Планы «расширения страховой составляющей ОМС» [так Минфин аргументировал идею совместить ОМС и ДМС. – Vademecum] мне кажутся очень актуальными. В стране много людей, имеющих возможность и желание доплачивать за право получения расширенного пакета медпомощи. То есть вносить предварительный страховой платеж, способный снизить затраты на услуги по сравнению с оплатой помощи в момент ее получения. Существенная потребность в преодолении административно-распределительного характера нынешней системы ОМС тоже есть.
Судя по имеющейся информации, Минфин, как проводник этой идеи, пока формулирует лишь общую цель, предлагая активно дополнять действующую систему элементами ДМС. Думаю, что это далеко не единственный вариант расширения страхового покрытия и уж точно не самый верный.
ОМС и ДМС имеют совершенно разную природу. В обязательном страховании ставки страховых взносов устанавливаются политическим решением для страны в целом, в добровольном – на основе актуарных оценок индивидуальных и групповых рисков. Отсутствие таких оценок в ОМС делает ее не страховой по определению. «Дополняющее» ДМС, которое предлагает Минфин, с другой стороны, возможно только для застрахованных с невысокими страховыми рисками.
Более продуктивным, мне кажется, было бы формирование дополнительных программ ОМС, к которым могут присоединиться все желающие. Такие программы могут не только расширить пакет помощи, но и создать реальные возможности для развития рыночных отношений в системе. При этом возможны два варианта.
Первый – создание двух обособленных подсистем: ОМС-1 и ОМС-2. В дополнение к действующей системе формируется еще одна, основанная на расширенной страховой программе за более высокий страховой взнос. Эта программа может охватывать людей с доходом выше определенного уровня. Страховые медорганизации (СМО) будут главным оператором обособленных средств – суммы поступлений из ТФОМС по подушевому нормативу и поступлений от страховых премий непосредственно в выбранную страховую компанию. Каждая из подсистем имеет свой регуляторный режим.
Второй вариант не предусматривает обособление подсистем. Сохраняется единая система медицинского страхования с общими правилами для ее участников. Единый страховой взнос делится на две части – взнос в «общий котел» и страховая премия, уплачиваемая в выбранную СМО. Население в этой схеме добавляет свои средства за расширенный пакет услуг. Допускается вариация ставок премий по отдельным компаниям, но устанавливается требование единого размера ставки в конкретной компании – общей для всех застрахованных независимо от статуса их здоровья. Это нужно для обеспечения солидарности (здоровый платит за больного).
В мировой практике есть примеры реализации обоих вариантов: первого – в Чили, второго – в Нидерландах и Германии.
Второй вариант кажется мне более предпочтительным, поскольку любая попытка разъединить систему ведет к сужению общего страхового пула с далеко идущими последствиями для системы здравоохранения. Нельзя повторять прежние ошибки разъединения потоков средств, поступающих в медицинские организации, как это было, например, в так называемой «бюджетно-страховой модели».
Концепция без разделения потоков, на мой взгляд, больше всего совпадает с представлениями о наиболее рыночной модели ОМС. В литературе ей дано парадоксальное название – «обязательное добровольное медицинское страхование». Речь идет о том, чтобы использовать некоторые механизмы ДМС для построения менее «замороженной» системы ОМС.
При этом формируется качественно иная модель, имеющая радикальные отличия от традиционного коммерческого страхования. Механизмы ее регулирования направлены на максимально возможное совмещение развития конкуренции и сохранения общественной солидарности. Главные из методов – установление максимального размера страховой премии, определение набора видов помощи, по которым возможно свободное ценообразование, а также формирование замкнутой сети медорганизаций для клиентов определенной страховой компании.
Каковы риски такой системы? Главный риск – сложность создания страхового пула, достаточного для солидарности и распределения рисков застрахованных (заболел – выиграл, не заболел – проиграл). И чтобы его нейтрализовать, не исключено обязательное участие в этой системе всех граждан.
Такие схемы, замечу, сильно отличаются от упрощенного представления системы «ОМС+ДМС» как страхового «соплатежа» за дополнительные услуги. Мой главный призыв – нужно строить новую систему, а не латать старую.
