Новости

Почему в Петербурге пациенты вынуждены платить в государственных стоматологических поликлиниках

С самого начала работы в системе ОМС стоматологическая служба финансируется не по страховому, а по остаточному принципу. Видимо, кто-то решил, что тратить деньги на сферу медицины, в которой нет состояний, непосредственно угрожающих жизни, необязательно — она способна сама себя прокормить. Не случайно в городе среди частных клиник больше всего именно стоматологических. И они не простаивают без работы. А необходимость платить за стоматологическое здоровье давно уже привело к тому, что его состояние у россиян очень удивляет иностранцев.

По экспертным оценкам, стоматология в системе здравоохранения России финансируется только на 10% от потребности, на 90% – из карманов граждан. Каждый пятый рубль, потраченный россиянином на медицинские услуги, тратится именно на стоматологию, и это — яркий показатель масштабов недофинансирования государством этой отрасли.

С началом реформы в системе здравоохранения государство провозгласило: «Все услуги, входящие в базовую программу бесплатной медицинской помощи, предоставляются бесплатно». Болезни зубов и полости рта входят в базовую программу ОМС и в рамках этой программы поликлиники обязаны оказывать стоматологическую помощь бесплатно. Пациенты же, поверившие в эту декларацию, сталкиваются все с той же проблемой, что и 10, и 20 лет назад. Им говорят: «Новокаиновое обезболивание – бесплатно, современные анестетики – за плату». Или: «Цементная пломба – бесплатно, светоотверждаемая – за деньги». Ортодонтическое лечение возможно только в детской стоматологии самыми простыми конструкциями, а пациенты надеются на брекет-системы…

(Куда пожаловаться на качество стоматологической помощи, читайте здесь)

Понятно, что лечение того же кариеса обойдется в районной поликлинике все равно дешевле, чем в частной клинике. Но и абсолютно бесплатную помощь в ней тоже можно получить. Ее нельзя будто бы и некачественной назвать. Была ли стоматологическая помощь некачественной в Советском Союзе? Нет, нормальной она была, соответствующей тому времени и тому развитию медицины вообще. А то, что зубы дергали без анестезии, и то, что перелечить «резорцин-формалиновые» зубы после лечения пульпита в 1990 году невозможно и их приходится только удалять, то и это объясняется «тем временем». И самые простые, дешевые услуги, которые могут оказывать сегодня бесплатно районные поликлиники, в общем, из этой же серии.

Но даже их стоимость по тарифам в ОМС способна удивить.

Стоматологам платят по УЕТам

Если в системе амбулаторной помощи поликлиника получает оплату из фонда ОМС по посещениям, в стационарах – по койко-дням и медико-экономическим стандартам (МЭС), то в стоматологии – особый способ финансирования. С 1988 года здесь используется условная единица трудоемкости – УЕТ. Это экономический эквивалент трудозатрат врача, которым измеряются все манипуляции в стоматологии. УЕТ придумали, чтобы в этой ресурсоемкой области медицины можно было оценить не число пациентов, которых он принял за смену, а то, что он сделано пациенту в рамках одного приема. За одну УЕТ взят объем работы, необходимый для лечения среднего кариеса с наложением пломбы из цемента. Под нее рассчитывался объем всех других работ.

Тариф на стоматологическую помощь в городской системе ОМС плохо индексировался всегда, сейчас он составляет 109 рублей 20 коп. за одну УЕТ.  Например, осмотр полости рта взрослого оценивается в 0,50 УЕТ (54 руб. 60 коп.), анестезия – тоже в 0,50 УЕТ.  Удаление постоянного зуба – 109 рублей, сложное удаление зуба с раздвоением корней – 164 рубля, сложное, с костной пластикой – 382. Максимальная сумма, которую может получить клиника за удаление – примерно 500 рублей (осмотр + анестезия + удаление), минимальная – 160 руб.

Для сравнения: в частной клинике стоимость такая операция может доходить до 5 тыс рублей.

По закону медицинскую услугу, оказанную пациенту, учреждению должны оплачивать из средств ОМС так, чтобы обеспечивался баланс доходов и расходов учреждения. По нормативам при 6-дневной рабочей неделе врач должен выполнить в рабочую смену 21 УЕТ, при 5-дневной – 25 УЕТ в смену. При нынешних тарифах ОМС, чтобы обеспечить выплату зарплаты, нагрузка на стоматолога в среднем по городу составляет 37,5 УЕТ, а в некоторых клиниках и выше. Стимулирующих выплат (премий) во многих поликлиниках сейчас нет, в ряде учреждений отпуска предоставляются не в полном объеме, что противоречит трудовому законодательству.

Комитет по здравоохранению разработал дорожную карту, в соответствии с которой будут расти выплаты стимулирующего характера для работников государственной системы здравоохранения – до 20%. Но действующий тариф на УЕТ не обеспечивает стоматологам такого увеличения.

Сегодня вместе с доплатами за счет доходов от платных услуг (они составляют не менее 50% в структуре доходов поликлиник) стоматологи выходят на среднюю зарплату врачей по городу — 32 тыс. руб. Но дотянуть ее до декларированной — 47 221 руб. в 2013 году — невозможно. Для этого надомногократно увеличить масштабы платных услуг, что маловероятно. Пойдут ли в районную поликлинику пациенты, если стоимость лечения там сравняется со стоимостью лечения в приличной частной клинике, где нет ни очередей, ни проблем с анестетиками, а все процедуры выполняются на современном оборудовании?

Государственная стоматология в Петербурге – в аутсайдерах

УЕТ в 109 рублей – позорный для Петербурга. Меньше нет ни в одном регионе страны, даже в депрессивной Псковской области он составляет сегодня 144 руб.

УЕТ в других регионах:

Архангельская область: взрослая сеть – 182 рубля, детская – 221 рубль
Мурманская область: взрослая сеть – 206, детская - 247 руб
Ставропольский край: взрослая сеть – 150 рублей, детская – 170 руб
Хакассия: взрослая сеть – 210 руб, детская – 227 руб
Красноярский край – для всех - 203 руб
Республика Коми: для всех - варьируется от 160 до 243 рублей.

С 2013 года в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, в которых установлены и штатные нормативы, должны работать все медицинские учреждения страны. Но сегодняшние тарифы не позволяют ввести в государственных стоматологических поликлиниках дополнительные ставки медсестер и санитарок в соответствии с федеральными Порядками оказания стоматологической помощи. Так что, приди сегодня Росздравнадзор в любую стоматологическую поликлинику Петербурга с проверкой выполнения лицензионных требований, и любую из них теоретически можно закрыть.

Несмотря на то, что «Порядки…» были утверждены заранее и на то, что с 1 января 2013 года их выполнение на территории всей страны строго обязательно, об этом органы исполнительной власти в Петербурге не позаботились, как не позаботились о том, чтобы хотя бы подготовить приемлемый тариф для стоматологических поликлиник, который создал бы исходные условия для приближения к нормативам Минздрава. Их нет.
Стоматология, вообще, выглядит на фоне других сфер медицины, как падчерица. Со студенческой скамьи лечебники снисходительно относятся к стоматологам и не считают  стоматологию важным направлением медицины. Возможно, именно поэтому она не вошла и в программу модернизации здравоохранения – переоборудование, ремонты, стимулирующие выплаты врачам и медсестрам прошли мимо стоматологии, будто это и не медицина вовсе.

Удаление зубов подорожало для ОМС, а не для пациентов

Результатом регулярных обращений Стоматологической ассоциации Петербурга в комитет по здравоохранению и в Терфонд ОМС стало решение Комиссии по разработке территориальной программы (бывшей Тарифной комиссии), принятое 29 апреля, об увеличении тарифов на услуги по хирургической стоматологии. То есть с 1 апреля должны быть скорректированы плановые объемы медицинской помощи для учреждений и выделено дополнительно 145 млн. руб.

Можно ли считать, что увеличение финансирования для хирургических процедур решит проблемы государственной стоматологии в Петербурге? Этот вопрос «Доктор Питер» задал президенту Стоматологической ассоциации Петербурга Егору Данилову:

- Егор Олегович, новые тарифы на хирургическую помощь делают ее оказание рентабельной для поликлиник?

- По разным позициям они увеличены в 3-5 раз. Это существенный рост. Но это еще не решение проблемы, потому что речь идет только о хирургии, а основной объем помощи оказывается пациентам все-таки по терапевтической стоматологии. Более того, мы в первую очередь предлагали увеличение тарифов по профилактике, чтобы мотивировать стоматологов на профилактическую работу. Это важно и для пациентов –  чтобы они с детства могли вовремя обращаться к врачам для предупреждения развития кариеса и не запускали проблему до таких осложнений, как пульпит или периодонтит. Мы подготовили соответствующие медико-экономические стандарты (МЭС) по профилактике, но комитет по здравоохранению их пока не утвердил.

Сейчас в Терфонде ОМС и комитете по здравоохранению готовы обсуждать вопрос об увеличении тарифов по отдельным видам помощи, в частности, терапевтической стоматологии. При этом стоимость УЕТ, по которым работает вся страна, они увеличивать не торопятся, считают расчет по условным единицам слишком сложным и предлагают разработать МЭСы. Но это огромная работа, и кто возьмется за нее на общественных началах, ведь речь идет не об одной сотне позиций? Их надо не только рассчитать, а еще и «приделать им ноги» – обойти разных чиновников, чтобы доказать, что следует принять эти стандарты. Когда-то, вероятнее всего, это произойдет. Но что делать сейчас? Не проще ли пока просто увеличить УЕТы – мы отстали уже от всей страны. А постепенно разрабатывать и вводить МЭСы.

- В 2011 году было заявлено о старте плана мероприятий профилактики стоматологических заболеваний у детей. Одно из них – введение МЭСов в детскую стоматологию. Предполагалось, что в детских поликлиниках по ним будут работать уже с 1 января 2012 года.

- Они до сих пор не утверждены. Как я уже сказал, мы разработали МЭСы по профилактике, в соответствии с ними должны быть введены новые тарифы так, чтобы детским поликлиникам было выгодно зубы не удалять, а сохранять, проводя профессиональную гигиену, герметизацию фиссур и другие профилактические мероприятия.

- В отличие от взрослой стоматологии, в детской — врачам и медсестрам должны были  установить стимулирующие выплаты по программе модернизации, и провести собственно модернизацию – закупить новое оборудование.

- Не совсем так. Изначально ни взрослую, ни детскую стоматологию не хотели включать в программу модернизации, но в 2010 году президент Дмитрий Медведев сказал, что 25% средств, направляющихся на модернизации здравоохранения, должно быть направлено в детские поликлиники. Тогда мы подготовили предложениями по развитию профилактики и обоснование необходимости обновления оборудования по каждому детскому учреждению в соответствии с Порядками оказания стоматологической помощи, чтобы хоть детская стоматология вошла в программу, и обратились к Георгию Полтавченко.

Он поддержал наши предложения, и 25 октября 2011 года постановлением городского правительства был принят трехлетний план мероприятий по детской стоматологии. Однако в нем не было речи о надбавках и доплатах. Можно как угодно улучшать материальную базу, но если люди, которые должны претворять в жизнь этот план, получают зарплату меньше 20 тыс рублей, зная, сколько зарабатывают их коллеги, то реализовать его проблематично. (В структуре доходов детской поликлиники доля платных услуг в зарплате значительно ниже, чем во взрослой сети.) Поэтому мы предложили включить в перечень специалистов, получающих «президентские» надбавки, врачей стоматологов и средний медперсонал детских поликлиник.

9 сентября 2011 года я направил это предложение в комитет по здравоохранению, через год губернатор его подписал, при этом выплаты медики должны были получить задним числом – с 1 января 2012 года. Но с выполнением этого решения возникли проблемы - только в 12 детских поликлиниках из 24 деньги выплачены в полном объеме. В остальных -  за периоды от 6 до 9 месяцев.

О необходимости срочно решить вопрос об источнике финансирования денежных выплат специалистам за 2012 год мы говорили 15 мая на заседании совета Стоматологической ассоциации Петербурга. Нас поддерживают представители комитета по здравоохранению и Терфонда ОМС, но как это сделать, не знают.

- Может, действительно, стоит отказаться от УЕТов, перейти на МЭСы, которые будут «стоить» дороже?

- Отказываться от УЕТ сегодня было бы большой ошибкой. Вся страна не случайно работает по ним, потому что стоимость лечения, например, того же кариеса может отличаться в 20 раз, в зависимости от способа лечения и используемого материала. Кроме того, МЭСы у нас принимаются с большим скрипом и пока далеко не все эти стандарты готовы. Поэтому сейчас надо срочно увеличивать тарифы на УЕТ.

Вообще, стоматология – это целая индустрия, крупный и при этом очень ресурсоемкий сектор здравоохранения, требующий огромных затрат. Неадекватное ценообразование в стоматологии неизбежно ведет к ухудшению качества оказания помощи. И государство все-таки должно определиться: продолжать на словах обещать самые разные стоматологические услуги всем или реально гарантировать бесплатное оказание в полном объеме только нуждающимся, не способным ее оплатить.

 

---

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей