Новости

Депрессия за профильной жалобой: что проверить врачу непсихиатрической специальности

Пациент с депрессией нередко приходит к терапевту, кардиологу или гастроэнтерологу с профильной жалобой, которую обследуют и лечат как отдельный симптом. О сниженном настроении человек обычно говорит, только если спросить прямо, но к психиатру сразу идти готов не всегда. Короткий расспрос и самоопросник помогают врачу любой специальности заметить депрессию и выстроить понятный маршрут пациента к психиатру. 
 

Почему пациент с депрессией приходит с телесной жалобой

Из девяти признаков большого депрессивного расстройства, согласно критериям Американской психиатрической ассоциации DSM-5, четыре телесные: нарушения сна, изменения аппетита или веса, утомляемость, психомоторная заторможенность или ажитация [1]. В исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), охватившем 15 центров первичной помощи в 14 странах, 69% пациентов с большой депрессией назвали поводом визита только соматические симптомы, но при прямом расспросе психологические симптомы отрицали лишь 11% [2].

По метаанализу 41 исследования, врачи общей практики без опросников верно распознавали депрессию только в 47,3% случаев [3]. Постараемся разобраться, какие маркеры могут говорить специалистам, что у их пациента депрессия и жалобы по их профилю – это именно симптомы депрессии.

Что учесть терапевту

К терапевту пациент с депрессией нередко приходит с утомляемостью, бессонницей и разрозненными жалобами, которые обследования не объясняют. Бессонница сама по себе – весомый повод уточнить настроение: по метаанализу 21 лонгитюдного исследования, у людей с бессонницей без депрессии риск ее развития примерно вдвое выше, чем при отсутствии нарушений сна, хотя не все работы учитывали вмешивающиеся факторы [5].

У пожилых депрессия позднего возраста недодиагностируется: она чаще проявляется болями в теле, нарушениями сна и снижением когнитивных функций, а о сниженном настроении и чувстве вины пациенты сообщают реже. Депрессию в этом возрасте бывает трудно отличить от деменции («псевдодеменция») [6]. Опросник имеет смысл дать, когда жалобы сохраняются после обследования без объясняющих находок, или когда пациент на прямой вопрос подтверждает сниженное настроение либо потерю интереса.

Что учесть гастроэнтерологу

Синдром раздраженного кишечника, стойкая тошнота и другие функциональные жалобы, при которых эндоскопия и анализы остаются без значимых изменений, нередко сочетаются с депрессией. По метаанализу 73 исследований, депрессивные расстройства при синдроме раздраженного кишечника отмечались у 23,3% пациентов, чаще, чем у здоровых (ОШ 2,72) [7].

Поводом для вопроса о настроении служат жалобы за пределами профиля: нарушения сна, утомляемость, потеря интереса к привычным делам. Опросник уместен, когда обследование не нашло объяснения симптомам, а симптоматическое лечение не дало ожидаемого эффекта, и до того, как пациента направят на повторное исследование.

Что учесть кардиологу

Типичная ситуация: пациент после инфаркта миокарда, у него сохраняются слабость и нарушения сна, а восстановление идет медленнее ожидаемого. По метаанализу 19 исследований из 10 стран, депрессия после инфаркта встречалась у 28,7% пациентов, хотя разброс между работами был очень большим, от 9,17 до 65,88% [8].

Сниженное настроение после инфаркта легко принять за понятную реакцию на болезнь. Ориентир для разграничения: держатся ли сниженное настроение или утрата интереса две недели и дольше и мешают ли они восстановлению. О последних двух неделях и спрашивает PHQ-9. Клинический обзор о депрессии позднего возраста указывает, что после инфаркта миокарда риск большого депрессивного расстройства повышен, и наоборот, а антигипертензивные средства называет среди препаратов, способных вызвать или усилить депрессию [6].

Опросник имеет смысл дать на плановом визите после инфаркта.

Что учесть неврологу

После инсульта депрессия, по метаанализу 77 исследований, развивается в течение первого года у 38% пациентов, причём у 71% заболевших она начинается в первые три месяца. Из тех, у кого депрессия появилась в первые три месяца, у 53% она сохранялась и дальше [9]. Врачу стоит различать апатию и депрессию: при апатии пациент чаще пассивен и уступчив, суицидальные мысли и руминации для неё нехарактерны, при депрессии чаще пессимизм и избегание общения, возможны суицидальные мысли [10].

Пассивность после инсульта сама по себе депрессию не доказывает. Поэтому в первые три месяца, на которые приходится большинство случаев, опросник полезен как повод расспросить о настроении и суицидальных мыслях. При хронической боли его имеет смысл дать, когда обезболивающая терапия не даёт ожидаемого эффекта, и отдельно оценить 9-й пункт: по метаанализу наблюдательных исследований, суицидальные мысли за последние две недели отмечались у 25,87% пациентов с хронической болью [11].

Что учесть эндокринологу

Диабет, болезни щитовидной железы и надпочечников входят в перечень причин вторичных депрессивных симптомов [1], поэтому сниженное настроение у пациента эндокринолога может отражать и эндокринопатию, и самостоятельную депрессию. При сахарном диабете вероятность депрессии, по метаанализу 2001 года (42 исследования), примерно вдвое выше, чем без него, независимо от пола и типа заболевания [12].

Из этих данных понятно также, почему следует различать положительный опросник и диагноз: по опросникам самооценки депрессию находили у 31% пациентов с диабетом, по диагностическому интервью у 11% [12]. Опросник уместен, когда сниженное настроение, утомляемость или потеря интереса сохраняются после компенсации гликемии или функции щитовидной железы, а его положительный результат служит поводом для направления к психиатру.

Что учесть акушеру-гинекологу

Перинатальная депрессия затрагивает примерно одну из семи женщин во время беременности или в первый год после родов, а средний срок начала послеродовой депрессии – 14 недель после родов, когда пациентка может уже выйти из-под послеродового наблюдения [13]. Жалобы на усталость и плохой сон в этот период легко принять за последствия ухода за ребенком.

В перинатальном периоде для скрининга применяют Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии (EPDS), и здесь ее имеет смысл дать вместо PHQ-9; по метаанализу индивидуальных данных сумма чувствительности и специфичности максимальна при пороге 11 баллов и выше [14]. В менопаузальном переходе можно использовать PHQ-9, если к вазомоторным жалобам присоединяются нарушения сна, утомляемость или потеря интереса.

Как предложить пациенту опросник и направление к психиатру

Пациент, пришедший с профильной жалобой, может быть не готов сразу идти к психиатру, и опросник служит промежуточным шагом: результат пациент приносит врачу сам, и разговор о направлении опирается на его собственные ответы. На приеме выполнимы четыре шага.

1. Сопоставить жалобу с картиной депрессии: жалоба не объясняется обследованием или не уходит на лечении, а рядом есть признаки из разделов выше.

2. Спросить о настроении прямо: «Как ваше настроение последние две недели? Остались ли дела, которые по-прежнему приносят удовольствие?»

3. Дать опросник PHQ-9. Это официальный русский перевод, заполнение занимает около двух минут. Пациент проходит его до конца приема или дома и кнопкой на странице копирует результат для врача.

4. Направить к психиатру при сумме 10 баллов и выше или при любом ответе на 9-й пункт, кроме «ни разу».

Сумма PHQ-9 лежит в диапазоне от 0 до 27, и 10 баллов и выше указывают на возможное большое депрессивное расстройство [1]. По метаанализу 18 валидационных исследований, свойства опросника приемлемы при порогах от 8 до 11 [15]. Диагноз опросник не ставит, он показывает, кому нужна консультация психиатра. Тексты и пороги на странице проверил врач-психиатр, психотерапевт, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д.м.н. Александр Еричев.

9-й пункт, о мыслях о смерти, следует оценивать отдельно при любой сумме баллов. При ответе, отличном от «ни разу», страница показывает контакт Интернет-службы экстренной психологической помощи МЧС России, а врачу такой ответ дает повод вернуться к теме на приеме. Вопрос о суицидальных мыслях не вызывает и не усиливает их [16]. Если пациент говорит о намерении или плане, нужна неотложная психиатрическая помощь, а плановое направление здесь не подходит.

Направление полезно объяснить спокойно, без намека на то, что жалобы надуманные. Например:

• «Обследование не нашло причины, которая объяснила бы всю картину, а ваши ответы похожи на депрессию. Она часто проявляется именно бессонницей, усталостью и болью, и ее лечат».
• «Ваши симптомы реальные, и направление этого не отменяет. Похоже, часть из них связана с настроением, и с этой частью разберется психиатр».
• «Обследование по вашей жалобе мы продолжим. Параллельно стоит проверить вторую возможную причину, и для этого нужен психиатр».

Литература

5. Bains N., Abdijadid S. Major Depressive Disorder. StatPearls, NCBI Bookshelf. Обновление 10.04.2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559078/
6. Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10536124/
7. Mitchell A.J., Vaze A., Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-619. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19640579/
8. Liberati E., Kelly S., Price A. et al. Diagnostic inequalities relating to physical healthcare among people with mental health conditions: a systematic review. EClinicalMedicine. 2025;80:103026. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11773261/
9. Baglioni C., Battagliese G., Feige B. et al. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord. 2011;135(1-3):10-19. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21300408/
10. Sekhon S., Patel J., Sapra A. Late-Life Depression. StatPearls, NCBI Bookshelf. Обновление 26.06.2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551507/
11. Zamani M., Alizadeh-Tabari S., Zamani V. Systematic review with meta-analysis: the prevalence of anxiety and depression in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2019;50(2):132-143. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31157418/
12. Feng L., Li L., Liu W. et al. Prevalence of depression in myocardial infarction: a PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(8):e14596. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30813183/
13. Liu L., Xu M., Marshall I.J. et al. Prevalence and natural history of depression after stroke: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Med. 2023;20(3):e1004200. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36976794/
14. Lanctôt K.L., Ismail Z., Bawa K.K. et al. Distinguishing apathy from depression: a review differentiating the behavioral, neuroanatomic, and treatment-related aspects of apathy from depression in neurocognitive disorders. Int J Geriatr Psychiatry. 2023;38(2):e5882. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10107127/
15. Kwon C.Y., Lee B. Prevalence of suicidal behavior in patients with chronic pain: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Front Psychol. 2023;14:1217299. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10576560/
16. Anderson R.J., Freedland K.E., Clouse R.E. et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-1078. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11375373/
17. Carlson K., Mughal S., Azhar Y., Siddiqui W. Perinatal Depression. StatPearls, NCBI Bookshelf. Обновление 22.01.2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519070/
18. Levis B., Negeri Z., Sun Y. et al. Accuracy of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) for screening to detect major depression among pregnant and postpartum women: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2020;371:m4022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33177069/
19. Manea L., Gilbody S., McMillan D. Optimal cut-off score for diagnosing depression with the Patient Health Questionnaire (PHQ-9): a meta-analysis. CMAJ. 2012;184(3):E191-E196. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22184363/
20. National Institute of Mental Health. Frequently Asked Questions About Suicide. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/suicide-faq

Павел Трубецков