Новости

Советы пациентам — как проверить качество получаемой медицинской помощи по ОМС

Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), и эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством — для нас же, пациентов, она является бесплатной. Но бывают ситуации, когда мы сталкиваемся с некачественным её оказанием, и что делать в этой ситуации многие просто не знают. О том, как контролируется качество обследований и лечения по ОМС, и какие права и гарантии есть у пациентов в случае её некачественного оказания, рассказывают эксперты системы ОМС.
 

Как устроен контроль медицинской помощи, гарантированной государством

Основные проверки объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские организации, которые в соответствии с законодательством, обязаны проводить контрольно–экспертные мероприятия. Федеральный фонд ОМС проверяет медицинскую помощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные фонды ОМС — медицинскую помощь, полученную пациентами за пределами региона своего проживания. В системе ОМС проводится несколько видов контроля.

Медико–экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи. Медико–экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).

Ещё один вид контроля, более важный и сложный — это экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами–экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет и прошли дополнительное обучение. «Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно–следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Именно в ходе неё оцениваются своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного езультата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции за некачественно оказанную медицинскую помощь.

Важно, что при получении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией (СМО) в обязательном порядке. Для пациентов такая экспертиза бесплатна. Также в обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи, при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «Онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, и некоторых других случаях.

Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества около 30 миллионов случаев оказания медицинской помощи. По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в 2024 году было выявлено 5,9 миллионов нарушений. Более двух миллионов из них были связаны именно с качеством оказания медицинской помощи. Наиболее частыми нарушениями стали невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия.

Как организовать проверку качества медицинской помощи

Ежегодно страховые медицинские организации рассматривают миллионы обращений россиян по различным вопросам — только за 2024 год их поступило почти пять миллионов. Среди этих обращений 47 тысяч составили жалобы на доступность и качество медицинской помощи. Поэтому, если у вас есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медицинской помощи, и именно это заключение может использоваться как основание для претензии к медицинской организации. Для того, чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлён ещё на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно–экспертных мероприятий.

В письменном обращении надо указать просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи. Важно:

• изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача–эксперта, который будет проводить экспертизу;

• предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;

• указать актуальные контактные данные (фамилию, имя, отчество, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес электронной почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.

Пациенту, обратившемуся в СМО с такой жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. «Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая даёт возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают в ВСС, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке. «Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов», — отмечает Антон Устюгов. Бывает, что медицинская организация не признаёт свою вину даже в случае выявления серьёзных дефектов оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остаётся, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. В этом случае представители СМО при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне застрахованного лица).