– Галина Сергеевна, добрый день. Как сейчас в России обстоит ситуация с лечением редких заболеваний?

– Всемирная организация здравоохранения считает заболевание редким, если оно поражает одного человека из 2000 или меньше. Всего в мире редкими считаются от пяти до восьми тысяч заболеваний, большинство из которых носят генетический характер.

Безусловно, лечение орфанных заболеваний является одним из приоритетных и важнейших вопросов для системы здравоохранения. В России официальный перечень орфанных болезней насчитывает более 200 наименований. Существует также список из 17 заболеваний, в части которых государством гарантирована помощь пациентам, при этом лекарства для их лечения закупаются субъектами РФ, что зачастую представляет весьма серьезную нагрузку для региональных бюджетов.

Кроме того, в России существует программа "высокозатратных нозологий", которая финансируется из федерального бюджета. Перечень включает 14 нозологий, таких как, например, гемофилия, рассеянный склероз, болезнь Гоше и другие.

Конечно, важно актуализировать перечни орфанных заболеваний, чтобы оказывать всю необходимую помощь и поддержку российским пациентам.

– Достаточно ли в России собственных возможностей для лечения редких болезней или приходится обращаться к специалистам за рубежом, закупать зарубежные препараты и технику?

– Многие орфанные лекарства являются инновационными, биотехнологическими продуктами, и многие не зарегистрированы в России.

Так, например, "Золгенсма" – самый дорогой препарат в мире, стоимость одной инъекции оценивается от 2,1 до 2,5 миллиона долларов. Препарат пока не зарегистрирован для клинического применения в нашей стране, его ввоз на территорию РФ может осуществляться только по жизненным показаниям для конкретных пациентов в соответствии с требованиями, определенными законом об обращении лекарственных средств. Соответственно, требуется решение врачебных комиссий, а также Минздрава. Препарат в ряде случаев жизненно необходим для пациентов со спинальной мышечной атрофией (СМА), при которой постепенно утрачиваются моторные функции, пациент может перестать двигаться и даже дышать.

– В прошлом году в России был введен повышенный НДФЛ на доходы сверх 5 миллионов рублей в год, эти средства планируется направлять на лечение орфанных заболеваний. Как вы оцениваете эту меру? Будет ли Счетная палата проверять их использование?

– С июня 2021 года фонд "Круг добра", созданный по инициативе президента, ведет прием региональных заявок на обеспечение этим препаратом детей в возрасте до двух лет, имеющих показания по решению врачебных консилиумов. Этот фонд финансируется за счет повышения ставки НДФЛ для тех людей, чей доход превышает 5 миллионов рублей в год.

На наш взгляд, создание специального фонда – исключительно важная инициатива, которая призвана помочь тысячам маленьких пациентов, и мы, безусловно, поддерживаем данное решение. И, конечно, Счетная палата, в свою очередь, будет проводить соответствующие проверки по расходованию средств федерального бюджета.

– Все мы часто встречаем объявления о благотворительном сборе средств на лечение тяжелобольных детей – можно ли решить эту проблему на государственном уровне? Будет ли это когда-нибудь сделано, есть ли такая цель у властей, и хватит ли нам на это денег?

– Государство предпринимает меры для решения вопросов, связанных с лечением и помощью детям с тяжелыми и хроническими, в том числе редкими, заболеваниями. По оценке ФНС, за 2021 год за счет повышения НДФЛ с доходов выше 5 миллионов на эти цели будет собрано порядка 70 миллиардов рублей.

Государство ежегодно увеличивает ассигнования на лечение тяжелобольных детей, в то же время существует общемировая практика работы благотворительных организаций и фондов. Только подобная синергия способна эффективно решать проблемы маленьких пациентов.

– В чем главные трудности с закупкой крайне дорогостоящих ЖНВЛП, не зарегистрированных в России? Например, для лечения бокового амиотрофического склероза, спиральной мышечной атрофии?

– Трудности могут возникнуть из-за зачастую затянутых бюрократических процедур в рамках работы медицинских комиссий (при этом в случае тяжелых заболеваний может требоваться именно оперативная помощь и соответствующая скорость принятия решений), а также недостаточного финансирования со стороны региональных бюджетов.

При этом стоит отметить наличие определенных проблем и в части формирования перечней ЖНВЛП. Так, в 2020 году перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, входящих в территориальные программы, не соответствовали по количеству и наименованию медикаментов перечням ЖНВЛП, утвержденным на федеральном уровне (например, из 735 международных непатентованных наименований, в программах Архангельской, Костромской областей и республики Татарстан отсутствовало более 400 наименований).

Кроме того, Счетная палата считает необходимым проработать вопрос обеспечения условий для участия в закупках лекарственных препаратов отечественных фармпроизводителей, обладающих ограниченными производственными мощностями. Дело в том, что в 2020 году производство лекарств из перечня ЖНВЛП осуществляли 283 российских производителя, из которых 187 организаций участвовали в государственных закупках на федеральном уровне (66%). При этом на протяжении многих лет в госзакупках участвуют одни и те же организации, которые являются крупнейшими производителями лекарственных препаратов.

– Почему в России так сильны антипрививочники? Это проблема образования, медицины или общего правового устройства и доверия граждан к власти? И кто должен этим заниматься?

– По оценкам врачебного сообщества, основная причина отказа или отрицания эффективности вакцин – слабая информированность. В публичном пространстве граждане чаще всего встречаются с информацией о побочных эффектах (достаточно редких по медицинским меркам). Кроме того, наблюдается недостаточно разъяснения в части пользы, эффективности, своевременности, а также продолжительности действия вакцин. Именно проблемы информирования порождают недоверие со стороны населения. При этом социология показывает, что, например, в 2019 году в России всего 77% родителей считали необходимым вакцинировать детей (глобально данный показатель составляет 92%), только 62% населения были уверены в эффективности вакцинаций (в мире – 84%).

Как показывают данные социологов РАНХиГС, среди людей без высшего образования доля тех, кто считает прививки от COVID-19 вредными, оказалась в два раза выше, чем среди окончивших вуз, что объясняется более высоким уровнем доверия к знаниям и науке среди людей с высшим образованием.

При этом массовый отказ от прививок трактуется ВОЗ одной из основных угроз человечеству, это может повлечь смерть 2-3 миллионов человек ежегодно.

– Что мешает развитию частной медицины в системе ОМС в России? И должно ли государство поддерживать этот бизнес, или надо делать упор на государственную систему?

– Сегодня в системе ОМС отмечается достаточно низкая конкуренция между медицинскими организациями различных форм собственности, и как следствие незначительный вклад частной медицины в медицинскую помощь, оплачиваемой по ОМС.

Так, при значительной доле частных медицинских организаций в общем объеме медицинских организаций, участвующих в системе ОМС (35,9%), объем медицинской помощи по ОМС, выделенных частным медицинским организациям, составляет всего 5,1%. При этом частными медорганизациями по ОМС преимущественно оказываются диагностические услуги, проводится дистанционное наблюдение, осуществляются услуги в части гемодиализа, ЭКО, стоматологии.

Частные медицинские организации, участвующие в системе ОМС, в целом по стране распределены крайне неравномерно. При этом в подавляющем большинстве случаев они ограничиваются оказанием отдельных услуг или символическими объемами помощи, используемыми в маркетинговых целях для привлечения пациентов.

Активному участию частных клиник в основном препятствуют избыточность и сложность отчетности в системе ОМС, приоритет государственных (муниципальных) медицинских организаций при распределении объемов оказания помощи, а также низкие тарифы по отдельным медицинским услугам в части ОМС.

– Счетная палата неоднократно указывала на недостаток средств в территориальных фондах ОМС, федеральный центр вынужден добавлять им средства. К каким проблемам в регионах это приводит, и существует ли здесь системное решение?

– Счетная палата отмечает ряд проблем в части устойчивости системы ОМС. Речь идет о задолженности перед бюджетом ФОМС по страховым взносам в связи с неуплатой страховых взносов за работающее население, а также формировании задолженности территориальных ФОМС по оплате сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС, имеющих тенденцию к увеличению. Только отдельные регионы учитывают сверхплановые объемы медицинской помощи в статистике.

Кроме того, недостаточно, на наш взгляд, урегулированы вопросы финансового обеспечения оказания медпомощи застрахованным лицам за пределами региона их проживания, отсутствует система контроля за межрегиональных расчетов по оказанию услуг ОМС.

Стоит также отметить существующие недостатки методики расчета коэффициента дифференциации по учету разницы в стоимости оказания медпомощи, что, в свою очередь, приводит к дефициту средств в территориальных программах финансирования ОМС большинства субъектов РФ и росту задолженности территориальных фондов по межтерриториальным расчетам и сказывается в итоге на финансовой устойчивости системы.

Мы считаем, что необходимо провести анализ формирования сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС, в том числе предусмотрев механизмы распределения финансовой ответственности за эти объемы.

Также следует разработать методологию планирования объемов межтерриториальной помощи, предусматривающую в том числе перечень информации, необходимой для полной достоверной оценки медпомощи, оказанной вне территории страхования. Кроме того, важно усилить контроль ФОМС за планированием и осуществлением межтерриториальных расчетов в системе ОМС.

– В прошлом году вы говорили, что национальные системы здравоохранения в большинстве стран оказались не готовы к работе в условиях чрезвычайных ситуаций, а значит, всем им необходимы изменения и общая координация. Какие изменения вы видите спустя год? Есть ли какие-то подвижки по координации?

– Действительно, национальные системы здравоохранения по-разному справляются с пандемией, при этом COVID-19 довел все без исключения системы до предела, выявив серьезные пробелы в инфраструктуре общественного здравоохранения даже в странах, которые когда-то считались золотым стандартом готовности к подобным вызовам.

Весьма эффективно в этом контексте проявили себя страны с интегрированными инвестициями в общий охват услугами здравоохранения на национальном уровне и в вопросы эпидемиологической безопасности. Так, Тайвань, Вьетнам, Гонконг, Южная Корея и Таиланд ввели строгое физическое дистанцирование, а эффективные системы всеобщего охвата здравоохранением обеспечили быстрый контроль над пандемией. Охват Тайваня национальным медицинским страхованием в размере 99,9% обеспечил комплексную профилактику эпидемий, интегрированные медицинские данные, унифицированные информационные платформы и системы социальной защиты для уязвимых групп населения. Сингапур эффективно использовал инфраструктуру общественного здравоохранения, инновационную диагностику, подготовленное к угрозам первично звено, был обеспечен всеобщий доступ к скринингу, тестированию и лечению.

Что касается отечественной системы здравоохранения: в России удалось эффективно мобилизовать необходимые ресурсы в контексте пандемии, однако для достижения устойчивого функционирования отрасли необходимо уделить особое внимание таким факторам, как доступность и качество первичной медико-санитарной помощи, достаточность материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, также серьезную роль играют вопросы развития профилактической медицины.

В свою очередь, повышение доступности и качества первичной помощи может быть реализовано за счет разукрупнения врачебных участков и расширения лечебного функционала кадров первичного звена, страхования лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении, развития цифровых технологий для взаимодействия врачей и пациентов.

Следует отметить, что с 1 января 2021 года в России начата реализация программы модернизации первичного звена здравоохранения, в первую очередь направленная на обеспечение доступности медпомощи для жителей малых населенных пунктов и отдаленных территорий страны. Региональные программы модернизации включают в себя мероприятия по строительству, реконструкции и капитальному ремонту объектов здравоохранения, по приобретению медоборудования, автотранспортных средств.

Счетная палата, в свою очередь, проанализирует расходование бюджетных средств на организацию первичной медико-санитарной помощи в 2018-2021 годах в рамках параллельного контрольного мероприятия с 32 региональными контрольно-счетными органами.

– Как сейчас в России обстоят дела с обеспечением нужного количества мест в больницах? Какое место в мире она занимает?

– Согласно данным ОЭСР за 2020 год, Россия занимает третью из 42 позиций по показателю количества больничных коек на 1000 человек. Общее количество больничных коек включает койки лечебной (или неотложной) помощи, койки реабилитационной помощи, койки для долгосрочного ухода и прочие. Всего в России на 1000 жителей приходится 8 больничных коек, что выше показателей Германии (7,9), Франции (5,8), Китая (4,7), Швейцарии (4,59), США (2,8), Великобритании (2,4). Более высокие показатели достигнуты в Японии – 12,8 коек на 1000 жителей и Корее – 12,4.

Безусловно, пандемия внесла свои коррективы в потребности в больничных местах для пациентов, и в этом смысле, как я уже отметила, отечественной системе удалось успешно мобилизовать свои ресурсы. Однако вопрос стоит не только о количестве больничных мест, но и о качестве и доступности предоставляемых медицинских услуг. Здесь, конечно, есть над чем поработать.

– Специалисты отмечают взрывной рост телемедицины в России за время пандемии. Как возможность удаленного контроля пациентов влияет на развитие медицины сейчас? Как это влияет на отрасль?

– Как и во всем мире, в России пандемия ускорила развитие телемедицины в качестве одного из способов дистанционного оказания медицинских услуг.

Сегодня, по данным BCG, более 40% опрошенных россиян в случае появления симптомов болезни предпочтут проконсультироваться с врачом удаленно. Серьезный рост востребованности таких услуг фиксируется и на профильных телемедецинских платформах (от 2 до 6,5 раз). Как правило, в подобном формате востребованы услуги терапевтов, педиатров, кардиологов, неврологов, дерматологов.

При этом зарубежные аналитические агентства утверждают, что глобально спрос в части телемедицинских услуг увеличился за прошлый год почти в десять раз.

В медучреждениях в России чаще всего данное направление востребовано в высокотехнологической медицинской помощи. Речь здесь идет и об инструментах удаленного мониторинга и диагностики, и возможности удаленной работы узкопрофильных врачей.

Безусловно, телемедицина имеет огромный потенциал для повышения доступности медицинской помощи для населения. Это перспективное важнейшее направление требует особенного внимания. Важно отметить, что по мере развития данных технологий важно прорабатывать вопросы безопасности передачи и хранения данных пациентов.

– Какая зарплата врача и медицинского персонала в России может считаться достойной? Стоит ли делить оплату работы медиков на "оперативную" и "текущую"?

– Несмотря на серьезнейшую востребованность и значимость профессии, особенно в контексте новых вызовов эпидемиологического характера, Счетная палата констатирует наличие определенных проблем: не обеспечено достижение уровня заработных плат медицинского персонала – по врачам – в 21 регионе (24,7%); по среднему медицинскому персоналу – в 11 субъектах (12,9%); по младшему медицинскому персоналу – в 48 субъектах РФ (56,5%) в части показателей майского указа президента (данные приведены за 2019 год).

Это во многом обуславливает и достаточно острый вопрос дефицита медицинских кадров. С 2013 по 2019 годы дефицит снизился, по данным Росстата, среднего медицинского персонала – почти на 10% – с 1,44 миллиона человек до 1,31 миллиона человек; врачей – на 2,4% – с 578,8 тысяч человек до 565,2 тысяч человек.

Необходимо проделать серьезную работу в данном направлении.