Новости

В медицинской документации отсутствовали сведения, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам

При снижении размера штрафа суд учел принципы справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения, отсутствие доказательств негативных последствий для пациентов или системы ОМС в результате допущенных нарушений.

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в суд с требованием взыскать штраф с Общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» за выявленные нарушения при оказании медицинской помощи.

Претензии возникли после проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы 37 страховых случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Ярославской области.

В ходе проверки были выявлены нарушения с кодом дефекта 2.16.2: включение в счета на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Основное нарушение заключалось в том, что ООО «Хирургия глаза» предъявило счет за посещение пациента к врачу-офтальмологу по адресу: г. Кострома, ул. Осыпная, д. 26.

Однако согласно данным медицинских карт, фактическая консультация была оказана в г. Ярославле. Это привело к несоответствию между представленными документами и реальной ситуацией.

Клиника не согласилась с выводами экспертов и направила разногласия в ТФОМС.

Эти разногласия были рассмотрены комиссией, которая признала их необоснованными.

ТФОМС Костромской области обратился в суд с исковым заявлением к ООО «Хирургия глаза», г. Кострома, о взыскании штрафа в сумм 56853 руб.

Аргументы ТФОМС

• Нарушения относятся к коду дефекта 2.16.2, который предусматривает отказ в оплате медицинской помощи в случае отсутствия подтверждения ее фактического оказания.

• По результатам проверки были составлены акты медико-экономических экспертиз, где четко указаны нарушения.

• По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязана предоставлять достоверную информацию о предоставленных услугах.

Аргументы ООО «Хирургия глаза»

• Медицинская помощь действительно была оказана, но документы могли быть оформлены некорректно из-за технической ошибки.

• Размер штрафа является чрезмерным и несоразмерным последствиям допущенного нарушения.

Установленные судом обстоятельства

• Клиника представила недостоверные данные о месте оказания медицинской помощи для 37 пациентов.

• В медицинских картах пациентов, получивших консультации в г. Ярославле, указан неверный адрес — г. Кострома, ул. Осыпная, д. 26.

• Действия ООО «Хирургия глаза» нарушают требования законодательства об обязательном медицинском страховании, включая статьи 39 и 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Суд частично удовлетворил исковые требования ТФОМС Костромской области.

Учитывая принципы справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения, отсутствие доказательств негативных последствий для пациентов или системы обязательного медицинского страхования в результате допущенных нарушений суд снизил размер штрафа с первоначально заявленных 56853 рублей до 5685 рублей.

С ООО «Хирургия глаза» в пользу ТФОМС Костромской области взыскан штраф в размере 5685 рублей, кроме того, с ответчика в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в размере 2274 рубля.

Решение не вступило в законную силу.
 

---

источник :  http://pravo-med.ru