Новости

Профессор Павел Воробьев о 20 шагах к реальной, а не утопической медицине

Возможно ли реанимировать то, что досталось нам в наследство от СССР и есть ли будущее у российской системы здравоохранения.

 

По всей стране то тут, то там вспыхивают так называемые «итальянские» забастовки медиков. То есть врачи продолжают исполнять обязанности, предписанные им уставом. Ни больше, ни меньше - никаких дополнительных приемов, двойных, то и тройных неоплачиваемых ставок и так далее. Ижевск, Вологда, Архангельск, Чебоксары - список городов ширится. Негласно и гласно врачи вступают в ряды «итальянских забастовщиков». Требования просты - достойная оплата.

Именно зарплата и стала последней каплей в терпении медиков - с начала года многие врачи стали получать значительно меньше (есть много квитков в открытом доступе в различных соцсетях). Минздрав обещает разобраться, а медики пока бастуют.

Опять же по официальным отчетам, с обеспечением высокотехнологичным оборудованием в наших больницах все отлично - томографы, маммографы и прочие полезные аппараты поставляются в областные центры в рамках многолетней программы модернизации здравоохранения. Но почему-то мало кто признается: большинство этого оборудования простаивает, даже не распаковываясь. Причина - нехватка специально обученных людей. Или того банальней - в старых зданиях такое сложное оборудование попросту не выдержит проводка. На это грустно сетуют в кулуарах главврачи, на диктофон бодро отчитываясь о количестве новейших аппаратов, которые им доставлены.

А между тем, пациенты по разным опросам, не особо доверяют нашим врачам, называя среди причин некомпетентность, отсутствие образования, взяточничество...

Что происходит с нашим здравоохранением? Почему все усилия, направленные на улучшения, в итоге приводят к ухудшению? Возможно ли реанимировать то, что досталось нам в наследство от СССР и есть ли будущее у российской системы здравоохранения?

Об этом в день медика, который с помпой отмечался по всей стране, грустно размышлял профессор, замруководителя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. С его согласия публикуем это «Письмо в никуда».

«Сегодня профессиональный праздник у тех, кто посвятил себя высочайшему призванию - оказывать помощь страждущим. Всегда относясь к подобным праздникам с некоторым скепсисом, к концу дня решился на публичное лирическое выступление.

Система здравоохранения в стране рушится. Это очевидно всем. Конечно, кое-где еще что-то работает, но движения вперед нет уже много лет. Медициной недовольны все - и отдельные граждане, и население в целом, и те, кто оказывает медицинскую помощь, и те, кто организует и управляет процессами. Проблем так много, что начни их описывать - утонешь.

Последний год принес множество концептуальных предложений. Теперь это модно, так как можно ничего не делать, а лишь мечтать. Мечт много не бывает. Пишут все, кому не лень. Пишет Минздрав, пишут команды экспертов, пишут отдельные товарищи. Кто пишет про необходимость глобального поворота к старому, кто развивает теорию «малых дел», кто требует денег, уповая, что будут деньги - все решиться само-собой, кто - переписывает чужие мысли, не очень вдаваясь в их суть и создает велосипед с пятью колесами, каждое из которых квадратное и крутиться в свою сторону.

Пользуясь «служебным положением», имея ввиду разработанные и реализованные за последние 22 года масштабные проекты в системе (стандартизация, лицензирование, клинико-экономический анализ, оценку медицинских технологий, формулярную систему), учитывая, что диалога нет и похоже - не будет, посмею внести свою лепту в этот процесс. Ни с кем не споря.

1. Реформа системы здравоохранения должна быть радикальной. Всякое косметическое улучшение лишь продлевает ее агонию.

2. Если радикальной реформы не будет, система здравоохранения выстроится сама в стохастическом (то есть случайном, непредсказуемом - прим. Ред.) режиме (что мы и наблюдаем). И этого монстра придется рано или поздно изменять, но сделать это будет несоизмеримо сложнее.

3. В основе всех преобразований должны лежать потребности человека - во первых больного, и только во вторых – здорового.

4. Все решения должны быть системными: надо разрабатывать и экономику, и логистику, и структурно-функциональные механизмы, и технологию, и вопросы кадрового обеспечения для каждого предлагаемого решения.

5. Надо прекратить фетишизировать профилактику.

Она может занять подобающее ей место, но в большей степени не собственно в медицине, а в питании, борьбе с курением, пьянством, наркоманией, травматизмом на дорогах - вот основные причины нездоровья населения, а в некоторых группах (например, молодых, и основные, тщательно замалчиваемые причины смерти). Немедленно закрыть все кабинеты здоровья, прекратить диспансеризацию и т.д.

Понимаю, какой шквал поднимаю, все кричат с трибун, что именно диспансеризация спасет нацию, но все знают, что это не так. Давайте с холодной головой решим: какие болезни с помощью диспансеризации мы хотим выявить, и что мы потом с этими выявленными будем делать. Если рано выявлять рак, а потом его не лечить, не давать денег на лекарства - то зачем его выявлять? Если гипертоник, не знающий про свою гипертонию, не сможет бесплатно получать лечение, то за «свои кровные» он лечиться не станет. Проверено, доказано в благополучных странах. Диспансеризация доказано неэффективна!

6. Финансирование здравоохранения - крайне важный, возможно - определяющий момент реформирования.

Экономика во главе угла была, есть и будет. Экономика – это научное предсказание будущего. Одноканального финансирования не будет никогда: вместе с государственным сохраниться финансирование из кармана (не важно своего-ли или работодателя) и за счет средств благотворителей.

Но сложившуюся систему «страхования» надо изничтожить: «страховые» компании показали собственный паразитизм, не дав ничего медицине, отбирают от нее огромные – миллиардные - суммы «на ведение дел». Ни одного проекта по изменению системы за это время страховые компании не провели, более того, что могли - торпедировали. Может быть кто-то расскажет, как они за качество боролись или защищали права пациентов? Штрафы - да, проверки врачебного почерка - да, а по сути - кровососы на теле медиков. Фонды медицинского страхования, сбор 5,5% налога с дохода (а не с заработной платы, как сейчас) нужно оставить, придав им статус плательщика, бухгалтерии. Кстати, только изменение статуса налога с «начисления на зарплату» на «подоходный» увеличит приток средств в систему многократно: 80% получаемых нашими гражданами средств не являются заработной платой.

7. Финансирование медицины первого контакта должно носить совершенно иной, чем сейчас характер.

Ее надо СОДЕРЖАТЬ. Должен быть обеспечен выбор СОДЕРЖАНОК - не только врач, не только фельдшер, не только медсестра, но и парамедик. В принципе уже так и есть: в отдаленных территориях функции парамедиков успешно выполняют разного рода бабки, «шаманы», иногда местные администраторы и прочие «не замечаемые» системой люди. Да и в городах многие пользуются услугами отнюдь не официальной медицины.

Так вот, муниципалитет, кондоминиум должен нанимать себе человека, оказывающего его жителям медицинскую помощь. Законом необходимо установить, что в каждом поселке, даже если там живет 2-3 человека, кто-то должен оказывать помощь, хотя бы - приезжать в случае необходимости в течение короткого времени в любое время года и при любом состоянии транспортных систем (тема логистики). Оплата - из общественных фондов, куда попадают деньги налога и средства государства. Содержание должно быть достойным, определяться потребностями оказывающего помощь. В случае, если имеется физическая возможность выбора врача (например в поликлинике) необходимо предусмотреть возможность дополнительной оплаты за каждого больного (пришедшего на прием, закрепленного у семейного врача и т.д.).

8. Каждый парамедик, фельдшер или медицинская сестра первичного звена имеет дистанционную постоянную связь с врачом-координатором, оказывающим консультативные услуги.

Для этого используются средства мобильной связи, интернет, передача изображений и информации со специализированных девайсов для мобильных средств связи (измерители АД, уровня сахара, диагностические тест-полоски, ЭКГ и др.).

9. «Скорая помощь» объединяет в себе мотоциклы, автомобили, вертолеты, суда на воздушной подушке.

Работают там исключительно парамедики, их функция: оказать экстренную помощь и доставить больного в госпиталь. Все вызовы заканчиваются доставкой в госпиталь, ложные или необоснованные вызовы оплачиваются вызвавшим из собственного кармана. Одновременно работает система консультаций по телефону: пока бригада выдвигается диспетчер дает рекомендации по исправлению ситуации. Возможно, эта служба должна отойти в систему МЧС.

10. Врач, фельдшер, медицинская сестра, парамедик - основные звенья системы здравоохранения, вокруг которых строится система.

Система обеспечивает им достойное содержание и условия для выполнения профессиональных обязанностей. Между врачом и пациентом нет никакой администрации - врач конечное звено в принятии решений, с учетом протоколов или рекомендаций, которые он согласовывает только с обратившимся к нему больным человеком.

11. Лекарственное обеспечение - наиважнейшая составляющая современной медицины.

Основные лекарства - а их не более 500 наименований (не торговых) - должны быть доступны всем за счет средств консолидированного бюджета. Плательщик не закупает лекарства (это очень важно), а компенсирует продавцу затраты, после того, как пациент получил лекарство. В этом случае аптекарь и дистрибутор заинтересованы, чтобы лекарство нашло пациента. Врач только назначает лекарство строго по стандарту, не думая о его стоимости или наличии его в аптеке.

Как сделать систему возмещения затрат понятно, здесь появляется новелла оценки медицинских технологий с использованием системы доказательств и экономических обоснований для включения в список основных, доступных лекарств, тема ценообразования, разделения риска, сооплаты (например - за каждый рецепт больной платит 50 рублей, не зависимо от стоимости препарата) и т.д. Для отдаленных поселков, да и не только некоторые лекарства могут быть доступны через аптечные автоматы - они есть во всем мире. Могут быть автоматы с безрецептурными лекарствами: пришел, заплатил, получил, а могут быть - для рецептурных основных средств, где выдача осуществляется либо по рецепту, либо в прямом контакте с назначившим лекарство врачом по видеосвязи.

12. Финансирование стационаров должно вестись по законченному случаю.

Пролечил, выписал - получи. Объем помощи определяется стандартами и протоколами ведения больных, врач вправе отступать от стандарта имея на то основания. Обязательно индикация качества - количественные показатели успешности лечения как отдельного больного, так и пациентов в целом.

Достижение установленных показателей качества должны вознаграждаться и поощряться нематериальными мотиваторами. В стационарах, как и амбулаторно, должна быть «армия» парамедиков, выполняющих отдельные функции, которые сегодня выполняет у нас врач: заполнение истории болезни, начиная с приемного отделения и кончая ежедневными записями мониторинга состояния, выполнение большого числа процедур (совсем не обязательно все должна делать медицинская сестра), кормление, уход, тренинги, работа с родственниками, ведение всей документации - все это вполне доступно и без высшего/среднего медицинского образования.

На 1 врача в стационаре должно работать не менее 4 медицинских сестер и 5-8 парамедиков. Тогда врач будет лечить, а не писать бумажки. Тогда нагрузка в стационаре составит около 100 человек на врача, а не 25-30 как сейчас.

13. Профессиональные службы и отдельные программы специализированной помощи.

Консолидация бюджета здравоохранения позволяет проводить оплату вне зависимости от места оказания медицинской помощи. В обыденной жизни это не так важно. Но есть ряд болезней - в первую очередь - редко встречающихся, которые требуют совершенно иной организации помощи.

С такими больными должны работать только специалисты, а их может быть всего несколько человек в стране, им необходимы процедуры, которые могут выполняться в 1-2 клиниках страны, им нужны лекарства - обычно дорогостоящие - которые не нужны больше никому. Таким больным могут понадобиться и иные услуги, связанные с образованием, и иные условия по признанию их инвалидами, и переезд на постоянное жительство к месту оказания помощи с трудоустройством родителей. Похожая ситуация у больных, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию органа. Часто необходимы совместные усилия разнопрофильных специалистов.

Для решения таких задач должны создаваться профессиональные службы, включающие как ведущую в данной проблеме организацию и специалистов, так и взаимодействующую с врачами (а при необходимости - и с парамедиками, социальными работниками, педагогами) на местах. Профессиональная служба реализует государственную программу помощи и имеет обособленное финансирование, обеспечивающее оплату работ и услуг и получение больными лекарств (что особенно важно для многих редких наследственных заболеваний или опухолей). В профессиональной службе на учете каждый специалист службы (даже если он сотрудничает со службой) и каждый пациент. Служба формирует свои стандарты, механизмы отчета и индикации качества деятельности. Технологии, используемые профессиональной службой, проходят обязательную оценку, прежде чем принимается решение об их финансировании. Отдельно финансируется в программе научная составляющая, так как профессиональная служба всегда нацелена на развитие системы.

14. Профессиональные сообщества предлагают проекты государственных программ и создания профессиональных служб.

Если в результате оценки технологии признается экономическая и социальная целесообразность решения задачи помощи определенной группе пациентов с помощью создания и развития профессиональной службы, то проводятся работы по ее формированию. Среди потенциальных служб, кроме Профессиональной Службы по редким заболеваниям, очевидна необходимость службы по сахарному диабету, артериальной гипертонии, онкогематологии, артропатиям, раку молочной железы.

15. Профессиональные организации признают компетенцию врача или медицинской сестры на выполнение того или иного уровня медицинской помощи.

Такое признание должно быть ежегодным, обеспечивая непрерывность медицинского образования. Здесь работают кредиты, дневники, отражающие объем работы и т.д. Процедуры такого профессионального признания должны быть формализованы, автоматизированы, прозрачны, в значительной части случаев - заочны, но базироваться на объективных критериях соответствия.

16. В амбулаторных условиях не должно быть никаких узких специалистов - только универсальные врачи общей практики.

Все специалисты работают в стационарах, оказание амбулаторной помощи для них дополнительная работа. Амбулаторный прием врача-специалиста - решение вопроса о госпитализации "к себе", либо консультирование врача общей практики относительно тактики ведения сложного случая. Конечно, это не абсолют, но - тенденция. Врач-специалист может вести частный прием, но не по направлению врача общей практики и не за счет финансирования государством.

17. Квоты, как постыдное явление, должны быть ликвидированы.

Вместо них появляются прозрачные очереди. В очереди все равны: она регулируется медицинскими аспектами, а не социальными и, тем более - финансами. Есть деньги - тебя ждут в Германии, Швейцарии или Израиле. Но там граждане стран имеют равные права на доступ к медицине - обеспечивается справедливость, а иностранцы служат источником дополнительного дохода. Выполнил «заказ» государственный - зарабатывай. Но очереднику отказать не вправе.

Мне могут возразить - это на поверхности: при многих болезнях счет идет на дни, какая очередь? Если такие случаи действительно существуют, значит а) плохо работает система, допускающая выявление заболеваний в терминальной стадии и она требует преобразования, б) помочь таким больных, как правило, нельзя (только не надо про случаи чудесного исцеления), в) таких случаев, где помощь нужна немедленная и выявить болезнь на ранней стадии нельзя - пересчитать по пальцам одной руки - острые лейкозы и лимфосаркомы, опухоли мозга да и все, пожалуй. Вся остальная экстренная медицина прекрасно сегодня обеспечивается (ну, более-менее), так что мешает продумать логистику и финансирование и для этих ситуаций?

18. Необходимо отказаться от диспансеров, специализированных поликлиник, в том числе – педиатрических, женских консультаций, отдельно стоящих роддомов и т.д.

Амбулаторная помощь вся ложится на плечи врача общей практики и его помощников-парамедков с участием консультантов-специалистов и службы «Скорой помощи», а стационарная помощь оказывается преимущественно в крупных полипрофильных (по возможности имеющих все специальности) клиниках. Здесь вместе лечатся и больные с туберкулезом, и ВИЧ-инфекцией и опухолью, травмой и кардиохирургическими проблемами. Районные маломощные больницы, а тем более, так называемые «стационарзамещающие технологии» должны постепенно исчезнуть (последние – немедленно, волевым решением – это имитация медицинской деятельности в виде курса «капельниц с витаминами» ничего кроме вреда и разграбления бюджета за собою не несет). При необходимости могут появиться межрайонные крупные больницы.

То, что сегодня 1 хирург на район, терапевт, он же педиатр, нет рентгенологов и лаборантов, часто – акушер-гинеколога, как правило - анестезиолога и стоматолога не позволяет говорить о каком-либо подобии современной медицины. А суррогатная медицина больным людям не нужна.

19. Отдельная тема по стандартам, Протоколам ведения больных, клиническими рекомендациям.

Рекомендации профессиональных сообществ устремлены в светлое будущее. Это ориентиры, не более того. Протоколы ведения больных – это документы, в которых находят отражение результаты оценки медицинских технологий: насколько доказана ее эффективность, насколько она затратно/эффективна. Наконец стандарты – управленческие документы, позволяющие планировать затраты на медицинскую помощь. Протоколы, созданные по специальной методологии с участием профессионалов, должны быть в каждом регионе и в каждой больнице подвергнуты «привязке к местности»: кто, где, когда и как будет выполнять требования протокола. Как будут реализовываться требования протокола, если технологии в больнице нет, как будет обеспечиваться движение пациента или доставка услуги к нему (последнее часто проще и дешевле, например выездные бригады на селе с плановой диагностической и стоматологической помощью).

20. Санитарная авиация, малые вертолеты нужны как воздух.

Это – для регионов и отдаленных регионов. Там же могут использоваться для экстренной эвакуации суда на воздушной подушке. А для городов – санитарные мотоциклы для оказания помощи в случае, когда эвакуация в стационар не требуется.

Как-то так. Понимаю всю утопичность нарисованной картинки, но решать по частям – лучше не надо. Будет только хуже. Праздник наш профессиональный прошел с кошками, скребущим на душе».

 

---

 

источник :  www.kp.ru

вернуться в раздел новостей