Новости

До копеечки: насколько прозрачны расходы на здравоохранение в России

В октябре 2025 года Финансовый университет при Правительстве РФ провел научную конференцию с участием Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященную национальным счетам здравоохранения. Эта система учитывает все расходы отрасли и показывает, какое место она занимает в экономике страны. «Медицинский вестник» разбирался, насколько прозрачны расходы на здравоохранение в России. 
 

Что такое НСЗ

Национальные счета здравоохранения (НСЗ) — международная статистическая система учета. Она отвечает на три вопроса: откуда приходят деньги в медицину, кто предоставляет услуги и на что расходуются средства? По сути это сложные таблицы, с разными разрезами. Например, таблица «Доходы — Функции» может показать, что 80% профилактических осмотров населения оплачивает государство, а 90% стоматологических услуг — сами граждане.

Систему сформировали страны Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 2000 году они объединили опыт государств по учету расходов на здравоохранение и опубликовали отчет. Затем в 2003 году ВОЗ, Всемирный банк и Агентство США по международному развитию (USAID) опубликовали «Руководство для разработчиков НСЗ, применимое для стран с низким и средним уровнем доходов» — первый единый стандарт. В 2006 году было принято решение, что процессом его актуализации и пересмотра будут руководить ОЭСР совместно с Евростатом и ВОЗ. На разработку нового стандарта ушло четыре года, и в 2011 году было опубликовано «Руководство по системе счетов здравоохранения (ССЗ)», на которое сейчас ориентируются многие страны мира.

В документе говорится, что ССЗ используется на глобальном и национальном уровнях. Для международного сравнения необходимы сопоставимые данные о расходах государств на здравоохранение, чтобы отслеживать тенденции, использовать аналитику для прогнозов финансирования медицины. На национальном уровне информация более детальная, полная и используется для принятия обоснованных решений. Правительства должны видеть — хватает ли денег на то или иное направление в структуре отрасли.

Сколько стоит внедрить ССЗ

Внедрение системы счетов здравоохранения требует денежных затрат и времени. ВОЗ предоставляет бесплатные ресурсы, проводит онлайн-обучение специалистов, совместно с USAID разработала специальное бесплатное программное обеспечение — HAPT (Health Accounts Production Tool). Однако для экспертной работы внутри страны и для сбора данных необходимы крупные финансовые вложения.

Этап получения информации — один из самых сложных: необходимо запросить данные из казначейства, от страховых компаний, отчеты больниц, а также провести опросы домохозяйств, чтобы понять, сколько люди тратят в аптеках и частных клиниках. Развивающимся странам помогают в этом международные доноры, развитые страны справляются сами.

Например, в Республике Казахстан на построение системы НСЗ ушло около 10 лет. Согласно отчету, опубликованному ОЭСР в 2018 году, Казахстан начал внедрять систему в 2004—2005 годах. Было создано программное обеспечение, первые данные были собраны в 2006 году. Но система оказалась несовершенной, поставщикам медицинских услуг приходилось предоставлять двойную отчетность.

В 2011 году в Казахстане стартовал проект с участием Всемирного банка, была нанята консалтинговая компания Oxford Policy Management. Минздрав страны и Республиканский центр развития здравоохранения разработали новую методологию составления НСЗ, чтобы уменьшить нагрузку на медорганизации. Процесс перехода на национальные счета здравоохранения был погружен в государственные программы развития отрасли.

В первые несколько лет работы по внедрению НСЗ финансировались за счет Всемирного банка, в 2016—2019 годах ассигнования выделялись уже из госбюджета Казахстана.

Есть ли польза от НСЗ

В итоге в Казахстане, а также в ряде других стран — членов СНГ построили систему, которая собирает данные об оказанных медуслугах, капитальных вложениях и пр., затем информация проходит этап стандартизации, когда из всего массива извлекаются необходимые сведения и меняется их структура для дальнейшей обработки. Следующий шаг — разделение транзакций по потокам, их картирование с использованием каталогов поставщиков, медицинской статистики, финансовых потоков и пр. На выходе получается собранная со всех «уголков» отрасли информация, которая агрегируется, анализируется и передается правительствам государств.

На конференции, организованной Финансовым университетом, главный специалист Центра экономических исследований Национального научного центра развития здравоохранения Республики Казахстана Нурай Аширбекова рассказала, что в стране учитываются все источники финансирования отрасли — от государственного бюджета до частных расходов, включая платежи населения. По ее словам, НСЗ используются в качестве доказательной базы для принятия обоснованных решений о финансировании здравоохранения.

Представитель Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения Республики Беларусь Сергей Стреха сообщил, что в стране с 2014 года также собирается информация о расходах от всех участников системы. Поскольку в Белоруссии государственное финансирование здравоохранения, основная информация поступает от Минздрава, данные о розничной торговле лекарствами предоставляет Национальный статистический комитет, о страховых взносах и добровольном медстраховании — Минфин. Полученный аналитический отчет научно-практический центр также отправляет в Минздрав. Согласно информации ВОЗ, НСЗ внедрены в национальную практику в следующих странах СНГ: в Армении, Белоруссии, Грузии, Казахстане, Молдавии, Таджикистане, Узбекистане. Они используют счета здравоохранения для мониторинга, планирования и бюджетирования.

Как информация о расходах учитывается в России

В России в начале 2000-х годов также предполагалось создание национальных счетов здравоохранения. Тогда стартовал пилотный проект Минздрава РФ со Всемирным банком. Согласно отчету ВБ, в 2002 году на разработку НСЗ предполагалось потратить 1 млн долл. (на тот момент более 31,8 млн руб.), но в итоге было израсходовано только около 33% от этой суммы. Как отмечается в отчете, в начале реализации проекта не было четкого плана внедрить НСЗ, в основном шла методологическая работа — обучение специалистов здравоохранения, изучение данных.

Например, часть средств была направлена на проведение небольших исследований частных расходов населения Новгородской области на медицинские услуги, а также на cоздание пилотной системы сбора данных и информации в Новгороде. В итоге была разработана методологическая основа для российской системы национальных счетов, составлены и опубликованы временные ряды матриц учета расходов на здравоохранение в 1994—1999 годы.

«К концу проекта Министерство здравоохранения назначило ответственное ведомство и взяло на себя обязательство продолжить работу, особенно в области региональных счетов здравоохранения», — указывается в документе Всемирного банка.

В 2003 году на коллегии Минздрава РФ было заявлено, что из-за изменения гражданского, экономического, налогового законодательства наработки, полученные по итогам проекта, требуют пересмотра. Структурам ведомства было поручено пересмотреть действующие формы статистического наблюдения для адаптации статистической информации к отраслевым счетам, разработать глоссарий терминов и понятий системы счетов российского здравоохранения. Также в планах было проведение выборочных социологических исследований для изучения расходов населения на медицинские услуги, включая затраты на лекарства и медизделия, платежи врачам и медсестрам, добровольное медицинское страхование.

В ноябре 2003 года во исполнение решения коллегии была утверждена статистическая форма № 62. Сейчас это основная форма по сбору информации о расходах в системе ОМС.

Форма № 62 представляет собой несколько таблиц. Их заполняют медицинские организации, территориальные и Федеральный фонд ОМС, федеральные и региональные органы исполнительной власти, Минздрав РФ. При этом в форму не попадают медорганизации, которые не предоставляют помощь в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. То есть частные клиники, а также учреждения, подведомственные Минобороны, ФСБ, ФСИН, не заполняют эту отчетность.

Все медорганизации поделены на две категории: оказывающие медпомощь в рамках госгарантий и осуществляющие деятельность в ОМС и оказывающие медпомощь в рамках госгарантий, но не работающие в системе ОМС. В некоторых регионах местные органы власти обязывают частные клиники заполнять форму № 62, но системной информации по негосударственным и ведомственным клиникам по-прежнему нет.

Директор Центра изучения проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Андрей Рагозин отметил, что по сути форма № 62 — это своеобразный адаптированный к российским реалиям гибрид между советской статистикой и первым стандартом ССЗ, опубликованным ОЭСР в 2000 году.

По ряду показателей форма № 62 отличается от современных международных стандартов. Например, ССЗ стремится охватить всю систему здравоохранения, включая платные услуги, так как зачастую один канал финансирования компенсирует недостатки другого, без всеобщего охвата этого не увидеть. Форма № 62 ориентирована только на отслеживание ресурсов Программы государственных гарантий.

Стандарт ВОЗ использует метод начисления, то есть учитываются не только фактически произведенные платежи, но и обязательства, которые возникают в рамках финансирования медицинской помощи. Это позволяет видеть всю картину, включая дебиторскую и кредиторскую задолженность как медицинских организаций, так и системы в целом. Форма № 62 продолжает использовать советский кассовый метод начисления и не видит таких данных, а в условиях рыночной системы это имеет существенное значение.

Кроме того, российская отчетность не учитывает фактическое потребление лекарственных препаратов и медицинских изделий. В форме № 62 отражаются затраты на закупку, а это фактически означает, что клиника может закупить лекарства, списать их из-за истечения срока давности, а затраты все равно будут отражаться как расходы на медпомощь населению. Также не учитываются частные расходы населения на медуслуги, которые, согласно оценкам, в России могут составлять до 30%.

В то же время ведущий научный сотрудник Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ Ольга Обухова считает, что Россия не отстает от других территорий. В стране была проведена большая работа по организации сбора информации, разработке ресурсов и инструментов, одним из которых и стала форма № 62. По ее мнению, было справедливо отмечено, что нельзя рассматривать форму как матрицу счетов здравоохранения. Это только один из элементов, который позволяет структурированно получить необходимую информацию.

Она напомнила, что 20 лет назад некоторые регионы пытались организовать системы сбора информации, но из этого ничего не вышло. Возможно, не было запроса на такие статистические данные, не было государственной воли.

Елена Калиновская