§

Новости

Заместителю Председателя Правительства Российской Федерации по вопросам социальной политики Голиковой Т.А.
15 Февраля 2019 г.

Уважаемая Татьяна Алексеевна!

 

Глубоко разделяю Вашу озабоченность искажением причин смертности в России. В связи с этим хотел бы обратить Ваше внимание на ряд важных обстоятельств.

1. Патологоанатомические бюро напрямую зависимы от стационаров, на территории которых работают. В течение 12 лет цифра расхождения прижизненных и посмертных диагнозов в России (расхождение третьей степени, когда смерть наступила от болезней, не диагностированных при жизни) изменилась с 20-25% в 2007 году, затем около 15% в 2012, а сейчас около 6% и местами до 0. Источник всех этих цифр - член-корреспондент РАМН, научный руководитель (ранее директор) НИИ морфологии человека Кактурский Л.В. По его мнению, причиной снижения этих расхождений является не улучшение помощи, а нарастание гражданских и уголовных дел, и связанное с этим давление на патологоанатомов со стороны главных врачей стационаров. Поэтому, когда Вы говорите о манипулировании цифрами уже на другом уровне, следует иметь в виду, что все начинается с самого нижнего уровня, и если мы хотим знать причины смерти населения, то нужно отделить ПАБы от ЛПУ. Без решения этой проблемы государство истиной картины причин смертности не узнает, а значит не сможет и управлять ими.

Похожая проблема существует и в отношении бюро СМЭ – у них один собственник с ЛПУ, против которого обращены иски потерпевших от врачебных ошибок, - это правительство региона в лице минздрава региона. Возможно, есть смысл создать экспертную службу (ПАБы и БСМЭ), которую подчинить Росздравнадзору, но его сам вывести из-под Минздрава РФ для обеспечения независимости мнений экспертов.

2. В апреле 2015 года на заседании Центрального штаба ОНФ Председатель МГФОМС В.А. Зеленский назвал цифры сокращения услуг в Москве после перехода на подушевое финансирование: при оплате за услуги в 2013 году было оказано 700 млн. услуг, а при подушевом финансировании уже в 2014 – 400 млн. Понятно, что потребность в помощи населения за один год не могла сократиться почти вполовину. Это означает лишь, что 300 млн. к 400 млн. были приписками, то есть 70% приписок. Казалось, что проблема решена, но, когда открыли личные кабинеты застрахованных, жалобы повалились снова. В результате Л.М. Печатников вынужден был делать заявления, что он уберет все плановые показатели, чтобы избежать приписок.

Однако приписки в амбулаторном звене остаются и сообщения об этом поступают постоянно. Связано это, в частности, с тем, что за больных со стороны – не прикрепленных – поликлиникам платят отдельно. В этом смысле прямая выгода поликлиники состоит в том, чтобы приписывать услуги застрахованным с соседних участков. Именно с других участков люди обнаруживают приписки о себе.

Приписки касаются и диспансеризации, и вакцинации, где есть плановые показатели и доплаты, что не позволяет вообще судить об уровне привитости населения России. Это – в амбулаторном звене.

При этом проблема в стационарах решена не была совсем, так как оплата по КСГ и высокий уровень оплаты услуг при ВМП по-прежнему стимулирует приписки в виде и количества услуг, и утяжеления диагнозов, и даже вмешательств, необходимость которых вызывает порой сомнения.

При этом, по крайней мере ранее, было известно, что одну услугу можно «продать» в несколько источников сразу: например, операцию по удалению катаракты, - в ОМС она стоила (2007 год) 4,5 тыс. р.; по ВМП – 17,5 тыс. руб.; платно – 22 тыс. руб. В сущности, мало что мешало «продать одну и ту же катаракту» в эти три источника одновременно.

Анализ системы оплаты в медицине показывает, что нужен переход на другие принципы финансирования, когда оплата труда и результатов не могут быть связаны с приписками, когда приписки не будут иметь смысла. Это ближе к плановой экономике с оплатой врачу «от и до» по часам со стимулированием за удовлетворённость пациентов и снижение смертности (эти показатели трудно подделать, и поэтому можно считать наиболее объективными) в ареале работы ЛПУ при наличии административных штрафов за нарушение закона и прав пациентов.

Все сказанное напрямую указывает на то, что государство не владеет показателями реальной заболеваемости и причинами смертности населения. Они могут быть искажены в десятки процентов в любую сторону, если не в разы по некоторым причинам. В этой ситуации вкладывать существенные средства в нацпроекты, как минимум, странно, исключая, разве что онкологию (там есть проблема недообследования, но она в результате нацпроекта может превратиться и в гипердиагностику).
Это требует независимого научного исследования заболеваемости и причин смерти населения с помощью специальных методов, включая социологические и эпидемиологические, чего не делалось со времен СССР. Только тогда можно будет понимать, как выполнить Указ Президента РФ о решении демографических проблем.
И если нынешние нацпроекты остановить уже нельзя, то нужно сделать это исследование хотя бы для корректировки будущих программ.

В отношении самих нацпроектов не могу не обратить Ваше внимание на то, что сам метод программного управления в здравоохранении возник от того, что Минздрав не имеет вертикальной власти в субъектах РФ и ГУЗах (в отличие от своих сателлитов – ФФОМС и Росздравнадзора), и он не может делать ничего иного, как писать программы и просить Правительство РФ об их финансировании. Но на самом деле все это не более, чем подмена плановой, рутинной работы, которая в здравоохранении должна давать своем иной уровень эффективности. Так, закупленные 10 лет назад машины скорой помощи уже давно пора списать, но они, видимо, ждут нового национального проекта «Скорая помощь». И так во всем. Что будет, когда закончится нацпроект «Онкология»? Она уже не будет приоритетом? А что в это время будет с другими заболеваниями, среди которых сердечно-сосудистые, например, превышают по смертности онкологию в три раза? И там есть, что делать, и не очень дорого.

Представляется, что централизация системы охраны (или даже улучшения) здоровья населения и медицинской помощи на уровень Правительства РФ через применение единых критериев финансирования, обеспечения и ответственности приведет к существенному улучшению эффективности медицинской помощи и выравниванию прав пациентов в регионах.

Надеюсь, что изложенное поможет Вам выбрать более точное направление развития отрасли.

 

Президент "Общероссийской общественной организации" Саверский А.В.

 


вернуться в раздел новостей