Новости

Реквием по ОМС. А что потом?

Когда в начале 1990-х годов создавалась система ОМС как временная мера и фактически вводился целевой налог, это считалось единственным способом финансового спасения здравоохранения в условиях разразившегося бюджетного кризиса.

Тогда в качестве примера приводились модели Германии, Франции, Австрии, Нидерландов, Израиля и США. Между тем было как-то упущено, что ОМС зародилась и развивается в условиях частной медицины- частнопрактикующих врачей, частных коммерческих или некоммерческих клиник, а у нас в стране частная медицина только-только давала первые ростки и все здравоохранение было государственным и муниципальным. Поэтому созданный в России бюджетно-страховой гибрид существенно повлиял не только на финансирование здравоохранения, но и практически на все взаимоотношения внутри системы, которые стали носить товарно-денежный характер (товаром была объявлена медицинская услуга) с рыночным оттенком. Как известно, основными атрибутами рыночной экономики являются соотношение между спросом и предложением, конкуренция, торг, цена, выбор с главной целью- получения прибыли. Механический перенос рыночной терминологии из экономики в социальную сферу, включая здравоохранение, привел к тому, что деньги из средства и необходимого условия функционирования превратились в цель, а экономическая эффективность стала довлеть над доступностью медицинской помощи. В результате за последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение и полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональный уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе. Именно по инициативе Минздрава РФ в регионах страны прошла "оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда". Так, число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) -- на 20%.

За последние годы по данным Росстата почти в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе -- в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. И это при низком уровне медицинской активности, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортных сообщений, преобладания маломощных учреждений, значительно удаленных друг от друга, отсутствия у граждан возможностей выбора медицинского учреждения и врача, низкой доступности специализированной медицинской помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения, а, значит, становится менее доступной. Сельские жители только в 40% случаев обращаются за медицинской помощью при болезни, в 2 раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в крайне тяжелых случаях. Поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, а доступность медицинской помощи на селе резко снижена, то наши селяне по бумажкам могут стать самыми здоровыми людьми в мире. Все это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желаниями сократить расходы, но сиюминутные выгоды впоследствии обернутся значительными потерями. Это же относится к процессу укрупнения медицинских учреждений в городах и к другим мероприятиям, при подготовке и реализации которых не учитывались потребности и интересы пациентов.

Из 4,5 тыс. сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну, а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40-60 км при наших дорогах, по которым мы занимаем 136 место из 144 стран мира, и существующих транспортных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи. Так, в деревне Медное в вымирающей Тверской области закрывают круглосуточный стационар в участковой больнице, обслуживающей 56 поселений, и пациентов переводят на лечение в Тверь. Жители пишут письма Президенту РФ в расчете на то, что письма доходят до адресата. Аналогичная ситуация имеет место не только в Тверской области, где похожие истории происходят повсеместно (например, в Недманской участковой больнице на 20 лечебных коек и коек по сестринскому уходу на 60 поселений), но и практически по всей стране. Многие врачи на местах, как это обычно бывает, уверены в том, что о чинимых безобразиях верхняя власть просто не знает, поскольку медицинские чиновники докладывают наверх сведения об "успешном укрупнении продвинутых медицинских центров за счет ликвидации отсталых". Активизировались многие чиновники, которые выезжают на места с проверками, решениями о закрытии и со штрафными санкциями. Нельзя переводить все больницы на принцип самоокупаемости. Правда, нашлись отдельные грамотные территориальные руководители здравоохранения (их единицы), которые несмотря на значительное давление сверху не стали закрывать сельские больницы и сохранили таким образом доступность медицинской помощи.

В царской России были образованы сельские врачебные участки, число которых только с 1906 по 1910 г. выросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для селян (а они составляли более 80% населения страны) сельские больницы с врачом или приемный покой. Наилучшим образом была организована земская медицина, финансируемая из средств земства, где радиус участкового обслуживания не превышал 15-20 верст с численностью населения на врачебном участке до 30 тыс. человек. Хуже было организовано здравоохранение в тех местностях, где не было введено земское самоуправление. Власть в то время почему-то понимала необходимость приближения медицинской помощи к населению. Понятно, что сейчас 80% коечного фонда на селе выполняет медико-социальные функции, но из этого не следует, что все койки на селе следует закрыть. Многие больницы закрыли из-за низкой их экономической эффективности, однако не она должна быть доминирующей в здравоохранении и все нужно делать по уму и с учетом интересов пациентов.

Стало заметно сокращаться текущее бюджетное финансирование и параллельно вопреки Конституции РФ стали нарастать объемы платной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Отсутствие какой-либо внятной стратегии охраны здоровья и развития здравоохранения ведет к тому, что рынок платных медицинских услуг ежегодно возрастает на 15-17% при снижении качества и низкой доступности бесплатной медицины. Пациентов во многих случаях просто вынуждают платить за медицинскую помощь. При этом в подавляющем большинстве случаев пациенты не жалуются в вышестоящие инстанции и не обращаются в суд в соответствии со статьями 124, 125, 293 и др. УК РФ из-за значительных потерь времени и бюрократической волокиты. Только вопиющие случаи доходят до суда при настойчивости заявителей. Поэтому по мере увеличения государственного финансирования здравоохранения и более эффективного использования ресурсов необходимо в соответствии с Конституцией РФ полностью отменить платную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях. В этих условиях вместо ПГГ по оказанию бесплатной медицинской помощи может появиться ПГГ бесплатных сервисных услуг при оказании бесплатной для пациентов медицинской помощи. Платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не должны иметь место в силу следующих причин:

страх перед болезнью, ее последствиями -- незнание, как в таком случае нужно действовать, делает пациента полностью зависимым от врача, от его квалификации, порядочности, добросовестности. Отсюда следует, что пациенту можно "навязать" дорогостоящие обследования, дополнительные лекарства, и это становится повседневной практикой не только в частных клиниках. Недобросовестные медицинские работники понимают, чтобы помочь ближнему, люди готовы отдать все, даже остаться без жилья, а государство этому только способствует;
бесплатную медицинскую помощь довольно несложно заменить на платную, делая назначения, не входящие в программу госгарантий, или заявляя о наличии очередей, об отсутствии талонов и т.п. Это явление достаточно широко распространено и захватило даже медицинские учреждения федерального подчинения. Кстати, программа госгарантий, в основном, работает на бумаге, а на практике положение иное и более сложное, и иногда пациентам со скандалом (вплоть до суда) приходится добиваться того, что им положено. Если совместить бесплатную медицинскую помощь с платной в рамках одного учреждения, то у врачей появляются соблазны получать деньги с пациентов;
в государственных и муниципальных медицинских учреждениях платная помощь оказывается с использованием медицинской техники и реактивов, приобретенных за бюджетные средства;
70% наших граждан являются неплатежеспособными и балансируют между средним (по нашим меркам) классом и гранью выживания и из-за отсутствия необходимых средств могут быть лишены даже гарантированной бесплатной помощи;
платная помощь не является синонимом качественной помощи, ибо ее оказывают врачи с одним и тем же уровнем подготовки (только 30% россиян считают, что наши врачи обладают должным уровнем квалификации, а 46%- уверены в обратном);
платность медицинской помощи означает ее недоступность, и потому многие больные предпочитают лечиться самостоятельно и обращаются за медицинской помощью в запущенном состоянии. Это все создает недовольство пациентов, известное напряжение в обществе и приводит затем к весьма значительным затратам;
отдельные категории граждан (например, работающие) вынуждены несколько раз платить иногда за одну и ту же помощь (из страховых взносов за счет недоплаченной зарплаты, из косвенных налогов, которые в конечном итоге включаются в цены, из своих прямых налогов и из своего кармана);
внедрение платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях полностью противоречит Конституции РФ, международному опыту и рекомендациям ВОЗ.

Европейское бюро ВОЗ (2012) рекомендует странам Европы постепенно сокращать до полного исчезновения непосредственные платежи пациентов. Вводя платные услуги, власть, манкируя своими обязанностями, постепенно урезает бюджетное финансирование здравоохранения, отнимает деньги у работающих и у непосредственных пациентов. Тенденция на развитие платной медицины и постепенное замещение ею бесплатного здравоохранения с последующей приватизацией (или с передачей в долгосрочную концессию в частные руки хорошо оснащенных государственных и муниципальных медицинских учреждений) губительна для нашей страны.

С другой стороны, тот, кто может и хочет платить за медицинскую помощь, может обратиться в частные клиники. При платных услугах (формальным или неформальным путем) врачи в погоне за количеством пациентов могут упустить вопросы качества, которые, естественно, страдают. Это происходит независимо от того, где врач работает -- в государственной или частной клинике, поскольку примерно один и тот же уровень качества работы обусловлен не столько условиями труда и формой собственности, сколько подготовкой врачей, т.е. их образованием в широком смысле этого слова. И многие из врачей расценивают эти платежи от пациентов в качестве нормы поведения и жизни в современных условиях и закономерной платы за их усилия.

По расчетам Центра развития НИУ-ВШЭ, доля федеральных расходов на здравоохранение в 2015 г. будет снижена в процентах от ВВП почти в 2 раза, а в номинальном исчислении -- в 1,5 раза. Это означает, что финансовая ответственность перекладывается на дефицитные бюджеты субъектов федерации, систему ОМС и самих граждан. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7). Так более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги и большинство доплачивают за высокотехнологичную помощь. Доля личных расходов населения на медицинскую помощь от общих расходов на здравоохранение в РФ выше, чем в странах ОЭСР, при относительно низких доходах. По данным ВЦИОМ (декабрь, 2012) 33% амбулаторных пациентов с доходом ниже среднего уровня выбирают самолечение, 55% предпочитают обращаться в государственные поликлиники и только 6% -- в платные медицинские учреждения. Услуги частной медицины востребованы у россиян средних лет (9%) и относительно обеспеченных (10%). Всего 1% заболевших обращаются за помощью к народным целителям и в нетрадиционную медицину, а 4% заболевших ничего не делают. Частная медицина развивается в соответствии с Конституцией РФ в целом пока не играет существенной роли в отечественном здравоохранении поскольку на ее долю приходится 0.3% всех больничных коек, около 4% объемов амбулаторной помощи и почти 4.5% всего медперсонала. На долю больниц с частной формой собственности приходится 1.8%, в том числе 0.37% на селе. В европейских странах с государственно-бюджетным здравоохранением на долю частной медицины приходится от 4-5% до 10% всего объема оказываемой медицинской помощи, что свидетельствует о перспективах ее роста в нашей стране. Правда, в отдельных городах (Москва, С-Петербург, Саратов, Челябинск и др.) частная медицина стала играть заметную роль благодаря своим возможностям и своим отношением к пациентам. Ссылаясь на опыт некоторых стран, у нас пропагандируется государственно-частное партнерство, застрельщиком которого является московское здравоохранение. Но партнерство -- это объединение, отношения, построенные на общих интересах. Однако участие частной медицины в решении государственных задач не может считаться партнерством, поскольку бизнес продает товар, а государство платит за него (разные интересы). Более того, само понятие государственно-частное партнерство неправомерно, т.к. ни в одной стране государственные медицинские учреждения не взаимодействуют с частными и потому там развивается общественно-частное партнерство (Public- Private Partnership).

Сложившаяся в стране система ОМС имеет намного больше недостатков, чем преимуществ, и предназначена, как отмечалось, для функционирования в условиях преимущественно частного (коммерческого и некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою высокую затратность и относительно низкую результативность. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, расходуется 10-20% средств ОМС.

Кстати, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты бундестага. Там, в связи с ростом ОПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 10-15 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить страховые взносы, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты врачи, обсудив это предложение правительства в деталях, его отвергли. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные стандарты лечения. Но пожилые расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. В принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины, когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования.

Страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат), т.е. компенсацию работнику на лечение его самого или членов его семьи, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья -- это классический пример страхования, а ОМС -- это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи.

В соответствии с федеральным законом N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании", базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными видами первичной и специализированной помощи, реализуется по закону, а целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) утверждается постановлением Правительства РФ. Система организована так, что деньги в ней совершают много лишних движений- вначале вверх, когда все "взносы" централизуются в Федеральном фонде ОМС, а затем распределяются вниз по территориальным фондам, что создает много возможностей для различного рода действий. В связи с введением одноканального финансирования, когда бюджетные деньги соединяться со страховыми, программа государственных гарантий будет совпадать с программой ОМС. Соответственно всё, что финансируется из бюджета, будет передано в ОМС (скорая медицинская помощь уже передана, на очереди программы государственных гарантий, высоко технологичная помощь и др.). Отсюда ясно, что вся ответственность за медицинскую помощь государство "сбрасывает" с себя и перекладывает ее на систему ОМС. Согласно закону N 326-ФЗ, страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких? Правда, Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения, но он важен особенно для граждан, которые работают или временно находятся не в районе своего проживания. Во многих случаях этот принцип будет носить декларативный характер. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования происходит в условиях, когда кроме крупных городов в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля "эффективных" городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость "общества потребления" и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет.

Культивируемый принцип "оплаты за пролеченного больного" приводит медицинские учреждения и фармацевтическую сеть к прямой экономической заинтересованности в увеличении числа больных, что противоречит вектору направленности общественного здравоохранения.

Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с законом имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам, в том числе неоправданных исков, представляют собой некоторые положения закона. Имеются противоречия между пунктами одной и той же статьи, где, с одной стороны, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. При этом одновременно страховой медицинской организации разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.

Включение в систему ОМС оплаты за скорую медицинскую помощь и частных медицинских учреждений выглядит, по меньшей мере, странно и недостаточно подготовленным. Со скорой медицинской помощью вообще происходят "шарахания" (раньше ее 4 раза объединяли и разъединяли с неотложной). Так, для исключения необоснованных вызовов и приписок в Московской области решили перевести скорую помощь на подушевое финансирование в зависимости от количества областных жителей. Кстати, подушевое финансирование мало чем отличается от финансирования из бюджета, что не стимулирует СМП работать быстрее, лучше и без приписок.. И при этом можно ничего не делать, отказывать в выездах и т.д. Поэтому при ее финансировании с определенным коэффициентом обязательно должны учитываться объемы и результаты работы, ближайшие и отдаленные. Кроме того, планируется с 2015 г. оплачивать ВМП за счет тех же самых средств ОМС. Получается, что финансирование здравоохранения перекладывается на ФОТ, т.е. на работодателей и работников, а также на самих пациентов. А ОМС- не резиновая система. Затем предполагается существенное повышение зарплаты врачам (в 2 раза выше средней региональной) и медсестрам (на уровне средней по региону). Но в субъектах федерации для этого средств нет, их даже не хватает для покрытия территориальных программ государственных гарантий. Значит, это может произойти за счет средств ОМС и пациентов.

В пояснительной записке к закону N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. очень невнятно и как бы между прочим говорилось о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законе и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же они в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Вообще, сложившаяся система ОМС воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы. Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в законе N 326-ФЗ ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится.

Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы как в программах государственных гарантий, так и в программах ОМС определяются как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет или из финансовых возможностей. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и остается загадкой. Не прослежена связь между законом об ОМС и принятым законом "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (федеральный закон N 83-ФЗ от 8 мая 2010 г.), как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений. Поэтому, в частности, не предусмотрена стыковка между государственными и муниципальными заданиями, с одной стороны, и выбором пациентом медицинского учреждения, с другой.

В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. В законе страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков (страховщик там ФОМС), а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. В результате они не имеют никакого экономического интереса в оптимизации расходов по ОМС и, что отсюда вытекает, слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. Поэтому страховые медицинские организации, как не справившиеся с возложенными на них задачами, могут быть безболезненно исключены из системы ОМС. В результате внедрения ОМС на фоне роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Возникает порочный круг: из-за низкой заселенности территории и снижения экономической эффективности ряда существующих медицинских учреждений сокращается единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, а, в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, коренное население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье. На самом деле ОМС не должна страховать всех детей и всех пожилых (это прерогатива государства), а только работающих и членов их семей. Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует (преимущественно в "тыловую" медицину), либо используются не полностью, что не ведет к росту удовлетворенности пациентов и к улучшению здоровья граждан. Кстати, в развитых странах разрабатываются и реализуются программы улучшения здоровья, а в нашей стране они ориентированы на развитие здравоохранения, что далеко не одно и тоже и требует разных усилий. Получившийся бюджетно-страховой гибрид из моделей Великобритании и США оказался весьма далеким как от государственно-бюджетного характера, так и от страховых принципов. При этом не учитывалось, что обе исходные модели непрерывно эволюционируют, двигаясь как бы навстречу друг другу: американская частно-страховая модель становится все более социализированной, а в государственно-бюджетную английскую модель стали проникать отдельные страховые элементы. О конвергенции разных мировых систем здравоохранения в сторону принципов социальной справедливости говорил еще в 1980-х годах известный американский политолог Марк Филд. Здравоохранение- это не рыночная сфера деятельности. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе ибо перед лицом болезни или смерти все равны. Аналогичной системой является образование в его наиболее широкой и массовой форме, особенно для одаренных детей из разных сословий. К здравоохранению и образованию следует подходить с позиции качества и, особенно, доступности (приближенности, бесплатности, возможности доступа), а не с позиции их экономической обусловленности. Так, медицинская помощь может быть экономически эффективной, но не доступной или доступной, но не эффективной. Конечно хорошо, когда эти характеристики сочетаются, но если нет, то доступность должна быть определяющей.

Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические или кардинальные изменения, отказаться совсем от нее и перейти на государственно-бюджетную модель, дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах и протоколах медицинской помощи? Многие преимущества такого подхода очевидны и демонстрируются в организации медицинской помощи во многих странах. При этом что-то можно позаимствовать из Скандинавской модели, из Канады, Великобритании, Австралии, Испании и т.д., но не напрямую, а адаптировав это к нашим условиям большой страны. Кстати, государственно-бюджетная модель предусматривает приоритет доступности медицинской помощи населению над ее экономической эффективностью и над обращаемостью, независимо от степени заселенности территории.

Переход от страхового к бюджетному финансированию произошел в Италии, Испании, Португалии, Дании, Финляндии, Ирландии, Норвегии, Швеции и Греции, и только Израиль от бюджетного финансирования перешел на систему медицинского страхования. Из стран с ОМС больше всего страховых медицинских организаций (СМО) (фондов, больничных касс) функционирует в Германии (350), Швейцарии и Бельгии (около 100) с тенденцией к их сокращению. Все СМО -- частные некоммерческие организации и только в Нидерландах и Швейцарии в ОМС принимают участие коммерческие СМО. При этом должно быть застраховано 100% населения, за исключением Германии и Нидерландов, где госслужащие и лица с месячным доходом в 3500 евро и 3000 евро, соответственно, обязаны застраховаться по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), выплачивая все налоги и обязательные взносы. Взносы составляют от 7,4 до 15% ФОТ (или из прибыли) всегда с разделением между работником и работодателем. Взнос за пенсионеров вносят они сами или частично субсидируется пенсионным фондом, дети страхуются за счет работников, безработные -- из фонда занятости. Доля налогов в финансировании ОМС составляет не менее 30-40%, и эти средства идут преимущественно на оплату стационарной помощи по клинико-статистическим группам болезней (КСГ), или диагностически связанным группам (ДСГ) -- DRG (в Нидерландах -- по лечебно-диагностическим комбинациям -- DBC, или диагностически стоимостным группам -- DCG), а амбулаторная помощь оплачивается по перечню услуг с элементами подушевого финансирования. Оплата производится по всем статьям затрат, отдельно финансируются капитальные расходы, медицинское образование и общественное здравоохранение. Риски по регионам, структуре населения, занятости и т.д. выравниваются путем перераспределения средств, либо путем создания единого централизованного фонда. Государственных больниц в этих странах практически нет, все они частные (коммерческие и некоммерческие). Видимо, это и служит примером для разрушения у нас сети государственных и муниципальных медицинских учреждений с передачей их в частные руки. В функции ОМС не входят долгосрочное планирование, охрана здоровья, профилактика и раннее выявление заболеваний, финансирование по национальным приоритетам. Всё главным образом сведено к оплате за уже оказанную медицинскую помощь.

Большинство стран сегодня централизуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства регионов в этом отношении. Более того, относительно "бедные" системы здравоохранения с финансированием около 1000 долл. на 1 жителя в год и менее (как в России) просто должны быть на первое время централизованы, т.к. ими легче управлять, их легче контролировать и удерживать от непроизводительных трат. Правда, в государственно-бюджетных системах есть общая беда -- наличие очередей. Однако с этим можно справиться с помощью внедрения контрактных отношений между органами и учреждениями здравоохранения. Контракты (договорные отношения), вместо простого распределения средств предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество, результаты работы со штрафными санкциями и другими условиями, т.е. по сути, контракт содержит в себе государственное задание. Получается, что контракты содержат в себе некие экономические механизмы, однако не все экономические отношения являются рыночными, особенно если они не преследуют получение прибыли. Опыт Великобритании, Испании и других стран показал положительные результаты контрактной системы, в результате чего повысилась эффективность (соотношение затраты-результаты) и снизились очереди на плановую госпитализацию (Дж. Фигейрос и др., 2003). Если в конце 1980-х годов не менее 160 тыс. британцев стояли в очередях на плановые операции (при этом 88% англичан были удовлетворены своим здравоохранением), то после введения договорных отношений очереди практически исчезли. Нужно заметить, что еще во время войны в 1942 г. У. Черчилль обрисовал перспективную модель здравоохранения, а в условиях послевоенной разрухи и расстройства государственного бюджета лорд Беверидж в 1948 г. провозгласил, что все британцы должны иметь равные возможности для получения любой необходимой медицинской помощи в любой необходимой форме за счет средств государства. В Канаде, где уровень жизни один из самых высоких в мире, по закону запрещено предоставление платных медицинских услуг, ДМС используется не для лечения, а для более комфортных условий и для всего населения (35,5 млн чел.) медицинская помощь является бесплатной, финансируемой из бюджетов 10 провинций и 3 территорий с выравниванием из федерального бюджета, по-прежнему сохраняются длинные очереди на госпитализацию (листы ожидания) и более короткие на прием врачом общей практики. Это происходит потому, что в Канаде не использован опыт Великобритании и Испании по борьбе с очередями. Правда, нужно отметить, что государство там покрывает почти половину расходов граждан на лекарства, выписанных по рецепту врача. Врача, который за деньги оказал медицинскую помощь своему пациенту, могут осудить и подвергнуть тюремному заключению, а провинция, где это произошло, будет финансово наказана.

Проведенный сравнительный анализ стран с государственно-бюджетным финансированием здравоохранения и стран с системой медицинского страхования (Кравченко Н.А., Рагозин А.В., 2012), показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Сравнивались 18 стран, разделенных на группы методом "копия-пара", исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья Италия более эффективна, чем Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и ВБ соответственно на 2-м и 13-м месте); Швеция более эффективна, чем Австрия и Германия (меньшие затраты и лучшие результаты); Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой; довоенная Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; Беларусь, тратя меньше России средств на душу населения на здравоохранение, имеет с ней близкие показатели здоровья. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность по сравнению со странами со "страховой" моделью. Данная закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны.

Государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная, авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими. Контракты или договора между органами управления и медицинскими учреждениями (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия, т.е. фактически должны содержать в себе государственное задание. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации. При этом государство как бы выполняет функцию всеобщего страховщика.

Некоторые эксперты считают, что государственно-бюджетная модель -- это "тупик" и как бы возврат к советской системе здравоохранения, но это далеко не так и многие не возражали бы против такого "тупика" в здравоохранении, как в Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии и др., где нуждающимся оказывается весь спектр необходимой медицинской помощи. В качестве примера приведем Великобританию. В ней национальная (государственно-бюджетная) система здравоохранения финансируется из налогов по прогрессивной шкале, что ведет к относительной социальной однородности населения. Она отличается хорошо продуманной структурно-функциональной организацией и рациональным распределением обязанностей между отдельными компонентами. Известные и критикуемые недостатки этой системы (в том числе очереди) полностью компенсируются всемирно признанным высоким качеством медицинской помощи, ее эффективностью и абсолютной доступностью для всего населения, что позволяет реализовать принцип, заложенный еще в 1948 г. -- Cradle to grave (с пеленок до могилы). Там все клиники юридически принадлежат местной общине, т.е. всем жителям -- пациентам и персоналу одновременно, что позволяет более полно и точно учитывать местные специфические потребности и местные приоритеты, которые не всегда предусматриваются общенациональными стратегиями. Между уровнем общины и Департаментом (министерством) здравоохранения находятся 28 региональных стратегических управлений, которые интегрируют общенациональные приоритетные программы. В их подчинении находятся местные подразделения, именуемые трастами, которые подразделяются на оказывающие ПМСП и специализированную медицинскую помощь. Трастов по ПМСП 155, они потребляют 80% (!) всего бюджета здравоохранения, охватывают 30 тыс. врачей общей практики и 18 тыс. государственных стоматологов. Они также организуют первичную и вторичную профилактику, оказывают неотложную помощь, контролируют местную эпидемиологическую ситуацию и проводят вакцинацию. Они имеют право "аутсорсинга", т.е. привлечения частных медицинских организаций, но не всегда, а лишь в случае возникновения неотложной потребности и отсутствия в данный момент возможности ее удовлетворения в государственных клиниках. Трасты также управляют работой большинства больниц и отвечают за оказание специализированной помощи. Трасты (и подчиненные им больницы) могут быть автономными, но входящими в состав всей национальной системы и оказывающими медицинскую помощь бесплатно. Автономность в данном случае означает меньший контроль со стороны государства и чиновников и большую свободу в управлении ресурсами. В Великобританию мигрируют врачи из системы медицинского страхования Германии (а там это восполняется врачами из России, Украины и других восточно-европейских стран), поскольку на новом месте им предоставляется большая самостоятельность при меньшем давлении бюрократизации и более высокая оплата труда.

В странах Восточной Европы, ставших на путь медицинского страхования, отмечаются серьезные проблемы в здравоохранении. Так, медики Чехии, Словакии, Венгрии и Польши выступили с объединенной акцией протеста против недофинансирования здравоохранения, низкой заработной платы, нехватки персонала, переработок, недостаточности объемов выплат от страховых компаний. Кстати, в Чехии, где средняя зарплата врачей в государственных больницах составляет 2,3 тыс. евро в месяц, профсоюз медработников требует увеличения зарплаты втрое превышающей средний по стране уровень, т.е. до 3,0 тыс. евро. В Чехии власти запланировали сократить число коек в государственных больницах, что равносильно ликвидации почти 30 больниц из 150, совершенно необоснованно мотивируя это тем, что в Швеции при той же численности населения число коек для тяжелобольных в государственных больницах вдвое меньше. Это сравнение некорректно, т.к., во-первых, нужно сравнивать число тяжелобольных, а во-вторых, в Швеции квалифицированная медицинская помощь оказывается на догоспитальном уровне, система здравоохранения и его структура -- иная, другой и порядок финансирования здравоохранения.

В Латвии профсоюз медицинских работников считает, что власти разрушают систему здравоохранения, требует увеличения зарплаты на 20% (до уровня 2009 г.) и в связи с этим обратился к руководству Евросоюза за поддержкой своих требований.

Даже в Германии, первой ставшей на путь медицинского страхования в условиях частной медицины (модель Отто Эдуарда Леопольда Бисмарка фон Шёнхаузена), сложилась сложная структура здравоохранения, основанная на многоступенчатой иерархии федеральных, земельных и корпоративных уровней, усложненная саморазвивающаяся система финансирования, что приводит к сложному набору ведомственных механизмов на разных уровнях. Они препятствуют проведению централизованной политики в стране, в т.ч. кадровой и в установлении общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения.

Возможно также рассмотрение и других моделей финансирования здравоохранения. При этом нужно не виды медицинской помощи делить на платные и бесплатные (в программе госгарантий), а, как это имеет место в ряде стран (Нидерланды, Германия, Австрия и др.), делить население в зависимости от доходов и возможностей оплаты. В нашем случае уже сегодня граждане могут быть разделены на 3 группы по оплате медицинской помощи: из бюджета (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом и члены их семей), из системы ДМС и платных услуг --состоятельные с высоким доходом (при эффективной фискальной функции государства) при одних и тех же медицинских стандартах. Возможен и другой вариант, представляющий собой сочетание людей с разной градацией дохода (70% -- со слабо выраженной платежеспособностью, 10% -- средний класс по нашим меркам, 20% -- состоятельные люди) и видов помощи (массовым общего типа -- ПМСП, СМП, амбулаторная и специальным -- стационарная, узкоспециализированная, дорогостоящая, паллиативная). Для каждой такой сочетанной группы могут использоваться разные источники финансирования. В любом случае, как показывают расчеты, для кардинальных изменений потребуется увеличение финансирования здравоохранения минимально в 2 раза. И, тем не менее, наилучшим выходом из нынешнего положения является переход на более экономную и более рациональную государственно-бюджетную модель, отличную от существовавшей ранее советской модели и имеющей сходство с моделью Великобритании и Испании. Сделать это не сложно, гораздо сложнее было перейти на систему ОМС в 1990-ые годы.

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член бюро Исполкома Пироговского движения врачей.

источник :  viperson.ru

вернуться в раздел новостей