Новости

Дело «формалиновых» медиков: фигуранты пытались скрыть врачебную ошибку от руководства МСЧ?

Засвияжский районный суд продолжил рассматривать прогремевшее на всю страну дело "формалиновых" медиков, из-за ошибки которых трагических погибла 28-летняя Екатерина Федяева. На скамье подсудимых четверо – заведующая гинекологическим отделением Валентина Родионова, гинеколог Гельназ Жалалетдинова, операционная сестра Ольга Зубрилина (Карбышева) и врач-анестезиолог Алмаз Алимов. В вину им вменяется причинение смерти по неосторожности и злоупотребление должностными полномочиями. На очередном заседании суда были заслушаны показания руководства Центральной клинической медсанчасти им. Егорова (бывшая МСЧ УАЗа).

 

Заседание началось с допроса главной медсестры ЦК МСЧ Галины Чваниной. О ЧП с Катей Федяевой она узнала утром 16 марта от тогдашнего главврача медсанчасти Владимира Демина.

- Как формалин попал на полку к воде? Кто отвечает за наполнение шкафов? - спросила гособвинитель - помощник прокурора Засвияжского района Инна Исаева.

- За это у нас отвечает старшая операционная медсестра Роза Ермоленко. Проверяла она перед операцией шкафы или нет, мне неизвестно. Знаю, что после трагедии все было проверено, в том числе и мною. Визуально флаконы были одинаковые.

Главная медсестра рассказала, что 16 марта в медучреждении собирался консилиум, на котором, правда, она не присутствовала. Адвокаты засыпали свидетеля вопросами:

- Как так получилось, что формалин оказался там?

- Мне тоже непонятно, видимо медсестра, которая раскладывала, ошиблась.

- Вот если формалин оказался на месте воды, то где этот флакон воды? Вы считали количество? Может, это аптека ошиблась?

- Такой подсчет не вели.

- Кто должен подавать флаконы, когда идет операция?

- Операционная сестра, она должна была вслух прочитать название препарата.

- Правда, что флаконы воды и формалина визуально похожи? Всегда так было?

- Нет, раньше вода была в обкатке, а формалин закрывался пергаментом. С этого года формалин тоже стал поставляться во флаконах с обкаткой.

- Где прописано, что медсестра вслух должна прочитать название препарата?

- В алгоритме. Кроме того, этому в колледжах учат.

Свидетель Чванина несколько раз пыталась сказать, что операционная сестра Ольга Зубрилина, конечно же, знала этот алгоритм, но прозвучало это как-то неуверенно. По ходатайству адвоката Валентины Стуловой в зале суда зачитали тот самый алгоритм, составленный, кстати, на основании приказа СССР 1982 года.

Следующей на допрос была вызвана заместитель главврача медсанчасти Вера Чивильгина, которая первым делом попросила прощения у родственников Кати Федяевой. О том, что в медучреждении случилось нечто ужасное, Чивильгина также узнала от Владимира Демина.

- 16 марта мой рабочий день начался с традиционной пятиминутки в стационаре на Ефремова. Я только приняла пятиминутку, как мне звонит главврач и говорит: «Срочно приезжай, у нас беда! Пациентке влили формалин». Я бегом бежала, параллельно звонила, просила, чтобы нам прислали по санавиации токсиколога Маслякова и нефролога Сундукову…

В реанимации заслуженный врач Чивильгина сразу поняла, что пациентка находится в крайне тяжелом состоянии. Затем она стала внимательно изучать карту пациента, описание диагноза, рекомендацию плановой операции, согласие Федяевой на ее проведение. Заведующий отделением анестезиологии Алмаз Алимов подробно описал метод анестезии и возможные осложнения от нее, под этим документом стояла подпись Кати.

- Сразу скажу, операция была не экстренная, а плановая. Это значит, что операционная должна была быть подготовлена заранее, в том числе и всеми необходимыми медикаментами, - подчеркнула Чивильгина.

Она также рассказала о записях, которые были внесены в первичную медицинскую документацию пациентки Федяевой:

- Введения формалина зафиксировано не было. Но было зафиксировано введение той самой воды - 10 литров. По той же самой карте было зафиксировано снижение давления и по этой причине введение дексаметозона. Я не могу говорить, что там было на самом деле, говорю то, что написано в документе. Следующая запись в 22.00 – отмечается аритмия, есть запись дежурного анестезиолога, пациентка находилась в обычной палате. Только 16 марта в 00.07 есть запись о том, что ее перевели в реанимацию. Дежурные врачи-анестезиологи не понимают, что с пациенткой и почему не помогает посиндромная терапия, и в 6.30 они вызывают завотделением анестезиологии Алимова и от него узнают про формалин. Тут же начинается интенсивное промывание. Пришедшая на работу Родионова [заведующая гинекологическим отделением] идет к главврачу и говорит про ЧП. У меня тут же возник вопрос, который я и задала Родионовой: «Почему вы мне не сказали?» Ведь 15 марта у нас в учреждении была главный внештатный гинеколог Валентина Жданова. В 11.50 мы все сидели и обсуждали лечение другой пациентки – у нас была тяжелая роженица, с которой, слава богу, все хорошо. Операция Федяевой уже кончилась и они обязаны были доложить мне о формалине, но никто этого не сделал. Хотя в должностной инструкции написано, что в случае ЧС и возникновения угрозы жизни пациента незамедлительно сообщать руководству.

Как только руководство МСЧ узнало о формалине, сразу был собран консилиум с привлечением специалистов. Он продолжался несколько часов и именно на нем было принято решение перевезти Федяеву в областную больницу для подключения к гемодиализу.

– Министр [Рашид Абдуллов] предлагал транспортировать ее в Москву, но пациентка находилась в крайне тяжелом состоянии, гемодинамика была нестабильная, мочи не было, дыхательная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность. Родионова считает, что все они сделали правильно. Мы же промыли, сказала она тогда мне. А они должны были сделать полостную операцию, сразу дренаж и гемодиализ. Потому что первыми страдают почки и печень. У меня до сих пор вопрос, почему никто из бригады мне не сообщил, ведь все знали, что это яд, они все знали о последствиях. Я до сих пор не услышала от них, почему они мне не сказали. Я работаю уже более 30 лет и всегда говорю, что от ошибок никто не застрахован, но надо сделать все, чтобы спасти пациента, - продолжала Вера Чивильгина.

Именно она сообщила родственникам Кати, что жизнь их дочери висит на волоске, что министр в курсе и делается все возможное для ее спасения, но состояние очень тяжелое. Адвокатов интересовало, правда ли, что Родионова запретила участникам операции говорить о произошедшем, однако Чивильгина сказала, что не знает об этом.

- Изменился бы конечный результат, если бы все сделали сразу, как надо?

- По литературе даже 20 мл бывают роковыми, все зависит от реакции организма. Даже если бы все сразу было сделано, как полагается, то шанс был бы минимальным, потому что формалин ведь фиксирует все, обжигает все.

- Нам тут говорили, что не хватает физраствора и поэтому промывали водой?

- Это ложь. Другим же подразделениям хватает. Я всегда говорю: если не хватает, пишите служебку. Демин никогда не отказывал никому, если что-то требовалось.

Адвокат Юрий Родионов спросил, кто отвечает за ознакомление операционных медсестер с должностными инструкциями и алгоритмом. Чивильгина ответила, что это старшая операционная медсестра. В этой должности на момент трагедии трудилась Роза Ермоленко.

- Кто ответственный за обеспечение лекарствами и расстановку их в этих шкафах?

- Старшая операционная медсестра, она лично несет ответстсвенность. И она лично должна делать это ежедневно. А ее контролирует уже главная медсестра.

На вопрос, откуда в шкафу с водой и физраствором взялся формалин, Чивильгина сказала, что не знает ответа на этот вопрос, и никто из персонала ей вразумительно так ничего и не объяснил, хотя она спрашивала об этом каждого.

Допрос Веры Чивильгиной закончился за полдень. Судья Людмила Кашкарова объявила перерыв. Бывший главврач медсанчасти Владимир Демин, уволенный сразу после инцидента, на заседании не присутствовал, хотя также был вызван на допрос как свидетель. Не было вчера и мамы Кати Федяевой Галины Барышниковой.

Карина Богданова

 

---

источник :  73online.ru

вернуться в раздел новостей