оно и есть, то морально устарело и просто не выполняет своей роли. Напомню, что сегодня хирургия, лекарственное лечение и лучевая терапия — три кита лечения онкологии. Многие разновидности лучевой терапии сегодня практически не применяются в России.

Например?

Стереотаксическая терапия. На Западе — это уже рутина, стандарт который обязательно применяется у пациентов с метастазами в мозг. Многие опухоли дают такое осложнение. У нас сейчас иногда при таком течении болезни предлагают хирургическое лечение или стандартную лучевую терапию. Но когда у пациента 5-10 метастазов — скальпель бессилен. Может помочь только прицельное облучение каждого метастаза. Метод достаточно дорогой, но будет востребован многими. А мы ведь говорим об эффективности затрат.

Какой сейчас самый распространенный вид онкологии в России?

Если говорить в целом по мужчинам и женщинам — это рак легкого. Он считается одним из самых «трудных», плохо поддающихся лечению. Например, при раке предстательной железы выздоравливают 98 процентов пациентов, для рака легкого по всем стадиям — 12 процентов. Разница колоссальная. Но сейчас для этого вида рака активно начали внедряться новые методы. Возможно, ситуация изменится.

Правда ли, что рак — молодеет?

Средний возраст, когда возникает онкология — 55-60 лет. У каждого человека в течение жизни образуются миллионы раковых клеток, но заболевают раком — единицы. Иммунная система борется с поломками. Однако с возрастом иммунитет ослабляется и уже не способен активно работать, а количество опухолевых клеток в организме возрастает. Поэтому чем дольше человек живет, тем выше вероятность у него дождаться своего рака. Поскольку продолжительность жизни постоянно растет, то и заболеваемость злокачественными опухолями в перспективе будет больше. Но есть и положительный момент. Несмотря на рост заболеваемости, смертность снижается примерно на один процент в год.

Это в целом по всем странам? А Россия как на этом фоне?

Глобально, несмотря на трудности, мы идем в ногу. В темпы Восточной Европы по снижению смертности мы укладываемся.

Наши ученые вносят какой-то вклад в общемировую борьбу с онкологией?

Тут две стороны. Россия входит в топ-10 стран в мире по участию в международных клинических исследованиях новых препаратов. Для пациентов — это очень хорошо. Они бесплатно имеют возможность получить то, что в будущем может стать революционным. И для врачей это очень полезно, так как они получают опыт использования самых современных методов.

Объем собственных российских исследований очень небольшой, так как на это нет денег. Например, в США, которые считаются лидером в онкологии, государство выделяет 6,5 миллиарда долларов в год на исследования рака. В России сопоставимая сумма выделяется на все здравоохранение. В таких условиях конкурировать очень сложно. Поэтому пока для наших ученых достойный выход — это становиться частью международных исследовательских групп. Это пока у нас получается. Все наши лидеры входят в различные международные советы. То есть интеллектуальный вклад мы вносим.

Стоит ли ждать в ближайшее время новых прорывов в лечении рака?

Для лечения опухолей крови большие надежды возлагаются на CAR-T — метод. Это генная терапия. Собственные лимфоциты пациента «перепрограммируют», чтобы они могли находить опухолевые клетки и уничтожать их. Вообще сегодня на различных международных онкологических конгрессах треть всех сообщений, посвященных фундаментальным научным исследованиям — о возможностях генной терапии. На экспериментальном уровне сейчас пытаются редактировать ДНК — вырезать пораженные участки больной клетки, чтобы превратить ее в нормальную. Наиболее активно такие исследования ведутся для лечения ВИЧ. Но если метод будет найден, это вызовет революции во всем. В будущем можно ждать прорывов и от таких видов лечения как ингибиторы котрольных точек и таргетная терапия. Проблема одна — как сделать так, чтобы инновации были доступны по стоимости обычным пациентам.