Новости

Возврат денег за платные медуслуги из НДФЛ: что даст замена налогового вычета налоговым кредитом

Высокий спрос населения на платные услуги в России нельзя объяснить их более высоким качеством. Платность превратилась в важный элемент финансирования государственной системы здравоохранения и выгодна всем ее участникам, кроме пациентов.
 

Сколько платят россияне за медицину

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2023 году 28,4% текущих расходов на здравоохранение России было обеспечено платежами населения out-of-pocket. Это ощутимо ниже, чем в 2016 году, когда граждане выложили из своих карманов на медицину рекордные 40,5%, но значительно выше показателя 15%, который с точки зрения ВОЗ относительно безопасен для граждан в аспекте роста бедности и риска банкротства домохозяйств из-за непосильных медицинских платежей.

Неблагоприятную ситуацию с платностью подтвердило недавнее исследование «Оценка российского здравоохранения в 2025 году пациентами и пациентскими НКО» Всероссийского союза пациентов. Выяснилось, что к платным медуслугам были вынуждены обратиться 93% опрошенных. За диагностику платили 89%, за консультацию врача – 83,2%, за услуги круглосуточного стационара – 18,3%, за дневной стационар – 13,2%. То есть получить медицинскую помощь без личных платежей практически невозможно.

Кому выгодно

Столь высокий спрос населения на платные услуги, основная часть которых приобретается у государственных медорганизаций и дублирует гарантированную государством помощь, нельзя объяснить их более высоким качеством. Первопричина видится в том, что платность превратилась в важный элемент финансирования государственной системы здравоохранения и выгодна всем ее участникам, кроме пациентов.

Приобретение населением платных медуслуг взамен гарантированной государством помощи, во-первых, выгодно бизнесу, поскольку позволяет сохранять рекордно низкую ставку взносов ОМС с зарплат (5,1%). Это не связано с ограниченными возможностями российской экономики: ставка взносов ОМС выше даже в самых бедных странах Европы, которые проигрывают России по ВВП на душу населения: в Литве – 6,98%, в Cеверной Македонии – 7,5%, в Болгарии – 8%, в Молдове – 9%, в Румынии – 10%, в Сербии – 10,3%.

Во-вторых, перекладывание до трети расходов здравоохранения на население позволяет не только свести баланс системы ОМС и компенсировать несоответствие ее тарифов реальной себестоимости медуслуг, но даже добиться профицита бюджета Федерального фонда ОМС (ФОМС).

В-третьих, благодаря платности страховые медорганизации (СМО) снижают свои издержки как на обработку и экспертизу счетов, так и на защиту прав застрахованных, которых государственные медорганизации правдами и неправдами вынуждают отказаться от конституционных прав на гарантированную помощь и купить взамен платные медуслуги.

В-четвертых, внебюджетные доходы от платных услуг позволяют администрации и учредителям государственных медорганизаций скрыть низкое качество управления и удерживать медработников в штате в условиях неэффективной системы оплаты труда.

В-пятых, быстро растущий сектор платной помощи – как государственный, так и частный – позволяет региональным властям относительно безболезненно экономить на здравоохранении, «оптимизируя» медицинскую инфраструктуру.

Таким образом, государственная система здравоохранения экономически заинтересована в росте платности и лишена значимых стимулов для обеспечения доступности гарантированной помощи. Проблема приобрела системный характер и поддерживается множеством «порочных кругов», которые создают риски для управленческих решений. Платность де-факто превратилась в краеугольный камень финансирования здравоохранения. В этих условиях такие простые на первый взгляд меры, как запрет на оказание платных услуг в госполиклиниках и больницах, грозят коллапсом отрасли.

Что делать

Для лечения застарелой болезни нужна плановая комплексная стратегия. Первым и необходимым шагом представляется cоздание инструментов экономической ответственности системы здравоохранения перед пациентами за проблемы с доступом к гарантированной помощи.

Для России представляется актуальным опыт стран ОЭСР по cубсидированию поездок пациентов в медучреждения в случаях их низкой транспортной доступности. Рассмотрим, как это работает на примере программы SJUKRESOR в Швеции. Бюджеты регионов этой страны возмещают пациентам расходы на общественный транспорт, на поездки на собственной машине, а в случае медицинских показаний на такси для проезда от места жительства до медучреждения и обратно в случае, если это расстояние превышает определенный лимит.

Такое решение выгодно не только пациентам, но и остальным участникам системы здравоохранения. Для региональных властей это простой и малозатратный способ гарантировать доступ к помощи в сельской местности и малых городах. Зачастую выгоднее компенсировать жителям таких территорий расходы на поездки, а не содержать ФАП или другое недозагруженное медучреждение первичного звена. И наоборот – чиновники могут отказаться от «оптимизации», если рост расходов регионального бюджета на возмещение транспортных расходов пациентов окажется сопоставим с экономией средств от закрытия клиники или сокращения ее штата. Это позволяет лучше планировать региональную сеть здравоохранения, концентрируя специализированную помощь там, где обеспечиваются качество и объем. Медорганизациям такой подход позволяет снизить число «неявок» на прием, повысить эффективность использования мощностей, обеспечить непрерывность помощи.

Другое решение, широко используемое в странах ОЭСР cо страховой моделью, – возмещение страховщиками (больничными кассами, фондами медстрахования) пациентам значительной части их личных расходов на гарантированные медуслуги в случае их приобретения за плату. Покажем это на примере государственного страхования Германии (GKV), где любой застрахованный может выбрать режим Kostenerstattung (возмещение расходов). В этом случае пациент сам выбирает клинику и врача, оплачивает счет за оказанную помощь из собственных средств и подает его в свою больничную кассу, а та возмещает лишь ту сумму, которую уплатила бы при обычном получении аналогичных услуг по тарифам GKV; из выплаты удерживается 5% административных расходов. Можно выбрать такой режим только для отдельных видов помощи, сохранив обычный порядок для остальных.

Как и в случае субсидирования транспортных расходов, этот механизм учитывает интересы всех сторон. Пациенты получают реальное право выбора врача и доступ к медпомощи без очередей. При этом больничные кассы сохраняют баланс обязательств и резервов: возмещение не превышает затрат при обычном предоставлении услуг, а административный вычет возмещает издержки на ведение дела. Органы управления здравоохранения без дополнительных инвестиций расширяют доступную населению сеть, появляется реальная конкуренция за пациентов между клиниками – растет качество помощи и удовлетворенность населения, медорганизации получают стимулы к привлечению дефицитных специалистов и расширению спектра услуг. Единый ориентир – стоимость сопоставимой помощи по GKV – обеспечивает бюджетную нейтральность, а самостоятельная оплата пациентами разницы в цене, необходимость заблаговременного выбора режима Kostenerstattung и его ограниченный срок позволяют гибко управлять финансированием, исходя из колебаний спроса.

Внедрение режима возмещения расходов в России представляется нереалистичным из-за ограниченной и несолидарной базы доходов ОМС. В ситуации, когда львиную долю внебюджетных поступлений в систему составляют взносы с зарплат формально занятых наемных работников, – денег на возмещение попросту нет хватит. Нужен другой, более солидарный и масштабный источник.

Таким источником в России стал налог на доходы физических лиц (НДФЛ), чья налоговая база на много порядков шире и солидарнее, чем у взносов ОМС. С 2001 года Налоговый кодекс РФ дает право на социальный налоговый вычет по расходам на платные медуслуги. Он позволяет гражданам вернуть часть уплаченного ими НДФЛ, уменьшив базу для его начисления вычитанием расходов на платные медуслуги и/или взносов по договору ДМС для себя и членов семьи. При обычных расходах вычет ограничен годовым лимитом 150 тыс. руб., а по дорогостоящим видам лечения (перечень устанавливается правительством РФ) лимита расходов нет, но вернуть можно не больше удержанного НДФЛ.

Есть основания полагать, что этот налоговый вычет не справедлив по отношению к налогоплательщикам, малозначим для пациентов и не может рассматриваться как значимый стимул для системы здравоохранения с целью ограничения платности и роста доступности медпомощи. Оплачивая из своего кармана медуслуги взамен гарантированных, пациенты экономят деньги ОМС и бюджета, но возмещение их расходов идет не прямым вычитанием из НДФЛ, а лишь уменьшением на эту сумму налогооблагаемой базы.

Несправедливость налогового вычета налицо – тем более, если пациент был вынужден пройти исследование за плату из-за очереди или поломки аппарата МРТ в городской поликлинике. Еще более несправедливо, если и платная МРТ оказывается государственной медорганизацией, т.е. система здравоохранения не только экономит на платности, но и зарабатывает на ней. Правильно ли это?

Сегодня социальный налоговый вычет – один из стимулов снижения доступности медпомощи и роста платности. При этом он возмещает расходы в том числе на услуги, которые не входят в программу госгарантий. Представляется, что это снижает эффективность использования бюджетных средств – государство должно в первую очередь стимулировать доступность гарантированной помощи.

Необходима замена налогового вычета НДФЛ более полезным для пациентов и здравоохранения и новым для России инструментом – налоговым кредитом. В Налоговом кодексе РФ такого термина нет. Международная финансовая терминология (например, Евростата и Международного валютного фонда) определяет налоговый кредит как налоговую льготу, которая прямо уменьшает исчисленное налоговое обязательство в отличие от налогового вычета, который уменьшает налоговую базу. Авторы предлагают использовать налоговый кредит для прямого возврата пациентам значительной части их личных расходов на гарантированные медуслуги в случае их приобретения за плату – по тарифам ОМС и/или бюджета в пределах уплаченного налогоплательщиком НДФЛ.

В результате в примере с платной услугой МРТ за 8000 руб. пациенту вернут уже не 1040, а 4033 руб.: разница ощутима. Будет еще интереснее, если налоговый вычет в какой-то части начнет софинансировать поликлиника, к которой прикреплен гражданин: регулярные потери денег – более мощный стимул, чем право пациента раз в год поменять медорганизацию. Госклиники начнут реально конкурировать за пациентов, а не рассматривать их как «крепостные души». Замена налогового вычета налоговым кредитом создаст экономические стимулы для роста доступности гарантированной помощи, а система здравоохранения перестанет рассматривать платные услуги как универсальную «палочку-выручалочку».