Новости

Покорение полиса. Почему сбоит система ОМС

Счётная палата проверила, как защищаются права пациентов в обязательном медстраховании (ОМС). Вывод: люди либо не знают о своих правах, либо не могут их реализовать.
 

Дыры в законе

По мнению аудиторов Счётной палаты, это происходит из-за пробелов в законодательстве. «Защита прав застрахованных осуществляется через разрозненные механизмы и инструменты. В российском законодательстве не определено само понятие «система защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС», – сообщила зампредседателя Счётной палаты Галина Изотова.

Сейчас Фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные отделения не уполномочены предоставлять людям, имеющим полис ОМС, информацию о видах, качестве и условиях оказания медпомощи. А для мед­учреждений не предусмотрена ответственность за неисполнение обязательств по предоставлению необходимых сведений пациентам. Страховые же медорганизации не наделены полномочиями защищать интересы пациентов в суде. Анализ Счётной палаты показал, что отстаивать свои права в основном приходится самим по­страдавшим пациентам либо их родственникам. «В 2019–2020 гг. на долю застрахованных пришлось около 97% рассмотренных исков», – уточняет Галина Изотова.

Низкая информированность пациентов обусловлена также многочисленными техническими ошибками, которые допускают медорганизации при работе в информационных системах. Для защиты прав пациентов в регионах ещё в 2013 г. были созданы координационные советы, куда вошли представители местной власти, территориальных фондов ОМС, страховых компаний, Росздравнадзора, медицинского сообщества. Однако с поставленной задачей они пока не справляются. «Деятельность координационных советов носит номинальный характер. Принимаемые ими решения не рассматриваются и не востребованы», – подчёркивают в Счётной палате.

«Правительство поручило Минздраву и фонду ОМС усилить полномочия координационных советов, – говорит член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Елена Третьякова. – Страховщики подготовили свои поправки в законодательство. Решения координационных советов обязательно должны трансформироваться в нормативные акты местных органов управления здравоохранением, которые будут обязательны для исполнения всеми. Кроме того, страховые медицинские организации можно было бы привлечь к формированию рейтингов медорганизаций в системе ОМС по показателям качества и доступности медпомощи. Они должны быть понятны простым людям и лежать в основе их выбора. Выбор пациента, а не только мощности медорганизации должны учитываться при распределении плановых объёмов медпомощи».

Вернуть страховых представителей

Счётная палата также выявила, что учёт жалоб пациентов на качество оказания медпомощи, нарушение сроков её ожидания, за исключением онкозаболеваний, не ведётся.

А если пациент умер в медучреждении вследствие некачественной помощи, то получить информацию и документы с результатами таких экспертиз родственникам крайне сложно. «В законе не прописано чётко право страховых организаций предоставлять родственникам по их запросу такие сведения. И это затрудняет судебную защиту прав и получение справедливого возмещения морального и материального вреда», – отмечает Елена Третьякова.

Несколько лет назад в поликлиники были введены новые сотрудники – страховые представители, которые должны помогать пациентам получать информацию и защищать свои права. Во время пандемии их работа приостановилась. Сейчас важно её возобновить. Ведь это, по сути, адвокаты пациентов. Сам человек зачастую не решается задать врачу неудобный вопрос, не говоря уже о том, чтобы пойти на конфликт, – и страшно, и нет времени, сил. А страховой представитель от врачей не зависит.

Негласный запрет на направление

С 2021 г. федеральные клиники стали финансироваться напрямую из Федерального фонда ОМС. Установлен и отдельный порядок получения финансирования. Это было сделано для того, чтобы повысить доступность помощи, а пациенты могли сами выбирать федеральный центр и обращаться туда самостоятельно, без направления из своей поликлиники. Ведь за помощь платит не регион, а федеральный фонд.

«В период становления новая система может не всегда чётко срабатывать, – рассказывает Третьякова. – Если возникают проблемы с получением лечения в федеральных центрах, нужно обратиться в федеральный фонд. Если вы хотите оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но не можете получить туда направление, то нужно обращаться в страховую компанию, которая вам выдала полис ОМС (эта помощь оплачивается страховой). Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём вас проинформируют. Если для пациента это принципиальный во­прос, то он соглашается и готов подождать. Всё сложнее, если выбранная медорганизация находится в другом регионе. Получить туда направление от лечащего врача, если такая помощь может быть оказана у вас в регионе, сложно, даже если больница соседнего региона ближе к вашему месту жительства. Причина в том, что в этом случае за ваше лечение будет платить территориальный фонд, ему придётся часть денег, предназначенных для своих региональных медучреждений, перечислять в другой регион, и, возможно, по более высоким тарифам. Поэтому врачам иногда негласно запрещают выдавать такие направления, а без направления на лечение могут не принять. Безусловно, власти регионов должны повышать качество и доступность медпомощи у себя. Это непросто. Оказать административное давление на врача проще».

«Многие считают медпомощь в госбольницах бесплатной и потому не требуют качества, а мирятся с тем, что дают, – убеждён адвокат Александр Егоров. – Это неправильно. Мы за эту помощь заплатили. Пусть не напрямую из своих карманов, но ежемесячными отчислениями с зар­платы в фонд ОМС. Когда мы приходим в больницу, нам заводят карточки, где отражают все визиты к врачу, обследования и т. д. Всё это тщательно подсчитывается, и фонд ОМС перечисляет больнице деньги за каждое посещение и врачебную манипуляцию. Эти деньги исправно получает даже иногда нехорошо выглядящая больница, с совсем недружелюбными врачами. И чаще всего там существуют приписки, о чём говорит Счётная палата. Поэтому надо стараться уходить с позиции бесправных просителей и требовать качественных услуг».


 

источник :  https://aif.ru