Новости

Квототерапия: пациенты и врачи стали заложниками финансирования медицины

Как система не включённой в ОМС помощи разделяет клиники и толкает на ненужные операции.

 

В России сложилась неоднозначная система с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не погружённой в базовую программу ОМС, а также борьбой медучреждений за квоты. От последних зависит финансирование той или иной клиники — часть из них зачастую «гонится» за исполнением взятых на себя обязательств. Негативными последствиями такой практики, как полагают столкнувшиеся с ней врачи и пациенты, становятся приписки, диагностические ошибки и даже летальные исходы. Яркий тому пример — кончина годовалой Киры Колотушкиной из Вологодской области после, как выяснилось, ненужной операции на сердце, которую ей провели в столичном Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. NEWS.ru узнал, что не так с квотами на оперативное вмешательство в системе здравоохранения.

«Ситуация в целом катастрофическая»

Кира Колотушкина скончалась 3 июля 2019 года в одной из итальянских клиник, куда её повезли спасать родители после почти шестимесячного нахождения в столичном Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. В Москву малышку направили после того, как обнаружили у неё признаки порока сердца — дефекта межпредсердечной перегородки. В результате ей сделали восемь операций. После первого вмешательства, которое назначили по квоте, у маленькой пациентки воспалился шов, затем выяснилось, что в грудную клетку попала инфекция, также медики увидели в сердце тромб. К тому же у ребёнка, находившегося в реанимации, возникли проблемы с почками и лёгкими, в частности, Кира перенесла несколько пневмоний.

По словам отца девочки, Вадима Колотушкина, операцию можно было не проводить или делать её стоило в более зрелом возрасте. Но проблема заключается в том, что хирургическое вмешательство назначают по распределяемым государством квотам. И даже если операция не требуется, сотрудники клиники, участвующей в финансировании по линии оказания ВМП, могут принять решение о якобы её необходимости, чтобы не здоровье спасти, а сохранить бюджетные потоки.

Колотушкин отметил, что уже больше года силовики занимаются расследованием уголовного дела по ч. 2 ст. 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья»). За это время он направил почти две тысячи жалоб на имя главы СК Александра Бастрыкина, но они, по его словам, остались без ответа.

Судмедэксперт Айрат Галимов сообщил NEWS.ru, что хирургическое вмешательство Кире Колотушкиной не требовалось, но вопреки показаниям, медики пошли на этот шаг якобы ради сохранения бюджетного финансирования по квотам. По его словам, это далеко не единичный случай.

Изучив все медицинские документы, я обнаружил, что Кира Колотушкина ни в какой операции не нуждалась. Она родилась нормальной, развивалась нормально. Ей была проведена очень дорогостоящая операция, клиника получает за неё огромные деньги. И только на основании алчности представителей этого медучреждения и была проведена эта никчёмная операция. Достоверных показаний к ней не имелось. В России катастрофически часто проводятся такие никчёмные и ненужные операции, в ряде случаев проносит — прооперировали, хуже не стало. В ряде случаев это заканчивается трагедией...

Галимов привёл ещё один свежий пример — у человека было обострение холецистита.

В течение трёх дней пациент лежал под капельницей, ему кололи спазмолитики. Этот человек оклемался, но на четвёртый день его зачем-то отправили на операцию, и он умер. И это случай, когда ко мне сами родственники обращаются или правозащитные организации. А те, которые ко мне не обращаются — их тысячи — они идут к другим экспертам, а кто-то это воспринимает как божье наказание и никуда не жалуется. Ситуация в целом катастрофическая, и связано это исключительно с коммерциализацией медицины. То, чего быть не должно и от чего прогрессивные страны уходят, — подчеркнул судмедэксперт.

До Киры Колотушкиной, 5 марта 2019 года, после выписки из центра имени Бакулева скончалась полугодовалая Нина Бычкова. Её также с пороком сердца направили на операционный стол в Москву из Костромы. В ноябре 2018-го умер девятилетний Иван Баженов из Сахалинской области. В новосибирском кардиологическом центре, где наблюдался мальчик, утверждали, что хирургическое вмешательство в его случае не требуется, однако в центре имени Бакулева пришли к иному выводу — операция на сердце нужна, причём срочно. Через месяц после неё мальчик скончался.

Как вспоминает Вадим Колотушкин, пока дочь находилась в реанимации, было «много детских и взрослых смертей». Также он сообщил о четырёх детях, которые под разными предлогами были выписаны из реанимации, и «ни одного из них больше нет в живых».

Трёхлетней Богдане Анищенко из Петрозаводска повезло. Более года назад её с пороком сердца местный врач также направил на операцию в столицу. В ответ на вопросы родителей, почему вместо Москвы нельзя поехать на лечение в Санкт-Петербург, врач сказал, что квоты дают только в центре имени Бакулева. Когда девочку отправили в столицу, её отец Сергей Анищенко решил навести справки и, увидев в Сети отрицательные отзывы, предложил супруге забрать ребёнка. Кроме того, он связался с другими кардиоцентрами, где ему сообщили, что дочке не нужна полостная операция.

После этого Анищенко обращался с жалобами на действия врача в Минздрав и местную больницу, но оттуда получил «отписки», из которых следовало, что направление в центр имени Бакулева носило якобы «рекомендательный характер». Он также обратил внимание на то, что в стране нет ясности с системой распределения квот на ВМП.

В целом не хватает открытой прозрачной информации о квотах для пациентов и их родственников. Мы ведь многое не так знали или до конца ситуацию не понимали. Когда мы просили отправить нас на операцию в Санкт-Петербург, куда нам ближе и дешевле ездить, нам отвечали, что могут направлять только в Москву. Но это было устно — доказательств нет. Невозможно нигде найти информацию о том, каким образом и какие виды квот можно получить, в каких городах и больницах можно провести операции по квотам. Оказывается, это всё можно получить в любой больнице России, только родители сами должны спрашивать и искать места в медучреждениях. Мы потом так и сделали. А до этого нам говорили, чтобы мы ехали только в Москву.

Как сообщил NEWS.ru источник в медицинских кругах, имеют место случаи, когда работники клиник в погоне за квотами идут на фальсификации. Несколько месяцев назад после гибели очередного младенца, отправленного на операционный стол, выяснилось, что на бланке региональной клиники с результатами обследования была допущена подделка документа. В частности, кто-то затёр белой ретушью запись лечащего врача ребёнка о том, что патологий, свидетельствующих о необходимости хирургического вмешательства, у него нет.

Получается, что доктор взял на себя смелость подделать результат из корыстных целей. Получил он свои 500–1000 рублей. И есть предположение, что это не единичный случай. Поставляют пациентов из регионов в столицу, поскольку есть медучреждения с сильным лобби, пользующиеся большим авторитетом, которые заинтересованы не в пациентах, а в том, чтобы квоты отбить, — заявил источник.

В мутной водице ловятся квоты

Ранее NEWS.ru подробно рассказывал об уголовном деле сотрудника Научно-практического центра специализированной медицинской помощи детям имени В. Ф. Войно-Ясенецкого Виктора Петраки, который считается одним из лучших московских нейрохирургов. Родители детей, которые у него лечились, утверждают, что он назначал малолетним пациентам ненужные и даже вредные операции, незаконно требуя за это деньги и параллельно получая соответствующее бюджетное финансирование в рамках квот.

Что такое квоты, тогда подробно рассказывала представитель профсоюза «Альянс врачей» Ирина Кваско. По её словам, это ограниченный объём денег, который государство выделяет клинике. В данной ситуации есть две стороны — это медучреждение, которое старается получить больше квот и израсходовать их, и пациенты, которые хотят добиться этих квот. По данным Кваско, чем больше квот дадут клинике, тем больше средств получат её сотрудники, «потому что деньги распределяет главврач», и «чем сложнее операция, тем она дороже и вызывает к тому же больше осложнений».

На проблемы с квотами в рамках ВМП, не погружённой в базовую программу ОМС, обращали внимание ещё несколько лет назад. Так, в апреле 2017 года издание о здравоохранении Vademecum анализировало ситуацию с квотами, помощь по которым уже тогда считалась одним из наиболее непрозрачных протоколов госзаказа в здравоохранении. Тогда журналисты указывали на отсутствие чёткой формулы распределения этих денег по клиникам, а также на зависимость доли операторов федерального подчинения на этом рынке от учредителей. Кроме того, в публикации говорилось, что с 2015 года Минздрав перестал публиковать сведения о плановых объёмах ВМП, из-за чего стало невозможно найти в открытом доступе консолидированные данные о параметрах данного сегмента медицинской помощи.

С января 2020 года согласно приказу Минздрава № 747н, утверждён перечень из 141 федерального учреждения здравоохранения, которые по квотам предоставляют высокотехнологичную медпомощь, не включённую в базовую программу ОМС. Кроме того, с этого года ВМП оказывают 72 частные клиники.

По данным Vademecum, в 2019 году федеральные медцентры получили на ВМП, не погружённую в ОМС, 94,6 млрд рублей, а в 2020-ом на эти цели заложено 100,6 млрд рублей. Частным клиникам на эти нужды в текущем году полагается 2,5 млрд рублей.

В 2020-ом 68 432 квоты распределены на оказание ВМП в области сердечно-сосудистой хирургии. Из них 10,9% достанется центру имени Бакулева; 60 813 квот получит травматология и ортопедия (10,6% из них — центр имени Вредена); 55 388 квот — онкология (11,3% — центр радиологии); 28 150 квот — нейрохирургия (21,5% — центр имени Бурденко); 23 600 квот — педиатрия (31,7% — Центр Здоровья Детей).

Как отмечает Айрат Галимов, назначением сомнительных операций ради освоения финансирования по квотам грешат «абсолютно во всех регионах России».

Я знаю порочность этой системы — вместо того, чтобы государство напрямую, как в СССР, через министерство финансов или казначейство распределяло деньги по субъектам федерации, по конкретным больницам, в настоящее время имеется посредник в виде частной страховой компании. Директор или главврач клиники получает официальные премии в 1% от любых платных услуг. Эта система изначально порочная в корне. Бороться с этим можно только на законодательном уровне. Нужно отменить страховую медицину полностью и обеспечить всех граждан необходимой медпомощью. Этим должно заниматься государство, — подчёркивает Галимов.

Нейрохирург Родион Фу рассказал NEWS.ru, с какими махинациями пришлось столкнуться лично ему во время выполнения квот. Об этом он информировал правоохранительные органы, однако какой-либо реакции пока не последовало.

В Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям имени В. Ф. Войно-Ясенецкого, где я раньше работал, было много квот по ВМП — по новорождённым чуть ли не 200 в год. Всё потому, что каждый этап операции записывался как отдельная операция. То есть можно осуществить хирургическое вмешательство за один раз, а можно раздробить и увеличить статистику. Но была проверка, и эту «лавочку» быстро прикрыли лет пять назад. Ещё была такая методика — за операции по ВМП начислялись деньги сотрудникам, и те, кто был близок к руководству, получали в разы больше. Было негласное правило — приближённые сотрудники потом 40% из этих денег отдавали обратно руководству. Это объяснялось тем, что администрация клиники старается, квоты отрабатывает, а деньги за это не получает.

По словам Родиона Фу, он просил прокуратуру разобраться в этом вопросе и написал заявление.

Ведь достаточно сравнить выписки премиальных по ВМП у сотрудников, и всё станет понятно. Почему один сотрудник за одно и то же количество операций получил одну сумму, допустим, 50 тысяч, а другой — 250 тысяч... Прокуратура рассмотрела заявление, но фактов нарушений не обнаружила. Я намерен обжаловать это решение надзорного ведомства, — отметил нейрохирург.

Глава Фонда «Не напрасно», онколог Илья Фоминцев говорит о том, что система квот на ВМП в России в настоящее время довольно запутанная. Также он отмечает, что в системе здравоохранения «часто приходится сталкиваться с тем, когда натягиваются показания к некоему лечению и в особенности к комбинированному лечению».

Вообще квотная система довольно странная. Там сложные и непонятные правила, которые толкают врачей на то, чтобы получать хоть какую-то оплату за лечение пациента. Приходится выдумывать из пальца эти квоты и совершать действия, которые не нужны. Часто врачам приходится выдумывать комбинированное лечение там, где его нет. Это как правило в 99% случаев не вредит пациентам, потому что по большому счёту является формальностью. Например, есть фотодинамическая терапия. Она никакого воздействия на человека не оказывает — ни позитивного, ни по большому счету негативного. Если вы её применяете для лечения рака лёгких, например, интероперационно, то получается комбинированная терапия, и вы можете претендовать на квоту. Поскольку это никак не влияет на пациента, её просто часто забывают провести, просто пишут в историю болезни. Настолько не важна фотодинамическая терапия, что врачи её между собой называют в шутку «квотодинамической терапией».

Как утверждает Илья Фоминцев, правила выдачи квот довольно безумные и это меняет тактику лечения.

Я не могу сказать, что это всегда вредит пациенту. Что выдумывают операции на ровном месте — тоже не могу сказать, но вполне возможно влияние квотного финансирования на выбор тактики лечения. Я не специалист по квотам, но в целом нет никакой разницы между ВМП и обычным лечением. Обычные диспансеры делают всё то же самое один в один. И отличить высокотехнологическую помощь от невысокотехнологической практически невозможно. Это выдумано для того, чтобы сделать доплаты организациям, которые занимаются лечением. А смысла в этом ноль. Если бы изначально нормально оплачивались услуги по лечению, то никакой необходимости вводить понятие ВМП не нужно было бы, — отметил онколог.

По его словам, её создали на пустом месте, и, соответственно, начали придумывать, что там должно быть высокотехнологического. Наверное, там должно быть комбинированное лечение, только оно считается высокотехнологическим. А некомбинированное уже не считается ВМП, рассуждает Фоминцев. То есть это говорит о том, что система ОМС крайне несправедлива. Если бы нормально всё лечение оплачивалось по системе обязательного медицинского страхования, то необходимости в квотах не было бы. Тарификация услуг по этим квотам крайне запутанная, и доктора, которые работают с ними, уже научились комбинировать эти квоты и правила, чтобы подстроиться под нужды больного. В реальности всё это выдумка, и её давно уже следует отменить и заменить на нормальную тарификацию для всех учреждений, вне зависимости, федеральное оно или нет.

Не может одна и та же услуга в одном и том же городе, осуществляемая схожими врачами, отличаться по цене в три-пять раз. А у нас это везде. Одна и та же услуга в ОМС стоит в разы дешевле, чем по квоте. Например, операция — радикальная резекция молочной железы — плюс химиотерапия делается и в городских, либо региональных диспансерах, и в федеральных центрах. Процедура там и там вообще ничем не отличаются — только федеральные центры её делают по квоте, а региональные — по ОМС, — подчеркнул онколог.

Также он обратил внимание на то, что «когда все начали возмущаться, что текущая ситуация несправедлива», появилось ВМП, включённое в ОМС, вместо того, чтобы для всех сделать нормальное ОМС.

Система крайне запутанная, она порождает дикую, просто фантастическую бюрократию. Огромное количество бумаг вокруг каждого больного и огромное количество штата, который нужен для того, чтобы в этих бумагах разобраться. И это огромная потеря для учреждений, ведь эти люди сидят на зарплатах. Систему ОМС нужно тотально реформировать целиком. Систему доведения денег до больниц нужно полностью менять. Именно она является причиной всех бед, начиная с образования и заканчивая качеством помощи, — отмечает Фоминцев.

По мнению онколога, реформы назрели, но «насколько смогут сделать эту систему справедливой и равной для всех, создающей возможности для клиник, зависит от того, насколько широко власти будут общаться с экспертным сообществом». Чиновники к этому «по обыкновению не склонны и обычно решают всё узким кругом», полагает Фоминцев. Он также обращает внимание на то, что «от ОМС зависит качество всей страны целиком».

Разглашению не подлежит

Депутат и член думского комитета по охране здоровья Алексей Куринный полагает, что сложный механизм получения квот является барьером для злоупотреблений с назначением «ненужных операций».

Это не просто работники медучреждений сами себе назначают ВМП, этот механизм запускается через субъекты, через федеральный Минздрав, там много разных согласований и чисто теоретически даже при большом желании злоупотребить очень сложно. Информация по квотам для пациентов не то чтобы закрыта, а её получение специфическое. Есть спецотдел ВМП при каждом министерстве здравоохранения субъекта, соответственно, там всё можно узнать. есть перечень больниц, куда могут быть направлены пациенты. Всё зависит от того, сколько квот выбрано, от загруженности учреждения и от удобства для пациентов. Тайны в распределении денег налогоплательщиков на квоты нет. По федеральным учреждениям по постановлению правительства распределяются бюджетные средства.

Парламентарий полагает, что проблемы могут быть связаны с конкуренцией между медицинскими учреждениями, попадающими или не попадающими в перечень структур, оказывающих ВМП.

Минздрав готовит для правительства этот список с соответствующими объёмами квот. Вот здесь возможны какие-то обиды внутри самих учреждений — кому-то дали, кому-то не дали, кому-то больше, кому-то меньше. Здесь можно выявить какие-то злоупотребления. Но это никакого отношения к пациентам не имеет. Формулы распределения нет, но объёмы согласовывают на уровне Минздрава и правительства. Регулярно среди руководителей учреждений ведутся разговоры, что кому-то что-то не додали. Но насколько они объективны и обоснованны — вопрос дискуссионный. По регионам — сколько они заявляют, сколько они могут софинансировать ВМП (в среднем 70% субъект доплачивает), столько им и выдают, — отметил Куринный.

По его мнению, контроль за качеством и обоснованностью оказания ВМП имеется, одним из показателей здесь является летальность. Парламентарий отметил, что в федеральных учреждениях лечение по квотам получили 370 тысяч человек.

С каждым годом всё больше людей получают ВМП. И я не могу сказать, что это придумано с целью зарабатывания денег. Это один из вариантов оказания помощи вне зависимости от места жительства, и эта система, кстати, выстроена неплохо. Сегодня из глубинки можно получить направление, получить бесплатно дорогую, ранее недоступную операцию. Это теперь реально, на мой взгляд, система работает эффективно. Программа ВМП с каждым годом развивается — увеличивается количество средств, пациентов, — добавил Куринный.

В середине июня NEWS.ru направил официальный запрос в Минздрав РФ с просьбой дать официальные разъяснения относительно того, могут ли квоты на ВМП быть источником коррупции и нарушения прав пациентов. Также редакция поинтересовалась у чиновников насчёт механизмов контроля за работой медучреждений по квотам на ВМП и статистики летальности пациентов, которым назначались манипуляции в рамках указанной схемы. Кроме этого, редакция просила разъяснить формулу, по которой распределяются бюджетные средства среди клиник разных форм собственности. Однако по прошествии более трёх недель федеральное ведомство не сочло важным ответить на запрос, хотя представитель пресс-службы Министерства неоднократно обещал предоставить информацию.

 

---

источник :  yandex.ru