Новости

Медорганизация не вправе возмещать причиненный пациенту вред из средств ОМС

«В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи медорганизацией причинен вред здоровью несовершеннолетнего пациента. Родители потребовали возмещения предстоящих расходов на лечение и морального вреда. Могут ли такие расходы быть возмещены медорганизацией за счет средств ОМС на основании досудебного соглашения или обязательно требуется вынесение судебного решения?»
 

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Александр Василевицкий:

– В соответствии со ст.98 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья» на медорганизации возлагается обязанность возместить вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи.

Возмещение вреда регулируется гл.59 Гражданского кодекса РФ, из которой следует право граждан требовать полного возмещения вреда, связанного с причинением увечья или иного повреждения здоровья, включая возмещение расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение (ст.1085 и 1087 ГК РФ).

В п.48 постановления Пленума Верховного суда РФ № 33 от 15.11.2022 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъясняется право граждан на возмещение морального вреда, причиненного нарушением их прав на охрану здоровья и медицинскую помощь. В том числе медорганизации и медработники обязаны возместить вред, причиненный оказанием ненадлежащей помощи.

При этом возмещение гражданам материального и морального вреда в связи с оказанием медпомощи ненадлежащего качества за счет средств ОМС недопустимо ни в случае, когда обязательства по возмещению вреда возникают на основании вступившего в законную силу судебного акта, ни тогда, когда обязательства основаны на досудебном соглашении.

Ранее Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (утверждены Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 года) предусматривали возмещение материального вреда (ущерба) как в добровольном порядке, так и по решению суда, а морального вреда только по судебному решению. Письмом ФОМС № 4509/21-и от 06.06.2013 разъяснялось, что возмещение физлицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медпомощи, относится на ст.290 «Прочие расходы» КОСГУ и включается в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Но впоследствии фонд в письме № 11919/21-2/5856 от 30.12.2016 назвал предыдущее письмо неактуальным в связи с изменением законодательства.

В то же время в решении Арбитражного суда Республики Карелия от 08.10.2019 по делу № А26-7203/2019 суд отказал Территориальному фонду ОМС (ТФОМС) в иске к медорганизации о взыскании суммы нецелевого использования средств ОМС и начисленных неустоек. Поводом к подаче иска было расходование медорганизацией средств ОМС на возмещение застрахованному лицу сумм материального и морального вреда по факту оказания ненадлежащей медпомощи. Выплата была произведена на основании заключенного досудебного соглашения.

Отказывая в иске, суд указал, что тариф ОМС включает расходы на возмещение морального и материального вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медпомощи застрахованным. Кроме того, по мнению суда, определение размера морального вреда допускается в том числе на основании досудебного соглашения, вынесение судебного решения для установления размера морального вреда не обязательно.

Тем не менее действующее законодательство в сфере ОМС не предусматривает в составе тарифа на оплату медицинской помощи расходов на возмещение морального и материального вреда.

В решении Арбитражного суда Новосибирской области от 24.01.2023 по делу № А45-25591/2022 (оставлено без изменений постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда № 07АП-1923/23 от 20.04.2023, постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа № Ф04-3631/23 от 28.07.2023 и определением Верховного суда РФ № 304-ЭС23-23196 от 05.12.2023) содержится вывод о том, что средства ОМС могут расходоваться на цели, установленные программами ОМС и структурой тарифов на оплату медпомощи. Факты оказания помощи ненадлежащего качества застрахованным не подлежат оплате и по результатам контроля удерживаются из объема средств, предусмотренных на эти цели или подлежат возврату.

При этом неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медорганизацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи ненадлежащего качества не освобождает медорганизацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по ее вине, в порядке, установленном законодательством РФ. Исходя из этого суд пришел к выводу, что присужденный моральный вред, а также судебные издержки не могут быть возмещены за счет средств ОМС и должны оплачиваться за счет собственных средств медорганизации и иных не запрещенных законом источников.

Полагаем, по тем же соображениям за счет средств ОМС не могут возмещаться суммы материального вреда, причиненного застрахованным в результате ненадлежащего оказания медорганизацией медицинской помощи. Таким образом, по нашему мнению, ни компенсация потерпевшему материального ущерба (расходы на лечение в другой медорганизации), ни компенсация морального вреда не могут оплачиваться медорганизацией за счет средств ОМС, в том числе по заключенному досудебному соглашению.