История болезни — это такой медицинский документ, который ведет лечащий врач для каждого пациента. В ней отражаются данные о развитии его заболевания, вносятся результаты обследований.

При написании истории болезни врачи используют данные из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного: протоколов обследований и приемов, выписок после госпитализации (эпикриза).

Щербакова Елизавета, врач-кардиолог клиники «Будь здоров» в Санкт-Петербурге рассказала «Доктору Питеру» о нюансах оформления этого документа.
 

Зачем это нужно

Данные из истории болезни могут понадобиться как врачу для отслеживания результатов проведенного лечения или его коррекции, так и для оформления различных выписок, справок, дубликата карты при госпитализации и переходе под наблюдение в другое медицинское учреждение.

История болезни состоит из следующих основных разделов:

• титульный лист;

• паспортные данные пациента;

• жалобы пациента;

• история развития заболевания (анамнез заболевания);

• история жизни пациента;

• данные объективного осмотра пациента лечащим врачом;

• результаты проведенного обследования;

• клинический диагноз;

• дневник динамического наблюдения за состоянием пациента;

• назначенное лечение.

Если пациент в удовлетворительном состоянии здоровья находится под наблюдением врача, дневник динамического наблюдения обычно заполняется один раз в день. Если же состояние пациента ухудшается и вызывает тревогу, дневник может заполняться несколько раз в день, чтобы отразить полную картину изменения состояния (ухудшения или улучшения) в соответствии с принятыми мерами лечения. Если больной человек находится в тяжелом состоянии, дневник заполняется каждые 4-6 часов.

Как и кто заполняет

В каждой конкретной медицинской организации приняты свои правила ведения дневника наблюдения — как правило, в виде текста или таблицы. Обычно в него заносятся:

• дата и время осмотра;

• фамилия и имя специалиста, который данный осмотр проводил;

• жалобы по профилю патологии и симптомы недомогания, если они были;

• общие данные по самочувствию пациента: аппетит, сон, наличие болевого синдрома и т.п.;

• полученные в ходе обследования результаты лабораторных и инструментальных исследований;

• динамика состояния пациента в ходе лечения.

При этом врачи обязательно отражают следующие данные: сон, аппетит, болевой синдром (характер, локализация, интенсивность, причины и т.п.), другие жалобы, сознание и контакт, настроение, температура, характер изменений кожных покровов, состояние слизистых (ротоглотка, глаза, язык), частота пульса, дыхания, величина АД (динамика изменений при патологиях), неврологический профиль в зависимости от патологий у конкретного человека, состояние органов желудочно-кишечного тракта, физиологические отправления. В итоге — заключение врача о состоянии пациента.

Важность дневника динамического наблюдения и истории болезни сложно переоценить: они позволяют врачу фиксировать все изменения в состоянии пациента и своевременно менять меры лечения для улучшения и коррекции результатов. Все это позволяет гибко менять схему лечения, достигая наилучших результатов.

Там пациент может увидеть не только свои записи к врачам (или график посещений поликлиники с целью наблюдения), но и протоколы приемов, результаты диагностики, лабораторной и инструментальной, план лечения, назначенные медикаменты и дозировки.

Также и лечащий врач на приеме легко оценит динамику состояния пациента, может ознакомиться с записями врачей другого профиля, у которых наблюдается пациент, и скорректирует при необходимости план лечения. Это удобно, особенно если лечение носит длительный характер (при хроническом течении заболевания или развитии осложнений).

Как получить данные из истории болезни

Медицинская карта является конфиденциальным документом, принадлежащим медицинской организации, в которой она оформлена. Вне зависимости от того, государственная это организация или частная, карта никогда не выдается на руки пациенту, в кабинет врача ее относит сотрудник регистратуры. Это необходимо для сохранения медицинской тайны — данных о здоровье частных лиц.

В том случае, когда пациенту необходима информация из медицинской карты (например, для госпитализации, обращения в иное медицинское учреждение), необходимо сделать официальный запрос на оформление выписки из карты с указанием периода, то есть конкретных дат. В течение периода от нескольких часов до пары дней (в зависимости от учреждения) справки и выписки будут оформлены и выданы на руки пациенту.

Чтобы оформить выписку, нужно обратиться к лечащему врачу или в регистратуру с паспортом, номером медицинской страховки или полиса и заявления. Форму заявления предоставляет само учреждение.

Важно в заявлении обязательно указать, какие конкретно данные необходимо получить (протоколы приемов врачей, результаты диагностики).

Если у вас есть доступ к своей электронной медицинской карте, уточните по месту требования, можете ли вы предоставить распечатанные электронные документы без заверения печатью клиники — это может сэкономить ваши силы и время.

Алена Парецкая