Новости

Владимир Гераскин: двойные стандарты раздражают

О модели отечественной медицины

– Вы начинали как врач, затем перешли в управление, консалтинг, инвестиционные и организационные проекты в здравоохранении. В какой момент вы почувствовали, что медицина все меньше определяется врачебным призванием и все больше – устройством системы?

– Я начал работать врачом в конце 1990-х годов в одноканальной, бюджетной системе здравоохранения СССР. Она была построена на двух ключевых принципах – гарантированная зарплата в обмен на выполнение плана, выраженного в УЕТ (условные единицы трудоемкости). Большинство стоматологов считало план формой «оброка», который надо отдавать государству, чтобы иметь возможность для дополнительного заработка на рабочем месте.

С началом перестройки система здравоохранения разделилась на частную и государственную, открылось множество частных клиник. То есть произошла частичная легализация теневого медицинского рынка. Затем появилась система ОМС и была декларирована стратегия перехода от бюджетной к страховой медицине. Именно тогда клиники стали заботиться о выручке, а не только о бумажных показателях производительности в УЕТ.

К сожалению, российская медицина не превратилась в страховую, а застряла где-то между бюджетной и страховой моделями. Под флагом социальной роли здравоохранения Минздрав РФ сконцентрировал в своих руках все возможные рычаги управления: законодательный, контрольный, инвестиционный, научный, управленческий, финансовый, административный. Это привело к тому, что отрасль стала непривлекательной для инвесторов, импортозависимой и развивается гораздо медленнее других отраслей, например, сельского хозяйства. Соответственно поменялись производственные и рыночные взаимодействия. За редким исключением руководители отрасли стали относиться к врачам почти как офисным менеджерам, которым за 10–15 минут приема надо и диагноз поставить, и кучу бумаг заполнить. Главным звеном системы стал функционер Минздрава или департамента, распределяющий денежные потоки и контролирующий кадровые назначения.

– Что сильнее разрушает клинический смысл профессии: бюрократизация, коммерциализация или политизация медицины?

– Социально-экономическая политика государства определяет, насколько любая отрасль будет развиваться. Сегодня дефицит финансирования в системе ОМС обусловлен изначально недостаточным размером налоговой базы, которая основана на отчислениях 5,1% от ФОТ. Этих средств хватает примерно на покрытие 50% потребностей, и это с учетом того, что в тариф не заложены ни прибыль, ни амортизация. Остальные деньги собираются из других источников бюджета РФ и регионов. А замена и покупка нового оборудования решаются за счет очередного нацпроекта. Недостаток финансирования влечет за собой и бюрократизацию, и коммерциализацию услуг в госклиниках.

О разделении медицины на государственную и частную

– Ваш опыт в «Медси», «EMC», «Медскане», PwC дал вам возможность видеть медицинский бизнес со стороны. Кто, по-вашему, лучше понимает текущую российскую реальность здравоохранения: практикующий врач, собственник, страховая компания или консультант?

– На мой взгляд, каждый хорошо ее понимает со своей позиции и специфики производственной деятельности. Общую картину по отрасли, мне кажется, лучше понимают консультанты и владельцы крупных медицинских сетей.

– Вы говорили, что Минздрав РФ не слишком заинтересован в диалоге с частной медициной. Почему так происходит: это идеологическое недоверие, борьба за ресурсы, инерция ведомственного мышления или нежелание делиться субъектностью? И что лично вам труднее всего принять?

– Есть несколько проблем, с которыми приходится считаться, но труднее всего принять. Это разделение медицины на государственную и частную, при котором государство дает понять, что выполняет высокую социальную миссию в отличие от коммерческих клиник, стремящихся урвать «длинный рубль». При этом развивать платные услуги в госклиниках – это хорошо, а вот пускать частные клиники в ОМС – это плохо и надо всячески ограничить. Такая система не мешает некоторым чиновникам от медицины, позиционирующим себя как пример беззаветного служения Отечеству и критикующим бизнес за рыночное отношение к здравоохранению, получать огромные коррупционные доходы. Двойные стандарты раздражают.

Кстати, так до сих пор и не решен вопрос с обязательной публикацией госклиниками статистики по эффективности их деятельности: количество операций, процент смертности, внутрибольничной инфекции, повторных госпитализаций в течение года и т.д. Если бы эти цифры стали доступны, боюсь, было бы гораздо больше вопросов к эффективности системы.

– Какой должна быть роль частных клиник в ОМС?

– В такой системе, как сейчас, они, скорее, неизбежное зло, с которым надо мириться, поскольку Конституция требует. Но чиновники всегда что-то придумают, чтобы деньги не выходили из периметра государственного здравоохранения.

– Почему добровольное медстрахование (ДМС) в России не стало реальным страховым механизмом, а осталось корпоративной «подпиской на быстрый доступ» и лучший сервис?

– ДМС – это вариант дополнительной мотивации для привлечения и удержания сотрудников крупных компаний. Оно никогда не станет массовым при наличии бесплатной и достаточно широкой сети клиник в системе ОМС. Зачем платить, если можно все получить бесплатно?

– Как вы отвечаете на распространенный упрек: частная медицина забирает кадры, деньги и лучших пациентов, а общественные издержки оставляет государству?

– Государственная и частная медицина, скорее, соперничают на рынке, чем сотрудничают. Так чего же на конкуренцию жаловаться? Или мы – единая система здравоохранения и тогда вопрос справедливый, или мы – конкуренты и тогда каждый использует свои возможности, а пациент решит, куда ему идти. Государство забирает часть пациентов, предоставляя им платные услуги в госклиниках. Государство контролирует рынок ОМС за счет невыгодных тарифов для частников (а госклиникам через другие каналы и льготы предоставляя компенсацию низких тарифов по ОМС). Государство не стимулирует приток инвестиций, вкладывая огромные деньги в развитие и содержание своей сети. Зачем инвестировать в частную клинику, если рядом уже есть или строится бесплатная государственная?

Государство контролирует 80% медицинского рынка. И вы еще жалуетесь? То есть в идеале надо и всех платных пациентов отдать в госклиники, чтобы госсектор составлял 100% рынка? Это уже было при СССР. Не хочется повторять.

О медицинском бизнесе

– Что чаще всего приводит клинику к кризису: слабый менеджмент, неумение работать с медперсоналом или неправильная финансовая модель?

– Причины разные, но в основе их всегда недостаточность образования и опыта у руководителей.

– Когда вы анализировали бизнес-модели крупных клиник, не возникало опасения, что укрупнение убивает качество медицинской помощи?

– Нет. Скорее наоборот. В крупной клинике больше финансовых возможностей для повышения качества. К тому же, большая клиника — это большие инвестиции, и риск их потерять лучше стимулирует владельцев следить за качеством и безопасностью услуг.

– ЕГИСЗ, интеграция данных, платформы, алгоритмы, ИИ – это путь к новой целостности системы или к новому типу административно-технологического надзора над медициной?

– И то и другое. Тут важно соблюсти пропорции.

– Есть ли в России будущее у независимой частной клиники среднего масштаба, не встроенной в большой холдинг?

– Конечно есть. Важно правильно подойти к формату, локации и методам продвижения.

О возможных реформах

– Если бы вам предложили сформулировать три институциональных реформы, которые вернули бы здравоохранение к его предназначению, что бы вы назвали?

– Первое. Обеспечить адекватный источник средств для финансирования ОМС, работающего по рыночным тарифам, вместо 5,1% от ФОТ.

Второе. Разделить законодательную, исполнительную и контрольные функции Минздрава РФ. А то сам придумываю, сам исполняю, сам контролирую, сам распределяю – очень удобно, но эффективность и объективность страдают.

Третье. Прекратить оказывать платные услуги в бюджетных медучреждениях, четко дав понять рынку: бесплатно — в госклиниках, за деньги – в частных.

Четвертое. Частные клиники в ОМС — только в случае отсутствия возможности оказания бесплатной помощи или какого-то ее вида в данном регионе.

Пятое. Принял бы закон, что гражданам, уклоняющимся от диспансеризации, услуги по ОМС будут предоставляться только по определенной стоимости.

– Если завершить разговор в логике «медицинской литургии»: кому сегодня служит российская медицина – пациенту, обществу, государству, рынку или самой себе.

– На мой взгляд, система здравоохранения должна служить обществу в пределах ее технологических, финансовых, социальных и политических ограничений и возможностей. А вот насколько достигнутые результаты соответствуют потраченным усилиям и средствам в текущих реалиях, определяют, скорее всего, президент, правительство, Счетная палата и руководители лидирующих политических партий в Госдуме. Реально только эти ветви власти могут что-то изменить в условиях монополии Минздрава РФ на стратегию развития медицины в стране.

Сергей Ануфриев