Правильность или неправильность вывода лечащего врача с учетом конкретных фактических обстоятельств, касающихся болезни и лечения конкретного пациента, требуют наличие специальных познаний в области медицины.
 

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС Ханты-Мансийский филиал» провело плановую тематическую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам бюджетным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружная клиническая больница», по результатам которой экспертом составлен акт ЭКМП.

Страховой организацией выставлен дефект оказания медицинской помощи по 157 страховым случаям: нет коагулограммы, не определен Д-димер, необходимый гемостазиологический фактор для оценки риска ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений) для антикоагулянтной профилактики ВТЭО. Сумма удержания составила 1 281 549 руб.

Учреждение здравоохранения было не согласно с данным дефектом и направило АльфаСтрахование – ОМС протокол разногласий. Страховая компания не приняла его во внимание, считала обоснованными выявленные нарушения.

ОКБ направила в ТФОМС заявление о рассмотрении разногласий, возникших в ходе контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи.

По результатам рассмотрения ТФОМС вынесено решение, согласно которому подтверждены дефекты, выставленные страховой организацией, а также указано на 48 иных случаев.

Окружная клиническая больница обратилось в арбитражный суд с заявлением к ТФОМС Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о признании незаконным решения по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Мотивируя обоснованность непроведения анализа на определение уровня Д-димера, сослалась на отсутствие объективных данных для совершения данных действий в каждом из 157 случаев по причине врачебного усмотрения с учетом установления фактических данных о пациенте, позволивших врачам прийти к указанному выводу.

Суд предложил больнице рассмотреть вопрос о назначении и проведении судебной медицинской экспертизы,  поскольку правильность или неправильность вывода лечащего врача с учетом конкретных (по мнению последнего) фактических обстоятельств, касающихся болезни и лечения конкретного пациента, требуют наличие специальных познаний в области медицины.

ОКБ от назначения экспертизы отказалась, указав на возможность рассмотрения спора с учетом действующего законодательства.

Суд отказал в удовлетворении заявления учреждения здравоохранения по следующим основаниям.

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) утверждены Ассоциацией флебологов России, Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийским обществом хирургов, Российским научным медицинским обществом терапевтов, Обществом специалистов по неотложной кардиологии и утверждены совещанием экспертов 20.05.2015. Данные клинические рекомендации свидетельствуют о необходимости проведения анализа для определения уровня Д-димера.

2. Обоснованность вывода о необходимости проведения анализа для определения уровня Д-димера подтверждается также и положениями Национального стандарта Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов. ГОСТ Р 56377–2015, утвержденного приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.03.2015 № 201-ст.

3. Как следует из пояснений страховой организации, проведение анализа для определения уровня Д-димера изначально включено в стоимость предоставляемой ОКБ медицинской услуги, т. е. проведение данного анализа не повлекло бы каких-либо дополнительных затрат для медицинской организации.

Решение не вступило в законную силу. БУ Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружная клиническая больница» подало апелляционную жалобу.

 

источник :  http://pravo-med.ru