Центр ФМБА не смог оспорить экспертные заключения ЭКМП.
 

ООО «СМК «Крыммедстрах» в отношении Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России проведена тематическая повторная экспертиза качества медицинской помощи по профилю «инфекционные болезни» в условиях стационарного оказания медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам медико-экономического контроля, за период с 01.11.20222 по 31.11.2022 с 01.12.2022 по 31.12.2022.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом ООО «СМК «Крыммедстрах» по специальности «инфекционные заболевания» составлены заключения, согласно которым выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, …»;

3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, ….)».

Не согласившись с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи по профилю «инфекционные болезни» медицинская организация обжаловала заключения страховой медицинской организации путем направления в ТФОМС Республики Крым письменных претензий.

Вследствие поступления претензий ТФОМС организовано проведение реэкспертизы (повторной) экспертизы качества оказания медицинской помощи, по результатам которой составлены заключения повторной экспертизы качества медицинской помощи согласно которым подлежало реэкспертизе в совокупности 15 случаев.

В 7 случаях экспертное заключение страховой медицинской организации не совпало с экспертным заключением специалиста, привлеченного ТФОМС, код дефекта 3.2.2. не подтвержден.

ТФОМС во всех 15 случаях применил код дефекта 3.2.1., при этом изменив обоснование нарушения, как неполное выполнение стандарта.

Кроме того, во всех 15 случаях фондом вынесен дефект оказания медицинской помощи 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки».

Претензии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России признаны необоснованными.

ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, полагая, что заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи в части выявления нарушений с кодом 3.2.1 и 3.8 и решение ТФОМС не соответствуют нормам действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, одновременно нарушают его права и законные интересы в сфере иной экономической деятельности, обратилось в суд с заявлением к ТФОМС Республики Крым, ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о признании неправомерными заключений, незаконным решения.

Судом установлены следующие обстоятельства.

Приказом Минздрава России от 07.11.2012 №685н утвержден стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С.

В соответствии с разделом 6 Клинических рекомендаций от 14.02.2022 «Хронический вирусный гепатит С-20221-2022-2023» установлено, что медицинская 12 1362_1930210 помощь пациентам ХВГС оказывается в соответствии с утвержденным стандартом специализированной медицинской помощи. Вышеуказанный стандарт применяется во всех случаях оказания медицинской помощи для лечения хронического вирусного гепатита С (Код МКБ Х-В18.2).

Между тем пациентам в рамках всех спорных страховых случаев осуществлялось лечение хронического вирусного гепатита С в условиях дневного стационара.

По результатам проведенных контрольных мероприятий экспертом качества медицинской помощи установлено, что в нарушение Приказа №685н учреждением не выполнены определенные лабораторные исследования, а именно: А26.06.48 и А26.06.49 (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови); А 12.036.011 (проведение реакции Вассермана (RW); А12.05.005 и А12.05.006 (определение основных групп крови (А, В, 0) резус принадлежности.

Также в нарушение подпункта «к» пункта 2.2. критериев качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н, пациентам не проводился еженедельный осмотр заведующего отделением.

Согласно разделу 7 «Критерии оценки качества» одним из критериев этапа противовирусной терапии является выполнение определения РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование исходно и через 12 недель после окончания терапии. В медицинских картах дневного стационара, которые были предметом исследования в рамках проведенной экспертизы качества медицинской помощи, отсутствуют результаты соответствующих проведенных лабораторных исследований.

При этом каждый страховой случай является отдельным случаем госпитализации пациентов в дневной стационар, который в обязательном порядке оформляется отдельной медицинской документацией в соответствии с пунктом 11 части 1 статьи 79 Федерального закона №323-ФЗ.

Кроме того, приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 12.01.2018 №28 утвержден перечень амбулаторного обследования больных при направлении на плановое стационарное лечение, в котором установлены, в том числе сроки действия лабораторный исследований.

В медицинских картах дневного стационара в рамках спорных страховых случаев отсутствуют необходимые лабораторные исследования согласно Клиническим рекомендациям, Приказу №685н, а также Приказу №28. Таким образом, суд пришел к выводу о законности и обоснованности применения кода дефекта 3.2.1.

Относительно применения кода дефекта 3.8. («Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки»).

ФГБУ ФНКЦ ФМБА России ссылается на то, что пациентам была оказана специализированная медицинская помощь, что противоречит материалам дела, так как согласно статье 34 Федерального закона №323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологии, а также медицинскую реабилитацию.

Пациенты с диагнозом хронический вирусный гепатит В и С, медицинские карты которых являлись предметом исследования при проведении ЭКМП, проходили лечение в условиях дневного стационара. Лечение заключалось в приеме 2 препаратов: даклатасфир+софосбувир в таблетированной форме (по 1 таблетке 1 раз в день). Курс лечения проходил с помесячной разбивкой, а именно: заявителем ежемесячно (на протяжении 3 месяцев) осуществлялась госпитализация и выписка пациентов.

При этом из материалов дела следует, что каких-либо активных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий пациентам не осуществлялось.

Доводы ФГБУ ФНКЦ ФМБА России об обратном несостоятельны. Согласно медицинской документации отсутствовали показания застрахованных лиц для госпитализации в дневной стационар.

В данном случае медицинской организацией допущено нарушение в части определения условий оказания медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой - данная медицинская помощь должна быть оказана амбулаторно.

Судом в целях определения качества медицинской помощи назначена судебная экспертиза качества медицинской помощи, выполнение которой поручено Погромской М.Н. (г. Санкт-Петербург).

На разрешение эксперта судом были поставлены следующие вопросы:

1) Имелись ли показания для госпитализации застрахованных лиц в дневной стационар согласно данным первичной медицинской документации?

2) Применялись ли к застрахованным лицам в условиях дневного стационара какие-либо активные лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия?

3) Проводились ли все необходимые лабораторные и иные методы исследования пациентам в период оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара?

4) Соответствуют ли выявленные при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) нарушения, выставленным экспертом кодам дефектов с учетом данных, имеющихся в первичной медицинской документации госпитализированных пациентов?

Как следует из заключения от 14.02.2024, по первому вопросу эксперт пришел к выводу об отсутствия показаний для госпитализации пациентов в дневной стационар.

Пациентам был назначен прием только двух препаратов прямого противовирусного действия в пероральной форме 1 раз в сутки. Пациенты не нуждались в комплексном лечении с использованием физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры, после которых необходим отдых. За все время наблюдения (28 койка/дней) имеется лишь однократный осмотр заведующего отделением в день поступления пациента в дневной стационар, что не соответствует приказу Министерства здравоохранения России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - подпункт «к» пункт 2.2.

По второму вопросу эксперт указал, что согласно данным первичной медицинской документации застрахованным лицам в условиях дневного стационара не проводились какие-либо активные лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия.

Учитывая удовлетворительное состояние и хорошую переносимость лекарственных препаратов Даклатасвира и Софосбувира, пациенты не нуждались в проведении активных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Более того, экспертом указано, что препараты высокоэффективны, имеют повышенный профиль безопасности и переносимости, что, в свою очередь, не требует врачебного наблюдения.

По третьему вопросу экспертом установлено, что пациентам не проведены необходимые лабораторные исследования, предусмотренные Клиническими рекомендациями «Хронический вирусный гепатит С», а именно: общий развернутый (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой АЛТ; ACT, общего билирубина и его фракций (свободный и связанный билирубин); ни на одном этапе лечения не определен уровень креатинина, необходимый для оценки функции ночек при проведении схем противовирусной терапии, содержащих софосбувир.

По четвертому вопросу эксперт пришел к выводу, что согласно данным первичной медицинской документации, выявленные нарушения при оказании медицинской помощи пациентам соответствуют кодам дефектов 3.8, 3.2.1, выставленным при проведении реэкспертизы.

Суд посчитал, что заключение эксперта является надлежащим доказательством по настоящему делу, поскольку получено с соблюдением требований статьи 82 АПК РФ, эксперт предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, доводы заявителя об обратном судом отклонены

В этой связи вынесено определение об отказе в удовлетворении ходатайства ФГБУ ФНКЦ ФМБА России о назначении по делу повторной судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи ввиду его необоснованности по приведенным судом основаниям.

Кроме того, судом рассмотрены и отклонены доводы заявителя относительно того, что Клинические рекомендации «Хронический вирус гепатита С» носят рекомендательных характер, а их применение обязательно только с 01.01.2023.

Так, в решении Верховного Суда Российской Федерации от 16.12.2019 №АКПИ19 790 и апелляционном определении апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 19.03.2020 №АПЛ20-25 содержится вывод о том, что Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан, регулируя вопросы организации медицинской помощи, в пункте 4 части 1 и части 14 статьи 37 предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

Также, вопреки доводам заявителя о необязательности клинических рекомендаций, Верховным Судом Российской Федерации в определении от 21.08.2023 по делу №16 КГ23-23-К4 сделан вывод, что клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи в силу части 2 статьи 64, в связи с чем утверждение о необязательности клинических рекомендаций противоречит закону.

Клинические рекомендации – обязательный документ, и медицинские организации обязаны их соблюдать. Несоблюдение клинических рекомендаций – это нарушение критериев оценки качества медицинской помощи по Приказу №203н.

В удовлетворении заявленных требований отказано .

Решение не вступило в законную силу.
 

источник :  http://pravo-med.ru