Новости

Отсутствие медицинской документации не позволяет оценить объем, условия и качество медицинской помощи

По жалобе застрахованного лица, поступившей в Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, общество с ограниченной ответственностью «Страховой компании «Ингосстрах-М» по просьбе ТФОМС организовано проведение экспертизы по случаям медицинской помощи, оказанным Кировским областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» застрахованным лицам 28.10.2019 и 05.11.2019.
 

У больницы была затребована медицинская документация, которую она не представила, в связи с чем, эксперт страховой компании пришел к выводу о допущенной медицинской организацией нарушении, соответствующим пункту 4.1 договора.

Результаты контроля оформлены актами МЭЭ, в которых указано о неподлежащей оплате сумм 383 руб., 345 рублей и оплате штрафа в размере 4486 рублей

Акты вместе с решениями, предписывающими перечислить штраф, были направлены в больницу.

Не согласившись с результатами контроля, учреждение здравоохранения вернуло страховой компании акты с протоколом разногласий, указав, что медицинская помощь пациентам оказана качественно и в полном объеме; больница оказывает консультативную первичную специализированную медико-санитарную помощь, при этом не имеет прикрепленного населения и лиц, находящихся на обслуживании и учетная форма № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» на обратившихся за медпомощью пациентов не заполняется, а записи обо всех диагностических и лечебных мероприятиях, проводимых врачами-консультантами поликлиники производятся в медицинских картах из медицинских организаций, к которым пациент прикреплен и находится на их обслуживании.

При выявлении нарушений составляется экспертиза качества, в то время как ей был направлен акт медико-экономической экспертизы.

Рассмотрев разногласия страховая компания указал больнице, что непредставление данных, подтверждающих факт оказания первичной специализированной медицинской помощи врачом-аллергологом-иммунологом в объеме посещения не позволило врачу-организатору СМО провести мультидисциплинарную целевую экспертизу качества по случаю обращения представителя застрахованного лица с целью оценки объема и качества оказанной медицинской помощи, в том числе первичной специализированной, оказанной врачом-аллергологом больницы.

Также рекомендовала направить в страховую медицинскую организацию запрашиваемые медицинские документы либо в соответствии с действующим законодательством обратиться в ТФОМС с претензией об урегулировании разногласий.

Приказом ТФОМС назначено проведение повторной медико-экономической экспертизы в больнице по оказанию медицинской помощи по претензиям, предложено представить медицинскую документацию.

Больница информировал ТФОМС о том, что на обратившихся за медпомощью пациентов учетная форма № 025/У не заполняется, записи врачей производятся в медицинские карты из медицинских организаций, к которым пациент прикреплен и находится на обслуживании, а талоны пациента, получающего медпомощь в амбулаторных условиях были уничтожены в связи с истечением сроков хранения, в связи с чем, больница не может предоставить запрашиваемую медицинскую документацию.

На претензию ответчика, Кировской областной ТФОМС провел реэкспертизу соответствии с которым комиссия пришла к выводу о правомерности финансовых санкций по пункту 4.1 договора, уменьшении оплаты 383 руб., 345 руб. и штрафа в размере 4486 рублей.

Признано обоснованным заключение эксперта страховой компании по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях КОГБУЗ «КОКБ» 28.10.2019 и 05.11.2019, в том числе, размер финансовых санкций в виде штрафа на общую сумму 4486 рублей.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Кирове обратилось с исковым заявлением в суд к Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» о взыскании 4 486 рублей штрафа.

Позиция суда.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждена учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и порядок ее заполнения.

Согласно пунктам 1,2 Порядка заполнения карты карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению; карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента; на каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карты не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы (пункт 3 Порядка).

Учитывая изложенное, в Порядке заполнения исчерпывающим образом определены случаи, при которых ведение карты (форма № 025/у) не требуется.

В рассматриваемом случае медицинская помощь застрахованному была оказана по профилю «аллергология и иммунология», который исходя из положений Порядка заполнения, не относится к исключениям, при которых ведение карты по форме № 025/у не требуется.

Порядок заполнения учетной формы не предусматривает в амбулаторных условиях взрослому населению без оформления медицинской документации.

Группировка амбулаторных карт в регистратуре по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке не указывает на то, что медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения, имеют право их не оформлять.

Ссылка ответчика на Правила направления пациентов для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в областные государственные медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, утвержденные распоряжением министерства здравоохранения Кировской области от 25.11.2015 № 1103,судом не принимается.

Указанными Правилами обусловлено, что при обращении в медицинскую организацию третьего уровня вместе с направлением, паспортом, полисом ОМС, предъявляется амбулаторная карта, содержащая данные объективного осмотра, диагноз, цель направления, наличие клинического минимума, результаты обследований.

Являясь специализированной организацией, не оспаривая факт обращения пациента в лечебное учреждение, за которые истец произвел оплату, ответчик не может представить доказательства, какие обследования, консультации проводились.

Отсутствие таких сведений не позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

«Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» оформляется в целях учета и статистики, используется для формирования счетов за оказанную медицинскую помощь, не отражает характер течения заболевания, проведения диагностических и лечебных мероприятий и не порождает последствий для пациента и медицинской организации.

Перечень основных учетных документов со сроками их хранения утвержден Письмом Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538: для медицинских карт амбулаторного больного установлен срок хранения 25 лет; Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях – 1 года.

В соответствии с пп. 11, 12 п. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации обязаны вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать ее учет и хранение.

Как следует из материалов дела, в установленный срок первичная медицинская документация ответчиком не была представлена, в связи с чем эксперт истца пришел к выводу о допущении медицинской организацией нарушения, соответствующего пункту 4.1 Перечня для отказа в оплате медицинской помощи; по результатам медико-экономическую экспертизы были оформлены акты МЭЭ непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, размер штрафа 4486 руб.

В соответствии с Порядком контроля страховая компания может провести по жалобе целевую медико-экономическую экспертизу и целевую экспертизу качества медицинской помощи, при проведении которой (подпункт 1 пункта 106 Порядка) эксперт использует медицинскую и учетно-отчетную документацию, отсутствие которой не позволяет привлечь эксперта качества медицинской помощи для проведения экспертизы.

Доказательств внесения записей в амбулаторные карты обратившихся к нему застрахованных лиц, а также медицинские карты застрахованных лиц истцу не были представлены, в связи с чем, возражения ответчика о непроведении экспертизы качества судом не принимается.

Ответчик не отрицает факта того, что медицинская документация по форме № 025/у, а также электронная, не ведется, для проведения контрольных мероприятий в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд не предоставлена, действия по розыску внесенных врачом записей об оказанной медицинской помощи ответчиком не предприняты, доказательств необращения указанных пациентов в лечебное учреждение ответчика не представлено.

Доказательства ведения медицинских карт, их хранения, оказания качественной медицинской помощи в полном объеме, доказательств внесения записей врачами ответчика в амбулаторные карты больных суду не представлено.

С Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховой компании «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Кирове взыскан штраф в размере 4486 рублей и 2000 рублей расходов по государственной пошлине.

Решение не вступило в законную силу.

 

---

источник :  http://pravo-med.ru