Новости

СМО не смогла оспорить штраф за плохое информационное сопровождение пациента

СМО не смогла оспорить штраф за плохое информационное сопровождение застрахованного лица (Постановление АС Поволжского округа от 29 октября 2025 г. № Ф06-4716/25).
 

Ранее врач выдал пациенту, застрахованному в СМО, направление на ряд исследований (в том числе на фиброколоноскопию (ФКС) и другие). Пациент самостоятельно, через сайт медорганизации, записался на эти исследования, однако ближайший доступный слот был аж через два с лишним месяца. Тогда пациент пожаловался в СМО и потребовал объяснений по поводу нарушения сроков ожидания плановой медпомощи, которые установлены в ТП ОМС.

• квоты, которые выделены медорганизации, крайне скудны, и на всех пациентов их не хватает,

• при этом направления на исследования по полису ОМС получают пациенты со всех районов области, в том числе инвалиды I, II, III групп, беременные женщины и дети, из-за чего очередь на проведение исследований в отделе функциональных исследований по полису ОМС составляет более 2-х месяцев, по платным услугам и ДМС – более 3-х недель,

• что касается именно ФКС, то с учетом крохотных квот в медорганизации составлено расписание на календарный год, исходя из нагрузки персонала и оборудования при оказании медицинской помощи в том числе пациентам стационара. Таким образом, ежедневно для проведения эндоскопических исследований в рамках амбулаторно-поликлинической помощи выделяются 4 талона: 3 талона на проведение ФГДС и 1 талон на проведение ФКС.

СМО составила для пациента подробный ответ, в котором честно рассказала о причинах такой задержки с проведением ФКС. В письме также рекомендовалось обратиться к лечащему врачу, чтобы получить направление в какое-нибудь другое медучреждение, где можно пройти обследование быстрее.

(Попутно СМО обвинила медорганизацию в нарушении сроков оказания медпомощи, провела МЭЭ и предложила уплатить неустойку, но эту санкцию медорганизация успешно оспорила в ТФОМС).

ТФОМС, который тоже оказался втянутым в конфликт, связался с пациентом, быстро нашел ему свободный слот в другом месте и направил туда. А затем обвинил СМО в нарушении правил информированного сопровождения застрахованных лиц.

Суд первой инстанции с этим не согласился: такая очередь на исследования связана с низкими объемами квот, которые выданы медорганизации. Из-за этого медорганизация не может принять всех пациентов в установленные сроки. СМО квоты не выдает и не виновата в том, что сложилась такая ситуация. Пациенту все объяснили, представили "исчерпывающую информацию о сложившейся ситуации, включая ее причины", а остальное – не в компетенции СМО. Тем более что ТФОМС сам, при проведении повторной МЭЭ, не усмотрел нарушений прав пациента в части сроков ожидания медпомощи.

Однако суды апелляционной и кассационной инстанций согласились с доводами ТФОМС:

• пациент обратился в СМО за защитой своих прав. Он жаловался на несоблюдение сроков ожидания медпомощи по ТП ОМС. При этом он просил обеспечить ему получение медпомощи по направлениям в установленные сроки, чего СМО не обеспечила;

• а когда с этой же жалобой работал отдел защиты прав застрахованных ТФОМС, его сотрудники договорились о проведении пациенту необходимых исследований в другом месте и быстро. Таким образом, в ТФОМС этому пациенту были даны разъяснения о медучреждениях, готовых оказать медпомощь в установленные законом сроки. А СМО таких разъяснений, стало быть, не дала;

• согласно п. 230 Правил ОМС СМО осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Содержание информационного сопровождения и порядок его осуществления раскрыты в разделе XV Правил ОМС, в соответствии с п. 231 которых СМО информирует пациентов о: 1) медорганизациях сферы ОМС в регионе, режиме их работы; 2) праве выбора /замены и порядке выбора/ замены СМО, медорганизации и врача; 3) видах, качестве и об условиях предоставления медпомощи в рамках БП ОМС и ТП ОМС;

• согласно п. 234 Правил ОМС работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медпомощи осуществляются страховым представителем СМО;

• а в данном случае не СМО, а именно ТФОМС, путем информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медпомощи, восстановил нарушенное право застрахованного лица на получение медпомощи в нормативные сроки: определил перечень медорганизаций, в которых в спорный период можно было получить спорные диагностические обследования, уточнил сроки ожидания медпомощи и организовал и проконтролировал ее оказание пациенту;

• в силу ст. 38 Закона № 326-ФЗ и договора о финобеспечении ОМС, СМО обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц; осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном Правилами ОМС;

• СМО обладают широким перечнем полномочий, опосредующих и необходимых для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, и получают вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных договором о финобеспечении ОМС;

• СМО ограничилась тем, что направила пациенту формальные отписки, что явилось поводом для обращения пациента в ТФОМС. Следовательно, она ненадлежащим образом исполнила принятые на себя обязательства по договору о финобеспечении ОМС. Тем более что в спорный период в ТП ОМС участвовала 171 медицинская организация, из которых аналогичные диагностические обследования выполняли еще три клиники;

• своевременный ответ СМО на жалобу пациента не свидетельствует об исполнении обязанности по надлежащему информированию и сопровождению, ведь содержащаяся в ответе информация не являлась достаточной для восстановления нарушенных прав пациента. Фактически ему указано на необходимость вновь записаться на прием к врачу и получить новое направление в медорганизацию, но не перечислены организации, которые в установленный срок готовы провести медобследование, и не установлена возможность проведения подобного рода обследований в медорганизациях.

Отметим еще один важный нюанс – решением суда общей юрисдикции ранее были удовлетворены требования ТФОМС в интересах упомянутого пациента, заявленные к СМО, о компенсации морального вреда ввиду неосуществления информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи.