Новости

Нужна ли нам служба страховых представителей

Петербургский Терфонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) хочет распространить опыт работы службы страховых представителей в стационарах на амбулаторно-поликлиническое звено. Несмотря на то, что присутствие представителей страховых компаний в медицинских учреждениях уже незаконно.

Чтобы пациенту в стационаре не могли отказать в помощи, не требовали оплаты гарантированной медицинской помощи и вообще не ущемляли его в правах, 5 лет назад в Петербурге была создана служба страховых представителей. Тогда в 10 крупных стационарах города открылись отдельные кабинеты, в которых работал страховой представитель – сотрудник конкретной страховой компании, представляющий систему ОМС города.

«Есть хорошая и правильная модель работы страховщика ДМС, когда у каждого застрахованного есть диспетчер, принимающий участие в решении проблем гражданина. И мы переняли этот опыт: сотрудник Терфонда, работающий в больнице, не просто вникает в проблемы пациента по телефону – высказывает сочувствие и дает советы, а решает проблемы прямо на месте», – поясняет Геннадий Лопатенков, начальник отдела по работе с гражданами Петербургского территориального фонда ОМС.

Страховые представители помогают в случае, если вам отказывают в бесплатной госпитализации, предлагают оплатить (или вы уже оплатили) лекарства, расходные материалы, анализы, диагностическое исследование, само лечение; предлагают отказаться от бесплатной медпомощи в пользу платной; если вам отказывают в предоставлении медицинской документации или вам требуется ее разъяснение; если вас разместили вне в палаты больницы (в коридоре). Сотрудники Терфонда, работающие в больницах, должны не только помочь решить проблему, но и вести учет по обращениям и жалобам.

Эта работа регулировалась «Положением о страховых представителях в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга». Опыт петербургских страховых представителей переняли и в других регионах. Но после вступления в силу нового закона об ОМС появились типовые договоры по сотрудничеству страховых компаний и ЛПУ, которые не предусматривают никаких дополнительных сотрудников страховых медицинских организаций в медучреждениях. По словам Геннадия Лопатенкова, тем самым законодательная база в сфере обязательного медицинского страхования сделала шаг назад.

Служба страховых представителей требует нормативного регулирования и дополнительного финансирования. Сегодня у нее нет ни того, ни другого, хотя в некоторых стационарах она продолжает работать. И по словам представителя Терфонда, сейчас все идет к тому, чтобы распространить эту работу и на амбулаторно-поликлиническое звено на уровне районов с помощью страховых медицинских компаний, работающих в системе ОМС.

Терфонд запросил их мнение по поводу готовности к созданию служб страховых представителей на районном уровне. Терфонд предлагает объединить их с call-центрами, чтобы иметь возможность влиять на качество оказания медицинской помощи, анализировать потребность в диагностической и лечебной помощи, определять недостаток врачей определенных специальностей и решать возникающие в связи с этим проблемы на местах. Однако появление таких представительств в амбулаторной службе пока под вопросом.

С одной стороны, согласие на участие в этой работе дали еще не все страховщики, работающие в системе ОМС. С другой, непонятно, насколько их существование будет соответствовать новому закону об ОМС, по которому мы живем с начала года.

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей