Судебная коллегия указала, что при новом рассмотрении необходимо учитывать все обстоятельства дела, исследовать доказательства и дать полную оценку требованиям и возражениям сторон.
 

Застрахованное лицо обратилось с жалобой в ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" на нарушение ее прав со стороны ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ", выразившееся в необоснованном отказе в прикреплении к данной медицинской организации.

Экспертиза, проведенная страховой компанией, выявила нарушение прав застрахованного на выбор медицинской организации, что стало основанием для решения о наложении штрафа в размере 2 319 руб. на медицинскую организацию. Однако, поликлиника оспорила результаты экспертизы в МГФОМС, что привело к проведению повторной экспертизы, которая опровергла выводы первой.

Комиссия МГФОМС приняла решение о штрафе в отношении страховой компании за необоснованное снятие средств с поликлиники, что и было оспорено в суде первой инстанции. Решением суда первой инстанции от 12.04.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда 05.08.2024, заявление удовлетворено.

Суды установили, что у застрахованного лица имелось право выбора медицинской организации, и страховая компания правомерно выявила нарушение этого права со стороны поликлиники. Выводы комиссии МГФОМС не соответствовали фактическим обстоятельствам дела.

МГФОМС не согласился с судебными актам и подал кассационную жалобу, утверждая, что решение первой инстанции не обосновано и нарушает нормы законодательства. В судебном заседании представитель фонда поддержал свои доводы, настаивая на необходимости отмены решения.

Кассационный суд обратил внимание на то, что при рассмотрении подобных дел суды не вправе ограничиваться формальным установлением того, какой характер носит оспариваемый акт, а обязаны выяснить, затрагивает ли он права граждан (организаций, иных лиц), соответствует ли законам и иным актам отраслевого законодательства, и должны в каждом конкретном случае реально обеспечивать эффективное восстановление нарушенных прав.

Прежде всего, при проверке законности оспариваемого решения судам необходимо было установить нарушение прав в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. В настоящем случае ни судом первой инстанции, ни судом апелляционной инстанции не установлено нарушений прав заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Кроме того, в соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Пунктом 43 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, по итогам ЭКМП экспертом составляется и направляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования экспертное заключение (протокол) о результатах ЭКМП. На основании экспертного заключения (протокола) территориальным фондом обязательного медицинского страхования составляется заключение о результатах ЭКМП, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Надлежащая оценка оспариваемому протоколу с точки зрения его ненормативного характера судами также не дана: какие правовые последствия он сам по себе влечет; является ли оспариваемый акт тем ненормативным актом, законность которого может быть проверена судом.

При изложенных обстоятельствах судебная коллегия посчитала обжалуемые судебные акты подлежащими отмене.

Дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Судебная коллегия указала, что при новом рассмотрении необходимо учитывать все обстоятельства дела, исследовать доказательства и дать полную оценку требованиям и возражениям сторон.
 

источник :  http://pravo-med.ru