Новости

Обязательность исполнения стандартов доходит до абсурда

Одним из основных условий качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях. Несмотря на обещанное повышение заработных плат медработников, в реальности зарплаты врачей снизились, многие медицинские учреждения были оштрафованы за невыполнение стандартов, а пациенты не получили услуги более высокого качества. Мнение специалистов по поводу стандартов единое – в существующем виде при обязательности исполнения по ним работать невозможно.

 

Юрий Бойченко, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья Российской Медицинской Академии последипломного образования, считает, что в стандарты заложено достаточно много нереальных норм. Например, не учитывается особенность паллиативной помощи онкобольным, говорить о выздоровлении которых в принципе неправильно.

«Нозологии в стандартах привязаны к МКБ-10, куда входят 9 тысяч нозологий. Есть обычная и специализированная, паллиативная помощь. Для каждого вида помощи нужны свои стандарты. Получается, нужно около 20 тысяч стандартов. Сейчас имеется только 600, которые не покроют цифру в 20 тысяч. Я не знаю, когда успеют это сделать. Уже сейчас есть основания считать, что это провальные программы. 60 стандартов, которые утвердил Минюст, не вступили в силу, потому что не были опубликованы. Однако ФФОМС рекомендует нам по ним работать. Треть субъектов Российской Федерации выполняли федеральные стандарты, треть выполняли свои стандарты, а треть вообще никаких стандартов не выполняли. Это – официально опубликованная на сайте Росздравнадзора информация.

Если речь идет о выполнении стандартов, мы должны говорить о медикоэкономических стандартах (МЭС), которые прописаны в территориальных программах, и на основании которых заключаются договора. Но нормы, заложенные в стандартах, по определению неправильные. Например, возьмем онкологических больных. Какая кратность оказания услуги, какое выздоровление? О чем мы можем говорить, это ремиссия. То есть здесь в основе уже заложено то, что вызывает очень много вопросов. Не знаю, что будет со стандартами, но, похоже, забуксовали они капитально», — говорит специалист.

По мнению Людмилы Остапенко, начмеда областной больницы в Амурской области, из-за стандартов медучреждения зачастую поставлены в условия, когда они вынуждены тратить средства на совершенно ненужную диагностику.

«Меня очень волнует вопрос стандартов. Мы красиво говорим о том, что стандарты обязательны к исполнению и адекватно финансируются. Но это далеко не так. Я понимаю, что деньги с неба не посыплются, но иногда обязательность исполнения стандартов доходит до абсурда. Там есть такие графы, как кратность и частота применения. Львиную долю расходов в лечебных учреждениях приходится направлять на диагностику, порой совершенно ненужную. Но когда приходят страховые компании, они подсчитывают, сколько раз произведено исследование, например, глюкозы и калия, и если оно не соответствует нормативам, то вычитается 10-15%. Это совершенно недопустимые вещи.

Возьмем последний стандарт по острому нарушению мозгового кровообращения. Зачем больному в обязательном порядке 14 раз исследовать глюкозу и 18 раз калий? Если меня будет волновать его состояние здоровья по этим показателям, я сделаю 28 таких анализов. Но зачем в стандарте так регламентировать кратность и частоту исследований, что лечебное учреждение вгоняется в ненужные затраты. Мы просто отправляем деньги в унитаз. Что остается на лечение?» — вопрошает врач.

Хотя суть проводимых в стране реформ заключается в том, чтобы гарантировать одинаково высокое качество медобслуживания на всей территории страны, по мнению Л. Остапенко, соблюсти все заложенные в стандарты нормы в регионах невозможно. Более того, это и не нужно!

«При этом красиво говорится о том, что надо повышать заработную плату. Да, мы первые за это. Но как руководитель я должна обеспечить лечебное учреждение диагностический процесс, функционирование лечебного учреждения, а что остается на заработную плату? Если поставлена кратность применения 0,8-0,5 – страховщики на это внимание не обращают. Но если стоит единица, то сделать обязаны каждому. Я понимаю, московские клиники. Но Амурская область, где высший пилотаж это наша больница. Некоторые показатели мы и в глаза не видели. И самое главное – они нам не нужны. Если нам надо, мы поднимем все центральные институты. Амурская область выходит по средствам видеоконференцсвязи на многие лечебные учреждения, как только нас что-то волнует. Но я говорю, что мы просто напрасно тратим деньги.

Как центральным районным больницам уровня Амурской области, Приморского края, Хабаровского края выполнить эти стандарты? А они обязательны для всех. Тогда больных направляют в лечебные учреждения более высокого уровня, и представьте, какая нагрузка ложится на краевые и областные лечебные учреждения. Это проблема перезревшая, ее надо решать незамедлительно», — говорит она.

Антон Устюгов, заместитель начальника Управления модернизации системы ОМС ФФОМС, отметил, что разработчики не планировали устанавливать стандарты в качестве жесткого норматива.

«Что касается вопроса стандартов, то они утверждены Министерством здравоохранения РФ, ФФОМС стандарты не разрабатывает, он их только оплачивает. В стандартах указаны средние значения кратности. То есть это не обязательно, что 14 измерений глюкозы, — подчеркнул он. – Страховщик, как человек без медицинского образования, не может оценить, насколько адекватно отклонение от имеющихся стандартов. Да и в законе четко обозначен именно обязательность их исполнения и объем. Так что страховые компании формально абсолютно правы, требуя четкого следования обозначенным в стандартах критериям. Но, когда стандарты разрабатывались, с точки зрения разработчика они не должны были быть обязательными к исполнению. Стандарт в России задумывался как некий ориентир, который дается и должен применяться с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента», — подчеркнул представитель ФФОМС.

«Как работать врачу в условиях недофинансирования стандарта и обязательности его исполнения? Если стандарт состоит из двух частей: жесткой, за которую нужно платить полным рублем (это коммунальные услуги, аренда, расходные материалы), где фантиками не заплатишь, и мягкой, которая состоит из оклада и всяких надбавок, то в условиях недофинансирования можно экономить только на мягкой части. И причина снижения заработной платы врачей – это недофинансирование обязательств, которые государство сверху нам рассказало, — директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович. – Мы должны выполнять стандарты. У врача есть выбор: либо ты выполняешь стандарт, и тогда у тебя не будет ни времени, ни денег на зарплату. Ты семью не накормишь, потому что ты не пойдешь подработать и получишь только оклад. Либо ты не выполняешь стандарт, и тогда медицинское учреждение не получает вообще ничего, потому что невыполнение стандарта наказывается штрафом и снятием денег.

Ситуация сложная, абсурдная, кричим об этом постоянно. Предлагали еще до начала этого года поменять в законе всего лишь одну формулировку 79 статьи, убрав оттуда требования обязательного исполнения стандартов для медицинского учреждения и перейдя к медико-экономическому характеру этих стандартов. Но, как мне сказали, это политический императив и мы будем требовать выполнения стандартов. Врачебное сообщество молчит. Хотя посмотрите на данные, как часто выписываются лекарства, рекомендованные в стандартах. От 9 до 45%.

До сих пор наши врачи не слишком-то ориентировались на стандарты, потому что стандарты это вещи «неживые»: сделанные представителями одной школы, они могут не соответствовать взглядам представителей другой школы. Стандарт – это всего лишь некая помощь врачу, но не обязательное руководство к действию. Это не догма, не должно быть догмой. Иначе, зачем клиническое мышление, зачем мы столько лет учим врача…»

При создании системы управления качеством в медицинской организации происходит непонимание и неприятие методологии стандартизации и восприятие стандартов лишь как механизма контроля, говорит Дарья Лукьянцева, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья Российской Медицинской Академии последипломного образования, заместитель начальника отдела управления качеством медицинской помощи ЦКБ РАН. Многие не понимают доказательных подходов к выбору медицинских технологий, не принимают экономические подходы регулирования процесса оказания медицинской помощи. Возникают проблемы при необходимости переоценки своего опыта, опыта коллег, значения авторитетов. Все это сопровождается трудоемкостью процесса плюс отсутствие заинтересованности персонала и умения работать в команде.

«Введение стандартов – идея сама по себе хорошая. Плюсы стандартов – диагностика, лечение и реабилитация в соответствии с опытом мировой медицины. Любой здравомыслящий больной хотел бы, чтобы его лечили как в развитой стране, используя новейшие достижения медицины и эффективные схемы лечения, а не по старинке, пусть и в рамках опыта врача, – говорит Дарья Лукьянцева. – Грамотные врачи и так лечат по-новому – читают англоязычные источники, в своей практике давно основываются на доказанных методах терапии. Но таких специалистов мало, и далеко не каждый больной имеет возможность их встретить».

Введение стандартов терапии – еще и защита для врача и залог его спокойствия, отмечает Лукьянцева. Ведя больного согласно указаниям, врач юридически защищен от претензий пациентов, — продолжает она. – Люди разные, и бывают случаи, когда больной предъявляет необоснованные претензии врачу по поводу лечения. Врач может сослаться на стандарт, как на наилучшую схему терапии в современных условиях, и будет прав.

Выход из сложившейся ситуации есть. Стандарты, действующие на данный момент в России, нуждаются в пересмотре и доработке, а новые надо разрабатывать с учетом прежних ошибок, уверена специалист.

 

---

источник :  ria-ami.ru

вернуться в раздел новостей