Поправки в закон «Об ОМС», принятые Государственной думой в первом чтении, в числе прочего предусматривают возможность передачи полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) главой региона на срок не менее трех лет. Этот проект вызвал значительный общественный резонанс: к дискуссии подключились не только эксперты, но и рядовые граждане. Недавний опрос ВЦИОМ показал, что пациенты видят риск снижения качества и доступности медицинской помощи, из-за того что страховые представители больше не смогут защищать их интересы.
 

Мнение пациентов

В конце октября аналитический центр ВЦИОМ по заказу Всероссийского союза пациентов представил результаты опроса россиян о возможных изменениях в системе ОМС.

Из представленных данных следует, что большинство опрошенных (63%) понимают, что в спорных медицинских ситуациях отстоять свои права самостоятельно у них бы вряд ли получилось, в обратном уверенны лишь 15% респондентов. При этом 44% считают, что лучше защитить их интересы смогут сотрудники страховой организации, 13% полагают, что с задачей успешнее справятся представители территориального фонда ОМС, 24% не видят разницы.

— Результаты исследования о возможных изменениях в системе ОМС показывают ряд рисков, связанных с соблюдением гарантий независимости контроля и качества медицинской помощи. Главный риск — ухудшение доступного механизма защиты. В настоящее время почти две трети опрошенных выражают запрос на профессиональную поддержку в спорах, связанных с медицинской помощью, то есть исчезновение независимого страхового представителя лишает пациентов привычного формата защиты своих прав в этой сфере, ставит под вопрос возможность обратной связи, — отмечает руководитель исследовательского блока Аналитического центра ВЦИОМ Наталья Даудрих.

Еще один риск, по ее словам, заключается в слиянии контролера и подконтрольной системы, что часто ведет к снижению эффективности защиты прав пациентов.

— При этом для большинства россиян при получении медицинских услуг по полису ОМС независимость надзорных структур воспринимается как важный приоритет, а две трети прямо отмечают, что в ситуации выбора предпочтут защиту своих прав не вовлеченными страховыми организациями, — заключила она.

Таким образом, чаша весов общественного мнения явно склоняется в пользу внешней системы оценки медицинской помощи.

— Современное общество вправе требовать от государства не просто провозглашения права на медицинскую помощь, но его реального обеспечения механизмами, которые не только гарантируют доступность, но и защищают интересы самого пациента. В этой связи ключевым становится вопрос: кто должен быть гарантом качества и справедливости в системе ОМС? Авторы опроса справедливо отмечают, что на сегодня большинство граждан доверяют независимой сторонней структуре — страховой компании — роль контролера и защитника интересов пациентов. Это не дань моде или страховому лобби, а логичный общественный запрос: чтобы тот, кто проверяет, не был связан с тем, кого проверяет, — заявил в комментарии «Известиям» заместитель генерального директора ООО «СМК РЕСО-МЕД» Тимур Гизитдинов.

Эксперт также обратил внимание на тот факт, что 75% участников опроса не знают о предложенных поправках, и призвал к более широкому общественному обсуждению.

Суть изменений

22 октября Госдума приняла в первом чтении законопроект, предусматривающий внесение изменений в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». В соответствии с текстом документа, главы регионов получат право передачи полномочий страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на срок не менее трех лет. Ранее ТФОМС могли исполнять такие функции только в случае отсутствия на территории субъекта страховых медицинских организаций, включенных в реестр.

— Подобная возможность станет дополнительным стимулом для действующих страховых компаний лучше исполнять свои обязательства перед застрахованными гражданами, так как в любой момент губернатор сможет принять решение о передаче их полномочий территориальному фонду ОМС. Уверен, что такое нововведение позволит повысить эффективность и прозрачность системы ОМС, — комментировал «РИА Новости» глава думского комитета по охране здоровья Сергей Леонов.

Как отмечает «Интерфакс», законопроект получил концептуальную поддержку Минфина РФ, Минэкономразвития РФ, Государственно-правового управления президента, а также Счетной палаты, однако при условии учета представленных замечаний на этапе подготовки ко второму чтению.

Возможные риски

Вместе с тем в экспертном сообществе отмечают, что страховые медицинские организации играют важную роль в обеспечении контроля качества предоставляемых медицинских услуг: они осуществляют мониторинг соблюдения стандартов лечения, защищают права застрахованных лиц и способствуют разрешению споров между пациентами и лечебными учреждениями. Эксперты опасаются, что лишение СМО возможности контролировать процесс оказания медицинской помощи негативно скажется на качестве обслуживания населения.

Согласно данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), СМО играют значительную роль в экономии бюджета. Так, в 2024 году благодаря медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи в систему ОМС было возвращено порядка 19 млрд рублей. Объем финансового обеспечения СМО за тот же период достиг 25,2 млрд рублей, для ТФОМС эта цифра составила 21,2 млрд рублей. При этом объем экспертиз у СМО в 25 раз больше, чем в ТФОМС, а их результативность втрое выше.

Сравнительный анализ деятельности СМО и ТФОМС также показал, что количество консультаций в год у страховых медорганизаций больше в 8,5 раза, а количество рассмотренных жалоб застрахованных лиц — больше в 9,5 раза.

Кроме того, специалисты указывают на возможные риски коррупционных проявлений, поскольку решение о включении или исключении конкретной страховой компании из системы ОМС теперь будет зависеть исключительно от региональных властей. Таким образом, отсутствие прозрачного механизма принятия решений создает условия для злоупотреблений и несправедливого распределения ресурсов.

Эксперты предупреждают, что сокращение числа страховщиков в системе ОМС способно привести к ухудшению условий оказания медицинской помощи гражданам. В частности, существует вероятность возникновения дефицита квалифицированных кадров, роста нагрузки на оставшиеся медицинские организации и увеличения очередей на получение необходимых процедур и консультаций врачей.

Таким образом, внесение предлагаемых изменений требует тщательного анализа возможных последствий и разработки механизмов предотвращения негативных эффектов для пациентов и системы здравоохранения в целом.