В конце мая представители паллиативной медицины распространили в средствах массовой информации и социальных сетях открытое письмо в поддержку Алевтины Хориняк — красноярского терапевта с 50-летним стажем, осужденной за нарушение нормативных требований при выписке обезболивающих препаратов тяжелобольному онкологическому пациенту. Авторы петиции настаивают на том, что врач действовала в соответствии с клятвой Гиппократа, а вынесенный приговор — абсурд и яркая демонстрация несовершенства отечественной системы паллиативной помощи.

Боль по закону

Преамбула истории такова. Красноярский пациент Виктор Сечин, страдавший от нестерпимых болей в результате онкологического заболевания, согласно рекомендациям лечащего врача, получал в качестве обезболивания трамадол в сочетании с пластырями «Дюрогезик». В конце марта 2009 года в связи с нарастанием болевого синдрома лечащий врач (участковый терапевт) увеличила дозу пластыря «Дюрогезик» с 75 мкг/час

до 100 мкг/час, однако препарата в дозировке 100 мкг/час в аптеке не было, в связи с чем больной продолжал получать «Дюрогезик» в дозе, недостаточной для купирования боли, в сочетании с трамадолом в таблетках. 18 апреля 2009 года в аптеке, к которой был прикреплен больной Виктор Сечин, закончился трамадол по федеральной льготе. Лечащий врач пациента отказалась выписать рецепт на трамадол, который был в наличии в другой аптеке за плату, аргументируя это тем, что больной получал лекарства бесплатно в виде государственной социальной помощи. Не получив препаратов, родственники пациента обратились к терапевту поликлиники № 4 Алевтине Хориняк, являющейся давней знакомой их семьи, которая 27 апреля 2009 года выписала для Виктора Сечина два рецепта на трамадол, несмотря на то, что пациент не проживал на территории обслуживания поликлиники № 4. В 2011 году Госнаркоконтроль обнаружил рецепты в аптеке, передал дело в прокуратуру, а затем в суд. Врачу Алевтине Хориняк и другой знакомой семьи Лидии Табаринцевой, которая приобрела лекарство в аптеке и передала больному, инкриминировались две статьи Уголовного кодекса РФ: «Незаконный оборот сильнодействующих веществ в крупном размере по предварительному сговору с целью сбыта, совершенное организованной группой» и «Подделка документа с целью облегчить совершение другого преступления». В конце мая судья Нонна Маркова признала врача-терапевта Алевтину Хориняк виновной по обеим статьям и приговорила ее к штрафу в размере 15 тыс. рублей.

— В России около 2,5 млн человек имеют онкологические заболевания и более двух третей из них рано или поздно будут нуждаться в различных формах хосписной и паллиативной помощи, включающей в себя лечение боли. И абсолютное большинство из них, к нашему стыду, ее не получит из-за того, что российские законы, регламентирующие выписку наркотических обезболивающих средств, не соответствуют международным рекомендациям, установленным ВОЗ, — отмечает хирург-онколог, директор Евразийской федерации онкологии Сомасундарам Субраманиан. — Являясь бесчеловечными по своей сути, они вынуждают врачей искать обходные пути для облегчения мук пациентов. Вторым, не менее важным моментом в этой истории я считаю отсутствие бесплатного лекарства в аптеке и отсутствие расследования причин этого. Таким образом, по сути, декларируется полная безнаказанность за просчеты в организации доставки лекарств, в то время как врач, всего лишь нашедший способ облегчить ужасную боль умирающему пациенту, должен платить абсурдные штрафы.

Расследовать причины отсутствия лекарств в аптеках в качестве первого шага к недопущению подобных ситуаций в дальнейшем призывает чиновников врач-консультант по паллиативной помощи Марфо-Мариинского медицинского центра «Милосердие» Анна Сонькина:

— Эта чудовищная ситуация — ярчайший пример недостатков отечественной системы лекарственного обеспечения. При этом на все наши жалобы в Минздрав, что обеспечение пациентов обезболивающими препаратами налажено плохо, нам отвечают, что механизм отработан, а подобные случаи исключение. Однако на примере рассматриваемого случая мы видим, что это далеко не так. К сожалению, у нас слабо развиты профессиональные сообщества, которые за счет своего авторитета могут что-то изменить.

Жить в гуманном обществе

В ходе работы над материалом нам удалось связаться с представителями ведущих международных организаций, курирующих вопросы оказания паллиативной помощи на международном уровне. Доктор Вильям Шолтен, длительное время возглавлявший отдел контроля наркотических анальгетиков ВОЗ, призвал российские власти к либерализации законодательства в части контроля использования наркотических препаратов для снятия хронического болевого синдрома. В поддержку красноярского терапевта выступила группа по изучению законодательств проекта «Доступность к опиоидным препаратам в Европе» (ATOME), президент Европейской ассоциации паллиативной помощи профессор Шейла Пейн, бывший глава Центра ВОЗ по паллиативной помощи, почетный клинический лектор по вопросам паллиативной медицины Оксфордского университета профессор Роберт Твайкросс. Все как один заявили, что с точки зрения врачебной этики и международных рекомендаций по лечению боли Алевтина Хориняк действовала в высшей степени профессионально.

«Я пишу в качестве члена международной группы медицинских специалистов, которые периодически встречались под эгидой ВОЗ в 1980-х и 1990-х годах для написания руководства для врачей по паллиативной помощи в целом и для облегчения боли при злокачественных новообразованиях в частности. Я глубоко обеспокоен уголовным преследованием доктора Алевтины Хориняк, выписавшей трамадол неизлечимо больному пациенту, страдающему от невыносимой боли. Даже если с юридической точки зрения были незначительные нарушения правил назначения, тем не менее совершенно неприемлемо в гуманном обществе осудить врача, действующего в соответствии с медицинской этикой во имя облегчения страданий больного, — пишет профессор Твайкросс. — На мой взгляд, доктор Хориняк не сделала ничего такого, что было бы предательством по отношению к этике медицинской профессии, более того, ее обвинение еще больше запугает других врачей, которые будут неохотно назначать адекватные дозы обезболивающих неизлечимо больным пациентам даже при сильных болях. Таким образом, через 30 лет после первого издания Руководящих принципов ВОЗ для облегчения боли при злокачественных новообразованиях и более чем через 25 лет с момента публикации второго издания Руководства по лечению боли при раке на русском языке, ситуация в России в этом отношении остается ужасно отсталой. Тысячи граждан продолжают умирать ужасной смертью, испытывая страдания, которые можно было предотвратить. Это самое настоящее преступление против человечности!

Паллиативная помощь в целом и облегчение боли в частности развиваются в ряде стран в течение последних 30 лет. И существуют многочисленные примеры того, какой должна быть эта помощь. «Нет страданиям, как у Виктора Сечина!» — должно стать лозунгом для всех россиян, которые стремятся облегчить состояние тех, кто в настоящее время страдает от узаконенного отсутствия медицинской помощи».

На катастрофическую ситуацию с обеспечением пациентов опиоидными анальгетиками в России обращает внимание и член правления Целевой группы по развитию паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы Ольга Усенко:

— Процесс над красноярским врачом Алевтиной Хориняк указывает на несостоятельность нормативно-правовых документов, регламентирующих выписку и отпуск контролируемых препаратов, и полное непонимание сотрудниками правоохранительных и судебных органов важности использования опиоидов с медицинской целью. Анализ доступности опиодных анальгетиков для лечения умеренной и сильной боли в России говорит о том, что препараты, рекомендованные ВОЗ и относящиеся к Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, недоступны подавляющему большинству нуждающихся в них. Необходимо исследование всех причин сложившейся неблагоприятной ситуации и принятие неотложных мер по ее исправлению. Минздрав РФ ­ должен наконец признать наличие серьезной проблемы, оказывающей влияние на здоровье тысяч больных в Российской Федерации, и принять меры к ее устранению.

На необходимость большей степени информированности врачей в вопросах назначения обезболивающих препаратов и правильности оформления соответствующей документации указывает эксперт «МВ», попросивший не называть его имя.

— Даже на первый взгляд на основе тех материалов, которые были представлены в СМИ, в данной истории очень много неувязок, — отмечает он. — Но если отбросить эмоции, то вина врача, выписавшего рецепты не в соответствии с порядком, который она не могла не знать, неоспорима. Решение же было достаточно простым: родственники пациента в случае отказа лечащего врача в выписке рецепта на препараты, должны были идти к главному врачу учреждения, настаивать на замене трамадола на другой, аналогичный препарат. В случае отсутствия конкретных наименований в аптеке главный врач обязан созвать комиссию и обсудить замену. Почему этого не было сделано, непонятно. Есть десятки других препаратов, гораздо более эффективных в терапии боли, чем трамадол. Но родственники пациента предпочли не обращаться к руководству медучреждения, а пошли более простым путем — за рецептом к другому врачу, решив, что так проще, и в итоге подставили и ее, и себя.

Как сообщил нам адвокат Алевтины Хориняк Вячеслав Богданов, в настоящее время его подзащитная ожидает разбирательства в суде апелляционной инстанции. В том случае, если он не вынесет оправдательный вердикт, приговор вступит в законную силу, но будет обжалован в вышестоящих инстанциях.

Российские и международные эксперты давно говорят, что подзаконные акты по легальному обороту наркотиков трудно применять в каждодневной медицинской практике, однако пока все попытки по либерализации законодательства или хотя бы признанию факта существования такой проблемы на официальном уровне наталкиваются на каменную стену. Обращает на себя внимание в этой ситуации и то, что в процессе слушания был полностью проигнорирован факт неоказания медицинской помощи пациенту лечащим врачом, а также отсутствие каких-либо телодвижений со стороны надзорных органов в отношении местных органов управления здравоохранением, допустивших отсутствие препарата в аптеках. В итоге крайним оказался врач, нарушивший регламент, но сдержавший клятву Гиппократа.

В России около 2,5 млн человек имеют онкологические заболевания и более двух третей из них рано или поздно будут нуждаться в различных формах хосписной и паллиативной помощи, включающей в себя лечение боли. И абсолютное большинство из них, к нашему стыду, ее не получит.  Сомасундарам Субраманиан

Процесс над красноярским врачом Алевтиной Хориняк указывает на несостоятельность нормативно-правовых документов, регламентирующих выписку и отпуск контролируемых препаратов, и полное непонимание сотрудниками правоохранительных и судебных органов важности использования опиоидов с медицинской целью. Ольга Усенко

Эта чудовищная ситуация — ярчайший пример недостатков отечественной системы лекарственного обеспечения. Анна Сонькина

Даже если с юридической точки зрения были незначительные нарушения правил назначения, тем не менее совершенно неприемлемо в гуманном обществе осудить врача, действующего в соответствии с медицинской этикой во имя облегчения страданий больного. Роберт Твайкросс

МНЕНИЕ

Гузель АБУЗАРОВА,

руководитель Центра паллиативной помощи  онкологическим больным при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, доцент кафедры онкологии и радиотерапии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук

— Доктор Хориняк, как многие наши врачи, хотела как лучше, но получилось как всегда. Она подвела сама себя, поскольку не оформила рецепт, как положено, своей рукой. Это единственный ее проступок. Это не должностное преступление. Это неправильно оформленная документация. Она выписывала не наркотики, а только трамадол — препарат предметно-количественного учета. По сути, это влечет выговор, ну максимум штраф — то есть административные меры. Она впервые допустила неверное оформление рецепта. Делала это не из злого умысла, а пытаясь исправить преступную врачебную халатность и бездушие своей коллеги.

Внимательно ознакомившись с материалами дела, хочу отметить в нем три основных момента, которые хотелось бы прокомментировать. Гидрохлорид трамадола — это не наркотик. Трамадол не учитывается в специальных списках МККН, хотя туда внесены альпразолам, фенобарбитал (тот самый, который в составе валокордина) и диазепам (реланиум, седуксен) и др. Тем не менее в РФ он является препаратом предметно-количественного учета (что совершенно обоснованно), выписывается на рецептах 148 формы с номером, копия вклеивается в карту больного. При знакомстве с материалами дела становится очевидным, что врач онкологического больного недостаточно квалифицированно подошла к терапии хронической боли. ТТС фентанила «Дюрогезик» (ТТС — это трансдермальная терапевтическая система, в данном случае она содержит фентанил — сильный наркотик) в дозе 100 мкг/час выделяет достаточно большое количество препарата за сутки — 100 мкг х 24 часа = 2400 мкг в сут, или 2,4 мг, а это 12 ампул фентанила для наркоза, чего хватит на 2 небольшие операции. Но больному этого хватало только-только, и доза была большая, но не предельная. Если не было в аптеке пластыря 100 мкг/час, надо было дать 2 пластыря по 50 мкг/ч, или 75 мкг/ч — 1 пластырь и 25 мкг/ч — 1 пластырь или заменить его на таблетки морфина пролонгированного действия, можно было потенцировать действие ТТС 75 мкг/ч антиконвульсантами (финлепсин или прегабалин) или антидепрессантами (например, аминтриптилин), можно было дать дополнительно инъекции другого наркотика (промедол, омнопон, морфин) 1—2 в сут на время 10—14 дней, пока появится ТТС в нужной дозе. Наше законодательство не запрещает дополнительно назначать два наркотика одному больному. Один основной и другой, как препарат сопровождения, для терапии «прорывов» боли. Это сложно, но при достаточных обоснованиях добиться доступа к необходимым препаратам возможность есть. В этом случае при ТТС фентанила 75 мкг/ч был назначен трамадол в таблетках по 200 мг — 2 раза в сут. Не лучший выбор. Трамадол имеет очень слабое действие, для таких больных он недостаточен. Его анальгетический эффект составляет только 0,1—0,2 от эталонной единицы 1,0 морфина — 10 мг в/м (которая принята во всем мире за стандартный эквивалент). В сравнении с морфином фентанил в 100 раз более сильный препарат, но применяется соответственно в меньших дозах. Заменять нехватающие 25 мкг/ч фентанила следовало бы инъекциями промедола подкожно (4—5 дней, но не более из-за нейротоксичности метаболитов промедола) или омнопоном или морфином подкожно в мелких дозах по 5—10 мг.

Можно было дать МСТ 30 мг — 1 таблетка 2 раза. Вариантов много. Трамадол — худший вариант. Заведомо недостаточный. Но врач выбрала самый простой для себя — не назначить вообще ничего, поскольку нет препаратов по льготе. Уже за это можно трактовать действия, как преступную халатность, если бы больной покончил с собой. А так это просто неоказание помощи больному. Хотя в развитых странах это приравнивается к пыткам.

Такое ощущение, что представителям следственного комитета, которые возобновили закрытое уже дело, совсем нечем заняться. Видно всех воров и наркоманов переловили, наркопритоны закрыли. Стало скучно — и нашли, чем себя занять. Ведь что устроили. Посмешище на весь мир. Из Америки, из Европы коллеги пишут об этом — врачи не верят. Говорят, это паранойя. Этого не может быть! Неужели нет более важных дел? Может, стоит посмотреть, сколько больных умирают в этом регионе от рака, и скольким дают обезболивающие? А сколько умирает в муках и не получает ничего? А почему в этом регионе нет хосписа или отделения паллиативной помощи? Почему этот социальный больной лежал все время дома? Сколько денег выделяется на обезболивание? Сколько было заявлено закупить препаратов для обезболивания и сколько реально закупили за 2012 год? Денег нет? А на подобные процессы времени и денег хватает.

ПОДРОБНОСТИ

В 2011 г. от злокачественных новообразований в Красноярском крае умерли 6228 человек (по данным, приведенным в сборнике «Злокачественные новообразования в России в 2011 году, заболеваемость и смертность» под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой,  Москва, 2012). Из них 4982 больных, или 80% от числа умерших от злокачественных новообразований, нуждались в обезболивании  наркотическими анальгетиками в неинвазивных (неинъекционных) формах. В 2012 году органами управления здравоохранением края была направлена заявка о закупке у производителя — Московского эндокринного завода  5080 упаковок ТТС фентанила в различных дозировках. Из них было выкуплено со склада только 30% от заявленного. По таблеткам МСТ (морфин пролонгированного действия) заявленная квота составила 40 упаковок в  разных дозах. Ни одной упаковки так и не было закуплено. Таким образом, приобретенного регионом в 2012 году количества обезболивающих препаратов хватило бы только для 617 больных при назначении им ТТС фентанила в течение только 1 месяца, что составляет 10% от всех пациентов, умерших от злокачественных новообразований за указанный период времени в регионе.

О чем говорят пациенты

Бороться с перебоями в поставках, прописав в российском законодательстве внесудебный порядок компенсации пациентам расходов на приобретение препаратов, отсутствующих по федеральной льготе, предлагает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.

По его словам, это способствовало бы развитию ситуации одновременно сразу в двух направлениях: государственные структуры будут заинтересованы обеспечивать наличие препаратов в аптеках, а возможность без проволочек приобретать необходимые лекарственные средства предотвратит конфликты, подобные случившемуся в Красноярске.

— Странно, что прокуратура, занимаясь обвинением врача в неправомерной выписке препарата, не пожелала разобраться в том, что послужило ее причиной. Я не могу, не видя материалов дела, комментировать, насколько правомерным был отказ лечащего врача в выписке рецепта, но считаю, что лишать тяжелобольного пациента обезболивающих препаратов недопустимо ни при каких обстоятельствах, — отмечает Юрий Жулев. — В качестве общественной организации по защите прав пациентов мы весьма часто сталкиваемся с ситуациями, когда в одном районе необходимые препараты закончились, тогда как в другом его запасы даже избыточны, однако когда встает вопрос об их перераспределении даже внутри одного региона, весьма часто мы слышим аргументы, что «так делать не положено» и «везти препараты некому». Это доказывает, что зачастую причина перебоев заключается не столько в недостатке финансирования, сколько в слабом взаимодействии основных звеньев действующей системы.

источник :  medvestnik.ru

вернуться в раздел новостей