ТФОМС Свердловской области правомерно оштрафовал государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Центральная городская клиническая больница № 6 город Екатеринбург» на 388 460 руб. за 25 фактов подмены бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС платными медицинскими услугами.
 

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Свердловской области «Центральная городская клиническая больница № 6 город Екатеринбург» была проведена выездная плановая комплексная проверка за период с 01.01.2020 по 30.09.2022.

Проверкой, в частности, охватывались вопросы обеспечения прав граждан в системе ОМС: обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, выявления фактов подмены бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС платными медицинскими услугами.

В рамках данной проверки специалистом-экспертом ТФОМС были проведены медико-экономические экспертизы по 23 случаям медицинской помощи, оказанной пациентам в период госпитализации в офтальмологическом отделении с диагнозом «возрастная макулодистрофия», оформленные соответствующими актами.

Во всех 23 случаях оказания стационарной медицинской помощи были выявлены факты взимания с пациентов платы за медицинскую помощь, входящую в Территориальную программу ОМС: в период госпитализации в офтальмологическом отделении пациентам предлагались для подписания договоры на оказание платных медицинских услуг - проведение оптической когерентной томографии и повторный прием заведующего отделением.

Кроме того, в рамках проверки были выявлены факты оказания застрахованным лицам платных медицинских услуг:

• эзофагогастродуоденоскопия;

• паравертебральная блокада.

В отношении больницы вынесены акты медико-экономической экспертизы по 25 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара о наличии нарушений по коду дефекта 2.9 и установлении в отношении ГБУЗ СО «ЦГКБ № 6» финансовых санкций на общую сумму 388 460 руб. (по 15 538 руб. за каждый случай нарушения).

Больница обратилась в суд о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

В июне текущего года в удовлетворении заявления было отказано.

Больница подала апелляционную жалобу, в которой просила решение суда первой инстанции отменить, заявленные требования удовлетворить.

Настаивала на том, что право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи не нарушала, поскольку все случаи оказания медицинской помощи, по которым были назначены штрафы, не входили в стандарты, утвержденные приказами Минздрава РФ, были оказаны сверх объемов.

23 пациентам офтальмологического отделения, которым проведена оптическая когерентная томография платно, по показаниям не требовалось проведение в обязательном порядке спорного исследования. Оно проведено исключительно по желанию пациентов, для получения большей информации, расширенного представления о состоянии органов зрения в момент обследования и дальнейшей динамики. Если бы это являлось обязательным для определения тактики лечения и оказания медицинской помощи, то медицинским учреждением данное исследование было бы проведено бесплатно за счет ОМС.

В части оказания платных услуг другим застрахованным нарушений не было.

Суд первой инстанции установил, что в договорах на оказание платных медицинских услуг, застрахованные информированы о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что проведенные пациентам исследования ОКТ на платной основе (во всех 23 случаях) были обязательными к проведению и, как следствие, должны были быть предоставлены пациентам бесплатно.

Согласно медицинской карте стационарного больного пациентка получала лечение в терапевтическом отделении по неотложным показаниям с основным диагнозом «Гипертоническая болезнь. ГЭРБ».

ГЭРБ -гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Медицинская карта в разделе «Предварительный диагноз» наряду с гипертонической болезнью также содержит указание на диагноз «ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит, обострение».

В соответствии с приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 722н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» исследование «эзофагогастродуоденоскопия» в обязательном порядке необходимо к проведению во всех случаях (100%) при данном диагнозе.

Вторая пациентка получала лечение по неотложным показаниям с диагнозом «Острая вертебробазилярная недостаточность на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника».

Доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную головную боль, тошноту, нарушение походки. В период госпитализации пациентке проведена на платной основе паравертебральная блокада.

Как указал заявитель, при оказании медицинской помощи данной пациентке в неврологическом отделении ГБУЗ СО «ЦГКБ № 6» руководствовалось следующими стандартами: приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)» и приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1693н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке».

Проведение паравертебральной блокады данными стандартами не предусмотрено.

Действительно, такое исследование указанными стандартами не предусмотрено, однако это означает лишь то, что указанные стандарты не применяются при диагнозе «Острая вертебробазилярная недостаточность на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника», имевшемся у пациентки в рассматриваемом случае.

Данные стандарты предусматривают в обязательном порядке (100% пациентов) проведение таких инструментальных и лабораторных методов исследования как: компьютерная томография головы, рентгенография легких, компьютерно-томографическое перфузионное исследование головы, суточное мониторирование артериального давления, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров, проведение реакции Вассермана (RW), определение антигена к вирусу гепатита В, определение антител классов М, G к вирусному гепатиту С и др.

Между тем, согласно выписному эпикризу пациентке за всё время госпитализации было проведено только следующее обследование: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ сосудов дуги аорты, консультация окулиста и рентген органов грудной клетки.

Согласно условию договора на оказание платных медицинских услуг (проведение паравертебральной блокады) больница проинформировала пациента «о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках. территориальной программы».

Таким образом, услуга могла быть оказана при установленном диагнозе пациенту бесплатно, однако была предоставлена на возмездной основе по причине «желание пациента».

Паравертебральная блокада - это лечебная манипуляция, выполняемая с целью купирования болевого синдрома, локализующегося в области позвоночника. Пациент по неотложным показаниям находился в круглосуточном стационаре, где необходимость проведения лечебных манипуляций определяется лечащим врачом.

В соответствии с Законом № 323-ФЗ осуществление медицинской деятельности является обязанностью медицинского работника, который несет ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пациент в силу отсутствия специальных познаний в медицине не мог «исключительно по своему желанию, на добровольной основе» без назначения врача получить лечебную манипуляцию.

Учитывая вышеизложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что во всех 25 случаях медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам в условиях круглосуточного стационара ГБУЗ СО «ЦГКБ № 6», проверкой установлены факты взимания с застрахованных лиц платы за медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС.

Поскольку в нарушение приведенных положений Закона № 323-ФЗ ГБУЗ СО «ЦГКБ № 6» с застрахованных лиц взимались платы за медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, ТФОМС обоснованно назначил больнице штраф на общую сумму 388 460 руб. (по 15 538 руб. за каждый случай нарушения) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по коду 2.9 - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу ОМС, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы ОМС.

Суд апелляционной инстанции посчитал, что все имеющие существенное значение для рассматриваемого дела обстоятельства судом установлены правильно, представленные доказательства полно и всесторонне исследованы и им дана надлежащая оценка.

Основания для отмены или изменения решения суда первой инстанции по приведенным в апелляционной жалобе доводам отсутствуют.

Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба  -без удовлетворения.

 

источник :  http://pravo-med.ru